損傷的關鏡診治

關于損傷的關鏡診治CompanyLogo膝關節(jié)是全身最復雜的關節(jié)，膝關節(jié)疾患是最常見的骨科門診就診原因。以前，膝關節(jié)疾病的診斷主要靠病史和癥狀，診斷和治療困難。自從有了磁共振和關節(jié)鏡，這一狀況大為改善，使以前困擾多年的膝關節(jié)疾患得到確診和很好的治療。前言第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天半月板損傷

第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板解剖第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo大體標本（外側半月板及前交叉韌帶）第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo大體標本（內側半月板及后交叉韌帶）第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo發(fā)病情況半月板損傷多見于青年，男性多于女性。國外報道5：1國內報道相反1：2.5第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo損傷機制

最常見損傷姿勢：膝關節(jié)由屈曲位向伸直位運動，同時伴有旋轉。最常見于足球、籃球運動員及礦工第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板損傷分類第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo臨床表現（體征）浮髕試驗陽性：關節(jié)積液或出血。股四頭肌萎縮：疼痛限制膝部活動，股內側肌最明顯。第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo臨床表現（體征）被動過伸過屈痛麥氏試驗研磨試驗側方擠壓試驗第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo診斷——影像學檢查（MRI）MRI由于無創(chuàng)，診斷率高，現已被廣泛接受。MRI成像基礎:半月板變性和撕裂使纖維軟骨內的游離氫質子增加以及關節(jié)液滲入，在MRI上表現為半月板內出現高信號。第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現半月板損傷的MRI分級和形態(tài)學特征：0級：正常半月板，表現為均勻低信號且形態(tài)正常第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現Ⅰ級：不與半月板關節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏或出現少細胞區(qū)第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現Ⅱ級：表現為水平的、線形的半月板內高信號，可延伸至半月板的關節(jié)囊緣，但未達到半月板的關節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較Ⅰ級大，顯微鏡下軟骨基質的的多細胞區(qū)內可見裂隙和膠原碎片第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現Ⅲ級：半月板內高信號達一個或兩個關節(jié)面。分為A,B兩型A型是指高信號未及關節(jié)面及關節(jié)囊第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現B型是指高信號達關節(jié)面及關節(jié)囊第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoMRI示Ⅰ級信號半月板患者無需手術治療;Ⅱ級信號半月板若有臨床癥狀可首先給予對癥處理,若癥狀不緩解可以考慮關節(jié)鏡探查術Ⅲ級信號半月板只要有臨床癥狀多提示半月板已經破裂,自行愈合的機會很小,有手術探查的指征Ⅰ級信號在組織學上是半月板內黏液樣變Ⅱ級信號被認為是Ⅰ級信號的演變,提示半月板粘液樣變性的范圍進一步擴大Ⅲ級信號提示半月板撕裂。第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6種征象:①雙前(后)交叉韌帶征;②半月板碎塊內移征;③半月板翻轉征;④雙半月板前角征;⑤領結缺如征;⑥外周殘半月板征。半月板桶柄狀撕裂第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo盤狀半月板的MRI表現為:(1)矢狀面上以5mm層厚掃描,有3層或3層以上顯示半月板的前后角相連呈蝴蝶結樣改變;(2)矢狀面上半月板的后角明顯增厚,呈尖端向前的楔形;3)盤狀半月板外側緣的高度高于對側>2mm;(4)冠狀面上半月板的中間層面即半月板體部最窄處的寬度>15mm,或者超過脛骨內(外)側平臺關節(jié)面的一半以上;(5)冠狀面上半月板最小橫徑與脛骨平臺最大橫徑的比值>20%,對盤狀半月板的診斷具有特征性。盤狀半月板第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoHall根據膝關節(jié)造影,將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔形、不對稱前后角型等Watanabe分型：完全型，不完全型，wrisberg韌帶型第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo傳統(tǒng)的治療方法半月板切除半月板部分切除。半月板切除后期會繼發(fā)關節(jié)不穩(wěn)，骨性關節(jié)炎等。

第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關節(jié)鏡下縫合方法，T-Fix、半月板箭、等可吸收內固定物等。半月板縫合方法有由內向外術，由外向內，全-內技術。但這些修復技術主要是在半月板有血運區(qū)的外側。第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

