傳染病防治：獲得性免疫缺陷綜合征

傳染病防治：獲得性免疫缺陷綜合征內(nèi)容提要獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS，簡(jiǎn)稱(chēng)為艾滋病），是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種以免疫功能缺陷為主要表現(xiàn)的傳染病。HIV特異性地侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，使CD4+T細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性減少，最終導(dǎo)致以細(xì)胞免疫功能缺陷為主要表現(xiàn)的免疫功能異常。艾滋病于1982年定名，1983年發(fā)現(xiàn)其病原體。機(jī)體感染HIV后經(jīng)過(guò)急性感染期、無(wú)癥狀期后，最后進(jìn)入艾滋病期，臨床上主要表現(xiàn)為機(jī)會(huì)感染和腫瘤。臨床上通過(guò)HIV抗體檢測(cè)和Westernblotting（蛋白質(zhì)印跡）技術(shù)來(lái)確診本病。本病主要通過(guò)血液、性以及母嬰三種途徑進(jìn)行傳播。自從1996年高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合治療（HAART）在臨床上的應(yīng)用，艾滋病患者的預(yù)后和生存質(zhì)量得到明顯改善，目前認(rèn)為艾滋病是一種可以治療但尚無(wú)法完全治愈的慢性疾病。治療艾滋病的關(guān)鍵措施就是HAART，即將不同作用機(jī)制的抗HIV藥物進(jìn)行組合使抗HIV療效最大化。盡管目前尚無(wú)有效疫苗來(lái)預(yù)防本病，但艾滋病是一種完全可以預(yù)防的疾病。隨著新型抗HIV藥物的不斷出現(xiàn)，艾滋病患者的預(yù)后將進(jìn)一步改善，接受抗病毒治療后免疫功能得到重建的艾滋病患者的病死率與普通疾病患者的病死率接近。一、病原學(xué)HIV是1983年由法國(guó)巴斯德研究所發(fā)現(xiàn)，1986年國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)統(tǒng)一命名HIV。HIV是單鏈RNA病毒，屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類(lèi)慢病毒組，為直徑約100~120nm球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必須的酶類(lèi)，含有反轉(zhuǎn)錄酶（RT,P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,P10）。核心外面為病毒衣殼蛋白（P24，P17）。病毒的最外層為包膜，其中嵌有g(shù)p120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白）兩種糖蛋白。gp120的下端與貫穿病毒包膜的跨膜蛋白gp41相連接，gp120在分子構(gòu)型上有一個(gè)小凹陷是與CD4分子結(jié)合的部位。gp41協(xié)助HIV進(jìn)入宿主細(xì)胞。HIV基因全長(zhǎng)約9.8kb，含有g(shù)ag、pol、env3個(gè)結(jié)構(gòu)基因、2個(gè)調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)子）和4個(gè)輔助基因（nef負(fù)調(diào)控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif毒粒感染性因子）。HIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校對(duì)功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異；宿主的免疫選擇壓力；不同病毒DNA之間、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥性的重要原因。根據(jù)HIV基因差異，分為HIV-1型和HIV-2型，兩型間氨基酸序列的同源性達(dá)40%-60%。目前全球流行的主要是HIV-1。HIV-1可進(jìn)一步分為不同的亞型，包括M亞型組（主要亞型組）、O亞型組和N亞型組，其中M組有A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H，I，J，K11個(gè)亞型。此外，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)多個(gè)流行重組型。HIV-2的生物學(xué)特性與HIV-1相似，但其傳染性較低，引起的艾滋病臨床進(jìn)展較慢，癥狀較輕。HIV-2型至少有A，B，C，D，E，F(xiàn)，G7個(gè)亞型。我國(guó)以HIV-1為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B（歐美B）、B’（泰國(guó)B）、C、D、E、F和G8個(gè)亞型,還有不同流行重組型。1999年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)并證實(shí)我國(guó)有少數(shù)HIV-2型感染者。HIV需借助于易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5和CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對(duì)輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時(shí)利用CXCR4、CCR5和CCR3受體，有時(shí)還利用CCR2b受體。HIV既有嗜淋巴細(xì)胞性又有嗜神經(jīng)性，主要感染CD4+T淋巴細(xì)胞，也能感染單核-巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。