主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房記錄之歐陽(yáng)音創(chuàng)編

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房記錄時(shí)間：2021.03.11創(chuàng)作：歐陽(yáng)音時(shí) 間 ： 2013-4-9主持人：xxx科室：心內(nèi)科二區(qū)主查人：xxx參加人員：高級(jí)職稱：5人中級(jí)職稱：3人初級(jí)職稱：13人進(jìn)修生;0人實(shí)習(xí)生;0人參加人員簽名：護(hù)理部成員：xxx xx相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)：xxxxxxxxx外科室護(hù)士：xxxxxxxxxx本科室成員：xxxxxxxxxxxx查房的主題：主動(dòng)脈夾層瘤病人護(hù)理查房的形式：教學(xué)查房查房的目標(biāo)：1、熟悉主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)2、掌握主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理3、理解主動(dòng)脈夾層治療新進(jìn)展一、主持人發(fā)言一一XXX護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：尊敬的護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、各位老師、各位同仁：下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時(shí)間來(lái)參加我科的護(hù)理查房及指導(dǎo)工作。今天的查房主題是：主動(dòng)脈夾層瘤病人護(hù)理。首先由請(qǐng)主管該病人的李梅護(hù)師報(bào)告病例。二、病情匯報(bào)——XX（護(hù)師）：患者男性57歲因突發(fā)胸背痛8小時(shí)入院。自訴于3年前開始出現(xiàn)頭昏癥狀，昏脹感明顯，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓160/90mmHg之前無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)夜尿，無(wú)浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心悸、氣促，無(wú)暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時(shí)表現(xiàn)頭昏明顯，為陣發(fā)性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過(guò)180/110mmHg，未予重視，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監(jiān)測(cè)血壓，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。8小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)胸背劇痛，持續(xù)壓榨感，逐漸加重。既往史：有“高血壓病”病史，未規(guī)律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術(shù)史。個(gè)人史、婚育史無(wú)特殊。輔助檢查：CTA示1.主動(dòng)脈夾層（Debakey3型）。病例報(bào)告完畢。三、護(hù)理體查——全體人員到病房，主查人xxx主管護(hù)師攜帶用物對(duì)患者進(jìn)行體查：1、測(cè)生命體征：T：36.4℃P：64次/分R：19次/分BP：123/70mmHg（左上肢）120/73mmHg（右上肢）2、全身評(píng)估體查：神清，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚完整。頸靜脈無(wú)充盈，雙上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)明顯差異，心臟各瓣膜區(qū)聽診無(wú)雜音。腹部無(wú)隆起，平軟、無(wú)明顯壓痛、反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。3、社會(huì)心理文化因素：病人本身對(duì)血壓控制、之后的手術(shù)效果及費(fèi)用比較擔(dān)心，。家人悉心照顧。四、討論：Xxx（主管護(hù)師）：病情已介紹完畢，體查評(píng)估也完成了，請(qǐng)大家積極發(fā)言，討論一下患者的情況，提供護(hù)理診斷（問(wèn)題）及護(hù)理措施。首先由請(qǐng)我們的新同事郭玉霞跟我們一起復(fù)習(xí)一下主動(dòng)脈夾層的定義。xxx（護(hù)士）：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。正常成人的主動(dòng)脈壁可耐受巨大的壓力，當(dāng)主動(dòng)脈壁有病變或缺陷時(shí)，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動(dòng)脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠(yuǎn)心端擴(kuò)展，引起主動(dòng)脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴(yán)重癥狀。xxx（主管護(hù)師）：定義陳述的很詳細(xì)。主動(dòng)脈夾層病因包括：1.高血壓我們今天討論的患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征3.動(dòng)脈粥樣硬化。了解了該病的定義及病因之后，我們今天還要一起學(xué)習(xí)一下主動(dòng)脈夾層患者有哪些癥狀？xx（護(hù)士）：多數(shù)患者表現(xiàn)為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。Xxx（主管護(hù)師）：心血管科的病人胸部疼痛的還有急性心梗的病人。一般來(lái)講心肌梗死的病人在心電圖和心肌酶學(xué)上會(huì)有很明顯的變化。但是夾層病人是沒(méi)有的。另外心梗的病人血壓多下降，但是夾層的病人血壓多升高。xxx護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：主動(dòng)脈階層分為川型，I型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或／和腹主動(dòng)脈。該患者是III型。Xxx（主管護(hù)師）：我們一起學(xué)習(xí)了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人的鑒別。下面我們針對(duì)這位病人提出會(huì)問(wèn)題。劉湘蓮（護(hù)師）：患者存在的護(hù)理問(wèn)題有：1.疼痛：與夾層形成導(dǎo)致主動(dòng)脈撕裂有關(guān)2。有血管破裂出血的危險(xiǎn):與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。3.焦慮、恐懼:與劇烈疼痛及無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。4.有便秘的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床休息有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。xxx（主管護(hù)師）：護(hù)理問(wèn)題提的比較全面。既然患者存在的這么多的護(hù)理問(wèn)題，我們就解決這些問(wèn)題，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。xxx（護(hù)士）：疼痛通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。當(dāng)疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層擴(kuò)張。xxx（主管護(hù)師）：患者疼痛發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。xxx（護(hù)師）：主動(dòng)脈夾層毀滅的并發(fā)癥莫過(guò)于瘤體進(jìn)一步撕裂導(dǎo)致破裂，所以這也是我們護(hù)理夾層病人的重中之重?？