半月板損傷的治療中應盡量保留和修復半月板的觀點已成為共識*。然而，并非所有損傷的半月板均可得到修復.*AlfordWColeBJ.TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant.，OrthoPClinNAm，2005，36:469一484第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo異體移植（同種、異種）合成材料及組織工程（聚四氟乙烯樹脂、碳纖維、硅橡膠、聚酯纖及半月板支架等）自體組織移植（脂肪墊、軟骨膜組織、跟腱、股四頭肌腱及髕韌帶等）。

第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.)半月板無血運區(qū)沒有血供2.)軟骨細胞本身的惰性以及軟骨細胞數量較少3.）滑膜中的滑膜細胞增生中不能形成纖維支架，易被關節(jié)液沖洗掉。第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo細胞移植合成代謝因子細胞通道其他方法等第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關節(jié)軟骨的診治第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨分層淺深淺表層移行層深層鈣化軟骨層第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨作用1減輕關節(jié)面的摩擦

2可吸收震蕩

3傳導負荷第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關節(jié)軟骨退行性變損害MRI的Recht分級：1級：正常關節(jié)軟骨。2級：軟骨分層結構消失，軟骨內出現局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑。3級：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%4級：軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度深達全層厚度的50%以上，但未見完全脫落。5級：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露伴或不伴軟骨下骨質信號改變。關節(jié)軟骨退變第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關節(jié)軟骨退行性變損害的關節(jié)鏡分級采用Outerbridge標準：1級：正常關節(jié)軟骨2級：軟骨軟化水腫或出現表面泡狀結構。3級：軟骨變薄出現輕中度纖維化。4級：軟骨重度纖維化，呈現蟹肉樣改變。5級：軟骨退行性變深達骨皮質，全層軟骨缺損、軟骨下骨質裸露。第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo剝脫性骨軟骨炎(osteochondritisdissecansOCD)

關節(jié)軟骨及軟骨下骨的無菌壞死現象,而并非為炎癥第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoOCD病變的MRI分型:Ⅰ型:軟骨下病變呈豆狀或橫卵圓形信號減低區(qū),關節(jié)軟骨完整。Ⅱ型:軟骨下病變周圍出現低信號線影,關節(jié)軟骨不光滑,出現粗糙、變薄。第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅢ型:病變骨組織及表面軟骨與宿骨分離Ⅳ型:壞死骨、軟骨碎片完全與宿主骨分離第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅤ型:壞死骨及軟骨碎片與宿主骨脫落形成第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關節(jié)鏡下軟骨損傷分級第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

1743年Hunter

提出關節(jié)軟骨一旦缺損，不能自行修復關節(jié)軟骨組織沒有血管、淋巴管及神經組織，軟骨細胞自我增殖能力差

第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo部分厚度缺損很難自然修復軟骨缺損全層缺損纖維軟骨

第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨缺損軟骨下骨囊性變骨關節(jié)炎第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨中軟骨細胞密度小軟骨中骨細胞活性差軟骨細胞被限制在軟骨陷窩內關節(jié)軟骨難修復第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨下骨鉆孔技術

骺板同種異體移植

自體紅骨髓移植

骨軟骨或軟骨移植

軟骨細胞移植

骨膜移植

手術治療第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo鏡下清理術（最常用）清理軟骨碎屑沖洗出各種致炎因子修整殘余軟骨對癥處理不能恢復缺損軟骨優(yōu)點缺點第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨下骨鉆孔技術（微骨折技術）對軟骨缺損區(qū)進行鉆孔，致使缺損區(qū)血腫形成肉芽組織，再化生為纖維軟骨，分化為不完善的透明軟骨缺點：老年人修復能力差，效果不理想第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨軟骨移植1995年Outerbridge等開始應用自體骨軟骨移植.優(yōu)點1.骨質融合2.關節(jié)鏡下完成，創(chuàng)傷小3.無免疫反應，無疾病傳播缺點①供區(qū)的有限性，②供受區(qū)的軟骨厚度不易匹配；③骨軟骨柱之間有間隙④二次創(chuàng)傷取骨；⑤供區(qū)病損導致遠期骨關節(jié)炎的可能；⑥手術難度大第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨軟骨移植最常用的技術：馬賽克技術第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨膜移植骨膜起源于中胚層組織，關節(jié)腔內血管缺乏，血液供應量較少，滑液的氧分壓較低，這種特殊的條件有利于骨膜分化為關節(jié)軟骨。關節(jié)腔低氧分壓和一定的壓應力等環(huán)境下移植骨膜的未分化間充質細胞不會形成骨組織而是形成透明軟骨組織第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨膜移植優(yōu)點取材方便自體骨膜移植1.早期退變2.再生軟骨易鈣化，3.遠期效果不穩(wěn)定第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo同種異體骨軟骨移植