HIV侵入人體數(shù)周至6個(gè)月后產(chǎn)生抗HIV抗體，但此抗體不是中和抗體，表示已被HIV感染，因?yàn)檠逯型瑫r(shí)存在抗-HIV和病毒血清均有傳染性。HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。因此，對(duì)HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外，75%的酒精也可滅活HIV，但紫外線(xiàn)或γ射線(xiàn)不能滅活HIV。HIV對(duì)熱很敏感，對(duì)低溫耐受性強(qiáng)于高溫。56℃處理30分鐘可使HIV在體外對(duì)人的T淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100℃20分鐘可將HIV完全滅活。二、流行病學(xué)自1981年報(bào)告首例AIDS以來(lái)，目前已有180多個(gè)國(guó)家發(fā)生本病。根據(jù)WHO報(bào)告，到2008年底，全球現(xiàn)存艾滋病毒感染者人數(shù)大約為3340萬(wàn)。我國(guó)目前處于HIV感染增長(zhǎng)期，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，中國(guó)自1985年出現(xiàn)第一例艾滋病病人以來(lái)，截至2009年10月底，累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323例；報(bào)告死亡49845例。2009年，衛(wèi)生部與聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合對(duì)中國(guó)2009年艾滋病疫情進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，截至2009年底，估計(jì)中國(guó)目前存活艾滋病病毒感染者和病人（HIV/AIDS）約74萬(wàn)人，其中，艾滋病病人為10.5萬(wàn)人；估計(jì)2009年當(dāng)年新發(fā)艾滋病病毒感染者4.8萬(wàn)人。目前，我國(guó)艾滋病疫情呈現(xiàn)4個(gè)方面的特點(diǎn)：一是艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，艾滋病綜合防治效果開(kāi)始顯現(xiàn)；二是性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性間的傳播，上升速度明顯；三是全國(guó)艾滋病總體呈低流行態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重；四是全國(guó)艾滋病受影響人群增多，流行模式多樣化。我國(guó)艾滋病疫情還處于低流行態(tài)勢(shì)，但是中國(guó)地域廣闊、人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，特定人群和部分重點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)高流行態(tài)勢(shì)，艾滋病疫情正在從高危人群向一般人群擴(kuò)散，艾滋病流行的危險(xiǎn)因素廣泛存在，防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。HIV傳播需要接觸包含游離的病毒或者被感染細(xì)胞的體液，尤其是血液、精液、陰道分泌物、母乳、唾液或者傷口或皮膚和黏膜損傷的滲出物。病毒載量越高越容易造成傳播。日常生活和工作接觸包括握手、擁抱、共用辦公用具、共用馬桶圈、臥具、浴池等不會(huì)傳播AIDS。接吻、共同進(jìn)餐、咳嗽或打噴嚏等也不會(huì)傳播。蚊子不是HIV的適宜宿主，HIV在蚊中不繁殖，蚊蟲(chóng)叮咬不會(huì)傳播AIDS。HIV感染者和艾滋病患者是本病的唯一傳染源?；颊叩膫魅拘宰顝?qiáng)，無(wú)癥狀感染者在流行病學(xué)上意義更大。病毒主要存在于血液、精液、子宮和陰道分泌物中。乳汁、唾液、淚水等均能檢出病毒。世界公認(rèn)的艾滋病的傳播途徑有三種，即性傳播、血液傳播及母嬰傳播。人群對(duì)HIV普遍易感，各個(gè)年齡均可感染，但同性戀和性亂交者，靜脈毒癮者，血友病患者，接受可疑血、血制品或器官移植者，13歲以下兒童其雙親或雙親之一是HIV感染者，受感染的危險(xiǎn)比較大，屬高危人群，發(fā)病年齡主要為40歲以下的青壯年。三、發(fā)病機(jī)制和病理（一）發(fā)病機(jī)制HIV對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等）有特殊的親嗜性。根據(jù)HIV株對(duì)不同類(lèi)型細(xì)胞的親嗜性，可將之分為嗜T細(xì)胞毒株（X4型）、嗜巨噬細(xì)胞毒株（R5型）和雙嗜性毒株（X4R5型）。R5型病毒通常只利用CCR5受體,而X4型和X4R5型病毒常常同時(shí)利用CXCR4、CCR5和CCR3受體,有時(shí)還利用CCR2b受體作為輔助受體。1.HIV進(jìn)入細(xì)胞和復(fù)制的過(guò)程HIV需借助于易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包括第一受體（CD4）和第二受體。HIV-1的外膜糖蛋白gp120首先與第一受體結(jié)合，然后gp120再與第二受體結(jié)合，gp120構(gòu)象改變，與gp41分離，最終導(dǎo)致HIV與宿主細(xì)胞膜融合進(jìn)入細(xì)胞。HIV進(jìn)入人體后，在24~48小時(shí)內(nèi)到達(dá)局部淋巴結(jié)，約5天左右在外周血中可以檢測(cè)到病毒成份。繼而產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染。HIV-1感染人體后，選擇性的吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)胞。