有創(chuàng)呼吸支持科內(nèi)

關(guān)于有創(chuàng)呼吸支持科內(nèi)機(jī)械通氣——ICU重要的生命支持手段第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天呼吸生理基本概念第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天呼吸生理基本概念

動力學(xué)角度

被動系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道主動系統(tǒng)（泵）---呼吸肌主動系統(tǒng)克服被動系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1.呼吸機(jī)正規(guī)名稱是通氣機(jī)2.呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)（主動系統(tǒng)）3.通過活瓣系統(tǒng)建立一個大氣-—肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣.

什么是呼吸機(jī)?注意一個概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”

第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天什么是機(jī)械通氣?利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動作幫助人吸氣和呼氣不能替代肺呼吸的生理作用:

a.通氣作用--氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此)

b.換氣作用--吸收O2和排出CO2呼吸機(jī)通過對氣流的控制實現(xiàn)通氣目標(biāo)第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機(jī)械通氣(Invasive-Ventilation):是指經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

a.呼吸支持:肺部本身無任何疾病，使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣，不增加原有疾病的治疔難度，一般使用VCV(定容型通氣)為主.

b.呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等，呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常，一般使用PCV(定壓型通氣)為主.呼吸機(jī)治療目的第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負(fù)荷臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性呼吸機(jī)治療目的第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)應(yīng)用指征適應(yīng)癥1、呼吸衰竭

中樞性神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)肺肺血管性胸腔、胸廓2、心功能不全禁忌癥（相對）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血4、低血容量性休克未擴(kuò)容者——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥！第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天什么是通氣模式指呼吸機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運行參數(shù)的變化具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機(jī)制、通氣機(jī)的控制機(jī)制、病人完成做功的情況等通過物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動力學(xué)變化第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天什么是通氣模式

三要素：觸發(fā)、控制形式（壓力/容量）、切換（吸—呼氣）控制輔助支持自主呼吸何時送氣如何送氣何時停止力的分配力的控制第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天模式的基本要素1、吸氣相開始（觸發(fā)，triggervariables）2、吸氣相限制（limitvariables）3、吸氣相結(jié)束（cyclevariable）4、呼氣相（baselinevariable）第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天吸氣相開始

觸發(fā)：是指吸氣期開始的時間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實際上就是一個門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天觸發(fā)觸發(fā)類型時間流速壓力觸發(fā)者

患者呼吸機(jī)操作者壓力觸發(fā)(pressuretrigger)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)(flowtrigger)-1to-3lpm第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天觸發(fā)設(shè)定原則1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP

autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷，致觸發(fā)復(fù)雜化，干擾吸氣觸發(fā)

患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生足夠的力來克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天吸氣相限制

（limited、controlled、targeted、presetorcycled）常用容量控制和壓力控制無論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對恒定1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語2.針對肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天容控壓控比較容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）潮氣量保證可變（通氣不足）人機(jī)同步性差（設(shè)定流速）好（自主流速）氣壓傷風(fēng)險存在（氣道壓可變）避免（控制氣道壓）V/Q比值欠佳（氣體分布不平衡）良好（氣體分布平衡）第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天吸氣相結(jié)束

1.壓力切換（壓力控制）

2.時間切換（壓力控制）

3.容量切換（容量控制）

4.流量切換（壓力支持）第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天呼氣相即基線（baseline）在呼氣相，被控制的參數(shù)稱為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力，基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天吸氣相開始ABCDTPcmH2OsecA觸發(fā)時間、壓力、流量B限制壓力、容量C切換壓力、容量、流量、時間D基線壓力壓力-時間曲線第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的模式100%0%指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用通氣模式1、輔助-控制通氣(A/C)

--容積控制通氣（VCV）--壓力控制通氣（PCV）2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV)第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輔助/控制通氣—A/C由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的，也稱IPPV；將上述二者的優(yōu)勢結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一，上機(jī)時的首選通氣模式；分為定容型IPPV及定壓型IPPV；第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天A/C優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給，迅速改善通氣不足；有利于呼吸肌休息不足：易造成通氣過度；

不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高易發(fā)生人機(jī)對抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者對心肺功能貯備較差者第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輔助/控制通氣—A/CA/Cvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（同步）間歇指令通氣—（S）IMV為一種混合通氣模式，可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用允許指令呼吸和自主呼吸同時存在，觸發(fā)時間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮；對心血管系統(tǒng)影響較小，適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣，也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與減少人機(jī)對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用不足：自主呼吸時不提供通氣輔助

應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力向撤機(jī)過渡第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（S）IMVspontaneousbreathSIMVvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天是對自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式；在臨床上，作為一種通氣模式單獨在臨床上應(yīng)用較少見，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，增加PSV應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨應(yīng)用的不足；幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量；呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。壓力支持通氣PSV第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢：自主呼吸模式：患者觸發(fā)人機(jī)協(xié)調(diào)性好不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主動呼吸才能啟動潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率PSV的優(yōu)勢與不足第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)

PSVtriggerPSV第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SIMVwithPSVpressuresupportbreathvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)SIMV+PSV第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)性支持通氣ASV工作原理：根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再通過P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。參數(shù)設(shè)置：(1)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；(2)氣道壓報警上限；(3)體重(kg)。

第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ASV優(yōu)點適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試；避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于盡早撤機(jī)。ASV可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣應(yīng)用時機(jī)把握第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)有創(chuàng)轉(zhuǎn)換2009年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天需行有創(chuàng)通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天通氣的基本原則兩個目標(biāo)

1、適當(dāng)?shù)难鹾?/p>

2、適當(dāng)?shù)耐?/p>

措施如下

1、改善氧合：AltertheFiO2(turntheknob!)

PaO2

Alterthemeanairwaypressure

2、改善通氣：Changethetidalvolume

PaCO2

Changethefrequencyofbreaths減少和防止肺損傷：使氣道壓最低通氣目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：體征、各項監(jiān)測、血氣是考核標(biāo)準(zhǔn)第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常見病種行機(jī)械通氣參考ARDS:1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。Asthma：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：1)以前曾氣管插管者；2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。COPD：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：增加吸氣時間和PEEP第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定parametersetting參數(shù)的組成參數(shù)的設(shè)定參數(shù)的報警第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)的組成參數(shù)設(shè)定監(jiān)測報警容量潮氣量、嘆息呼氣潮氣量壓力氣道壓力、呼氣末正壓氣道峰壓高、低氣道壓力流速吸氣流速、分鐘通氣量流速波形高、低分鐘通氣量時間呼吸頻率、吸氣時間、屏氣時間呼吸頻率呼吸頻率其它吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：潮氣量1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg

理想體重：kg=（身高cm-70）×0.6

理想范圍：+10％或-10％；

3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～6ml/kg

第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率1、決定呼吸周期，

Ttot=60/實際呼吸頻率

Ttot=Ti+Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱3、類型：指令、輔助、支持、自主第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：吸氣時間、屏氣時間、吸呼比1、Ti是氣體分布的時間，一般是0.67～1.00S２、屏氣時間（pause）或平臺時間，無流速相送氣時間=吸氣時間+屏氣時間

=Ti+Tpa3、吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1、是容量在時間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：40～100L/min參數(shù)設(shè)定：流速第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：峰壓PIP1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：呼氣末正壓PEEP1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過高可造成肺泡外