優(yōu)點：關節(jié)軟骨本身無血管、神經及淋巴供應表現為低免疫性根據損傷的情況任意設計移植物的大小及形狀，不受缺損面積大小及損傷部位的限制，避免了供區(qū)繼發(fā)損傷缺點：供體受限第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo組織工程骨軟骨的構建種子支架材料兩者結合大都在體外實驗，動物體內實驗的報道很少，第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo種子獲得種子自體軟骨細胞異體軟骨細胞優(yōu)點：無免疫性缺點：軟骨細胞在體外傳代至5～6代發(fā)生去分化，組織有限來源廣泛弱抗原第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo支架支架人工化學合成天然材料優(yōu)點：可調節(jié)降解速度,且沒有免疫反應,缺點：細胞毒性、炎性反應、材料的疏水性優(yōu)點：較好的組織相容性和降解性缺點：凝膠化過程的可控性和機械強度相對較差第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo兩者結合移植到軟骨缺損區(qū)細胞粉碎細胞外基質三維定向支架骨髓細胞骨髓干細胞PCR郭全義.同種異體關節(jié)軟骨基質構建的組織工程軟骨的初步臨床應用.解放軍總醫(yī)院骨科研究所.第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo脫鈣皮皮質骨為支架修復軟骨缺損區(qū)熒光免疫共聚焦技術和流式細胞儀檢測轉染情況轉染BMP4基因兔骨髓來源間充質干細胞張辛.BMP-4修飾自身骨髓來源間充質干細胞以脫鈣皮皮質骨為支架修復大面積關節(jié)骨軟骨缺損的研究.北京大學第三醫(yī)院第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo修復兔膝關節(jié)軟骨缺損1234接種在PLLGA支架行微骨折技術原代骨髓干細胞，體外培養(yǎng)第三代注：PLLGA是一種有前景的可吸收軟骨支架石俊俊。

PLLGA支架聯合微骨折技術修復兔膝關節(jié)軟骨缺損。北京大學第三醫(yī)院第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo交叉韌帶損傷的診治第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷在臨床上較為常見，多見于非接觸性減速運動、跳躍或剪切動作。

第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

ACL損傷將嚴重影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性且加速膝關節(jié)退變的發(fā)生,如骨性關節(jié)炎，半月板損害等。

第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

目前認為關節(jié)鏡下重建是治療ACL斷裂的標準手術方法,被廣泛應用。第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo交叉韌帶重建移植物的選擇：

異體肌腱人工肌腱自體肌腱第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體肌腱骨-髕腱-骨半腱肌肌腱及股薄肌肌腱闊筋膜及髂脛束腓骨長肌肌腱最常用第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo缺點:手術時間長，供區(qū)損傷，膝前疼痛，伸膝無力，膝關節(jié)不穩(wěn)

優(yōu)點:骨-骨愈合速度快，抗拉強度高，無排斥反應骨－髕腱－骨第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo缺點:腱-骨愈合速度慢優(yōu)點:供區(qū)損傷較小，4股強度高于髕韌帶半腱肌腱及股薄肌腱已成臨床醫(yī)生首選移植物第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

ACL韌帶損傷的MRI直接征象在矢狀面和冠狀面上看不到正常的ACL;(2)韌帶中斷、不連續(xù);(3)韌帶增粗呈腫塊狀,邊緣不規(guī)則或呈波浪狀;(4)韌帶內出現局限性或彌漫性的高信號;(5)韌帶與脛骨平臺成角〈45°。前交叉韌帶損傷第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoACL韌帶損傷的MRI間接征象后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的夾角。當小于105°時,提示ACL撕裂。Blumensaat角：平行于股骨髁間溝頂的線與ACL遠段部分延長線所形成的角。正常為負值,其頂點位于后上方。若為正值,頂點位于前下方,則考慮ACL撕裂。第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo后交叉韌帶指數：矢狀位上,后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點間的垂直距離(X)的比例。

〉0.39提示ACL撕裂。脛骨前移：外側股骨髁中部矢狀位上,股骨外側髁皮質后緣的切線與經過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離。

〉7mm提示ACL撕裂。第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板后移征：矢狀位上,外側半月板