糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則

關(guān)于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》生理劑量糖皮質(zhì)激素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控，調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝藥理劑量糖皮質(zhì)激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；品種及給藥方案選用是否正確、合理。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較類別藥物對水鈉的影響（比值）對糖代謝的影響（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）半衰期（分）短效氫化可的松1.01.01.02090可的松0.50.50.52590中效強(qiáng)的松0.53.53.5-4.05＞200強(qiáng)的松龍0.54.04.05＞200甲基強(qiáng)的松龍0.55.05.04＞200曲安西龍（去炎松）05.05.04＞200長效地塞米松05026-300.75＞200倍他米松033-3525-350.60＞200第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天給藥劑量長期服用維持劑量：2.5

15.0mg/d；小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；中等劑量：0.5

1.0mg·kg-1·d-1；大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5

30.0mg·kg-1·d-1。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天療程沖擊治療：療程多小于5天短程治療：療程小于1個(gè)月中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)長程治療：療程大于3個(gè)月終身替代治療第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑口服肌內(nèi)注射靜脈注射或靜脈滴注吸入局部注射點(diǎn)滴涂抹第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀┕琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎出血傾向第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩激素性青光眼、激素性白內(nèi)障第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育皮膚損害吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象

停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的抗炎作用降低毛細(xì)血管通透性降低中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位聚集抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞粘附分子表達(dá)第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的抗炎作用穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺降低組織中組織胺含量抑制新生血管形成第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用降低循環(huán)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能降低血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染）；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫欣綜合征動(dòng)脈粥樣硬化腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者近期手術(shù)后急性心力衰竭糖尿病第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況有精神病傾向青光眼高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用兒童也應(yīng)慎用。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天其他注意事項(xiàng)

低鈉高鉀高蛋白飲食補(bǔ)充鈣劑和維生素D加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天眼科疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用眼表急性炎癥：超急性（和亞急性）細(xì)菌性結(jié)膜炎病變未累及角膜，＜1周急性變應(yīng)性結(jié)膜炎干眼：中重度第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性角膜潰瘍：一般不用真菌性角膜潰瘍：禁用角膜病毒感染：有角膜潰瘍者禁用，角膜基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素棘阿米巴角膜炎：禁用蠶食性角膜潰瘍第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎淺層鞏膜炎鞏膜炎：輕者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，重癥病例全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，足夠劑量，病情控制后劑量遞減

第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜血管炎視神經(jīng)炎：視神經(jīng)乳頭炎、球后視神經(jīng)炎（8天內(nèi)，甲強(qiáng)1g/ｄ(或250mg/6ｈ×3d天，改潑尼松1mg?kg-1?d-1，11d；很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天外傷性視神經(jīng)病變于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時(shí)，以后5.4mg?kg-1?h-1，靜脈滴注，用藥至23小時(shí)；24～48小時(shí)內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。傷后3天以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d,逐漸減量至14天?？诜娔崴桑?mg?kg-1?d-1,分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天眼科手術(shù)后

不同的手術(shù)要求不同，但糖皮質(zhì)激素濃度及點(diǎn)藥次數(shù)逐漸遞減的原則不變。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量）給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量在單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時(shí)，若治療已經(jīng)超過2周，應(yīng)考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質(zhì)激素的用量。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素滴眼劑適用于前房有炎癥的葡萄膜炎應(yīng)用頻度應(yīng)根據(jù)炎癥程度而定急性嚴(yán)重炎癥q1h中度炎癥Tid～Qid輕度炎癥Qid～Bid與抗生素聯(lián)合多無必要第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天眼周注射的適應(yīng)癥途徑適應(yīng)癥結(jié)膜下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除虹膜后粘連眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*中間葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫球后注射后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎**示為相對適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)膜下注射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強(qiáng)力抗瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天前Tenon囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號(hào)針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢左右擺動(dòng)第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天球后注射窟窿部結(jié)膜進(jìn)針（長效制劑）眼瞼皮膚進(jìn)針22號(hào)針頭（3.81cm）注射劑量1ml第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間

疾病類型根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度患者的耐受性常用最初劑量：1-1.2mg/kg.d（楊培增）

1-2mg/kg.d（國外）維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦與口服效果相似第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病輕度的前葡萄膜炎第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應(yīng)用可短期應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用Fuchs綜合征必要時(shí)僅局部應(yīng)用第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期細(xì)胞：炎癥第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天房水細(xì)胞

（投照光源450-650光束短而寬）

0級：無細(xì)胞Ⅰ級：5-10個(gè)細(xì)胞/視野Ⅱ級：10-20個(gè)細(xì)胞/視野Ⅲ級：20-50個(gè)細(xì)胞/視野Ⅳ級：50個(gè)細(xì)胞以上/視野第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

A B

房水細(xì)胞++~++++

房水閃輝++~+++→A

房水細(xì)胞0~+

房水閃輝0~+→B

B C

A：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑

B：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑

C：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用一般選擇強(qiáng)的松口服適用于

中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎常用劑量：1～1.2mg/kg.d第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè) 嚴(yán)重的前葡萄膜炎第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天口服糖皮