刂坪没颊叩难獕河绕渲匾?，遵醫(yī)囑給予降血壓藥物，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100?120mmHg,平均壓維持在60?75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。xxx（主管護(hù)師）：周紅華講的預(yù)防瘤體破裂控制血壓是一方面，控制患者心率也是一方面。故應(yīng)同時(shí)輔以B受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60?80次/min,遵醫(yī)囑給予美托洛爾口服劑。使用B受體阻滯劑的過(guò)程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生減量活著停藥。xx（護(hù)師）：提到使用硝普鈉控制血壓，我就來(lái)講講使用硝普鈉的注意事項(xiàng)，①硝普鈉應(yīng)當(dāng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過(guò)程中應(yīng)注意避光。②—8小時(shí)更換。③硝普鈉使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，做好知識(shí)宣教，囑患者不可自行調(diào)節(jié)藥物速度。④注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。如有無(wú)低血壓，氰化物中毒等現(xiàn)象。xxx（護(hù)師）：我想補(bǔ)充一點(diǎn)的就是使用硝普鈉的過(guò)程中減量的速度不宜太快，應(yīng)慢慢把泵速減下來(lái)，更換硝普鈉的時(shí)候不能中斷太久。換藥時(shí)切忌不可推注射器活塞，以免短時(shí)間是大量藥物進(jìn)入患者體內(nèi)。xxx護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：這一點(diǎn)補(bǔ)充的很好，這是工作中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，不單是硝普鈉，我們科室所有的血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點(diǎn)。xx（護(hù)士）：焦慮、恐懼我們會(huì)注意到患者總是會(huì)問(wèn)血壓控制怎么樣，手術(shù)效果怎么樣。因此在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護(hù)理對(duì)策。給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂(lè)觀期待，淡化患者對(duì)預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他獲得本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理，幫助他形成新的生活方式，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。xxx（主管護(hù)師）：的確患者保持良好的心態(tài)對(duì)我們的治療和護(hù)理都非常的重要。作為護(hù)理人員我們不但給患者疾病的治療，同時(shí)還要注意患者是個(gè)完整個(gè)體，應(yīng)給與情感的交流。xx（護(hù)士）：部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡?；颊哂捎卺t(yī)源性限制，生活形態(tài)改變，引起便秘，應(yīng)積極處理便秘。鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。XX（護(hù)師）：這里還需要注意的就是，夾層的病人便秘禁忌灌腸。XXX總護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：這就充分護(hù)理的共性和個(gè)性，不同的患者我們要有不一樣的處理方法。工作中不能照搬教科書。XX（護(hù)師）：知識(shí)缺乏患者來(lái)自農(nóng)村，發(fā)現(xiàn)高血壓后沒(méi)有規(guī)律服藥、沒(méi)有戒煙控制好血壓，從而導(dǎo)致發(fā)生主動(dòng)脈夾層。我們要用通俗易懂的語(yǔ)言，做好知識(shí)宣教，取得患者以及家屬的認(rèn)同，會(huì)為我們的治療護(hù)理帶來(lái)更好的效果。向病人及家屬宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識(shí)，讓病人了解原發(fā)性高血壓雖難以徹底治愈，但通過(guò)調(diào)整生活方式和服用降壓藥物，可將血壓控制在一個(gè)合適的水平，改善預(yù)后。xxx（主管護(hù)師）：由于病情需要，我們要求患者嚴(yán)格臥床。那么有誰(shuí)來(lái)講講我們要為患者提供哪些基礎(chǔ)護(hù)理XX（護(hù)士）：A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃~20℃,避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.囑咐患者戒煙C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。F.為患者做好生活護(hù)理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。xxx總護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：根據(jù)馬斯洛層次需要理論，吃穿是最基本需要，還請(qǐng)那位為我們講講患者飲食護(hù)理。xxx（主管護(hù)師）：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。xxx（主管護(hù)師）：主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在治療主要是血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療，即帶膜支架植入術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：1.導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受。2.避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥。xxx總護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：今天我們是在心內(nèi)科討論這種主動(dòng)脈夾層病人，是內(nèi)科的治療和護(hù)理，所有的一切的護(hù)理就是為了，以保證之后的手術(shù)。我今天還請(qǐng)來(lái)兩位外科的護(hù)士長(zhǎng)，我們也來(lái)聽聽他們有什么不一樣的見解。xxx護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：我覺(jué)得彭總有句話總結(jié)的特別到位，這種病人就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因?yàn)榱鲶w的破裂將直接導(dǎo)致患者的死亡，無(wú)法挽回。心內(nèi)科同事已經(jīng)講的非常的詳細(xì)，我們科室的話，這種病人會(huì)常規(guī)采取半臥位，這樣做的好處在于可以改善患者的呼吸，進(jìn)食的時(shí)候可以避免嗆咳，因?yàn)閱芸纫矔?huì)是負(fù)壓增加。XXX護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師）：護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理診斷都講的很詳細(xì)了。我仔細(xì)看了你們寫的護(hù)理文書。提出一點(diǎn)就是，寫到患者訴腹痛，沒(méi)有描述患者疼痛的性質(zhì)，部位?；颊咴V腹痛的時(shí)候我們應(yīng)該注意是否是患者夾層在想腹主動(dòng)脈延伸，應(yīng)特別注意腹部的體征，如有無(wú)膨隆、有無(wú)壓痛、反跳痛等。XXX（主管護(hù)師）：主動(dòng)脈夾層進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。我們護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施