病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成雙股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共價(jià)結(jié)合的雙股DNA整合入宿主細(xì)胞染色體DNA中。這種整合的病毒雙股DNA即前病毒。前病毒被活化而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時(shí)，病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA，一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經(jīng)拼接成病毒mRNA，在細(xì)胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶類(lèi)。Gag蛋白與病毒RNA結(jié)合裝配成核殼體，通過(guò)芽生從胞漿膜釋放時(shí)獲得病毒體的包膜，形成成熟的病毒顆粒。由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和長(zhǎng)期不進(jìn)展者三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。2.CD4+T淋巴細(xì)胞受損傷的方式（1）直接損傷：HIV在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)胞溶解或破裂。（2）間接損傷：受感染的CD4+T淋巴細(xì)胞中的HIV-env基因編碼gp120和gp41，使受染的細(xì)胞表面有g(shù)p120表達(dá)，后者可與鄰近未受感染的CD4+T淋巴細(xì)胞結(jié)合，形成融合細(xì)胞使細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞發(fā)生溶解破壞。（3）骨髓干細(xì)胞受損：HIV可以感染破壞干細(xì)胞，使CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生減少。（4）免疫損傷：血液中游離的gp120可以與CD4+T淋巴細(xì)胞結(jié)合，使之成為靶細(xì)胞而被免疫細(xì)胞攻擊。3.HIV對(duì)單核-巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞的影響HIV可以感染并破壞單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞具有抗HIV感染所致的細(xì)胞病變作用，但隨著病毒不斷復(fù)制，巨噬細(xì)胞功能出現(xiàn)異常，處理抗原的能力減弱，使機(jī)體對(duì)抗HIV感染和其他病原體感染的能力降低。B淋巴細(xì)胞有低水平CD4分子的表達(dá)，但還不能確定是否有CCR5，CXCR4等輔助受體的存在，因此HIV是否能直接攻擊B細(xì)胞尚有爭(zhēng)論，但HIV感染者B細(xì)胞功能異常是肯定的。隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的功能異常，B細(xì)胞的數(shù)量及功能也發(fā)生改變。自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）具有免疫監(jiān)督功能、有抗感染和腫瘤的作用，HIV感染者和AIDS患者NK細(xì)胞計(jì)數(shù)雖然正常，但功能缺陷，失去監(jiān)視病原感染和細(xì)胞突變的功能。4.免疫病理（1）CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少HIV急性感染期以CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過(guò)性迅速減少為特點(diǎn),大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可自行恢復(fù)至正常水平或接近正常水平；無(wú)癥狀期以CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)緩慢減少為特點(diǎn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多在350～800/mm3之間，此期持續(xù)時(shí)間不等(數(shù)月至十?dāng)?shù)年不等)，平均約8年；進(jìn)入艾滋病期后CD4+T淋巴細(xì)胞再次較快速地減少,多數(shù)感染者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)在350/mm3以下，部分晚期患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可降至200/mm3以下。（2）CD4+T淋巴細(xì)胞功能障礙主要表現(xiàn)為T(mén)h1被Th2細(xì)胞代替、抗原遞呈細(xì)胞功能受損、白細(xì)胞介素-2產(chǎn)生減少和對(duì)抗原反應(yīng)活化能力喪失等，使HIV/AIDS患者易發(fā)生各種感染。（3）異常免疫激活主要表現(xiàn)為CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD69、CD38和HLA2DR等免疫激活標(biāo)志物水平異常升高,且與HIV血漿病毒載量有良好相關(guān)性,同時(shí)隨疾病進(jìn)展,細(xì)胞激活水平也不斷升高。因此，異常的免疫激活狀況不僅可以衡量血漿病毒載量的變化,還可以預(yù)測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞減少的速度。（4）免疫重建艾滋病患者經(jīng)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）后，HIV感染引起的免疫系統(tǒng)損傷能恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ?，即:減少的CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常；CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)對(duì)記憶抗原刺激的正常反應(yīng)能力；患者體內(nèi)異常的免疫激活恢復(fù)正常。此外，免疫重建還包括HAART治療以后，艾滋病相關(guān)的各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生率下降，病死率和合并癥發(fā)生率減少。（二）病理AIDS的病理變化呈多樣性，非特異性?？捎袡C(jī)會(huì)性感染引起的病變，淋巴結(jié)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和腫瘤性病變。由于存在嚴(yán)重免疫損傷，表現(xiàn)多種機(jī)會(huì)性病原體反復(fù)重疊感染，組織中病原體繁殖多，炎癥反應(yīng)少。機(jī)會(huì)感染是艾滋患者主要的死亡原因，機(jī)會(huì)感染發(fā)生的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重程度由CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和病原體的種類(lèi)所決定。淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官出現(xiàn)濾泡增殖，融合，淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞完全消失，胸腺可有萎縮，退行性或炎性病變。可有淋巴瘤，卡波西肉瘤(KS）和其他惡性腫瘤的發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變包括神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的灶性壞死，血管周?chē)仔越?rùn)和脫髓鞘改變等。四、臨床表現(xiàn)HIV-1侵入機(jī)體后經(jīng)2～10年左右的無(wú)癥狀期發(fā)展為AIDS，HIV-2所需的時(shí)間更長(zhǎng)。（一）艾滋病的分期我國(guó)將艾滋病分為三期，即急性感染期、無(wú)癥狀期與艾滋病期。WHO將成人和青少年HIV感染分為4期（表1）。1.急性感染期：感染HIV2~4周后，部分患者出現(xiàn)一過(guò)性類(lèi)似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、咽痛、頭痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉痛等癥狀，可有紅斑樣皮疹、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大、血小板減少、CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/CD8淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比例倒置。血液中HIVRNA及P24抗原陽(yáng)性。此期持續(xù)1～3周。HIV感染人體初期，血清中雖有病毒和P24抗原存在，但HIV抗體尚未產(chǎn)生，此時(shí)臨床檢測(cè)不出HIV抗體，稱(chēng)為窗口期。此期大多為數(shù)周，極少數(shù)可長(zhǎng)至6個(gè)月。2.無(wú)癥狀感染期：本期由急性感染癥狀消失后延伸而來(lái)，臨床上沒(méi)有任何癥狀，但體內(nèi)有病毒復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞逐漸下降。HIV抗體陽(yáng)性，具有傳染性。此期可持續(xù)2～10年或更長(zhǎng)。3.艾滋病期（AIDS）：本期為HIV感染的終末階段，主要表現(xiàn)為各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯降低甚至耗竭，常在200/mm3以下，HIVRNA水平明顯升高。HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)1個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕常超過(guò)10%。部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為：①除腹股溝以外有2個(gè)或2個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；②淋巴結(jié)直徑≥1cm,無(wú)壓痛,無(wú)粘連；③持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。（二）AIDS患者各系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)（1）呼吸系統(tǒng)：AIDS患者中，呼吸道的機(jī)會(huì)感染極為常見(jiàn)，其中以肺孢菌肺炎（PCP）、結(jié)核分枝桿菌感染、巨細(xì)胞病毒肺炎等為主。此外，單純皰疹病毒、軍團(tuán)菌、弓形體、隱球菌、鳥(niǎo)分枝桿菌、念珠菌等均可引起肺部感染。PCP是AIDS患者最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染疾病，也是AIDS患者主要死亡原因之一。PCP是由耶氏肺孢菌引起的呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病，間質(zhì)性肺炎是其病理和臨床特點(diǎn)。在使用HAART及對(duì)PCP進(jìn)行預(yù)防性用藥之前，PCP在艾滋病患者中的發(fā)生率為70％～80％，合并PCP的艾滋病患者的病死率為20％～40％。90％的PCP病例發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的艾滋病患者中。在使用HAART治療及對(duì)PCP預(yù)防性用藥后，PCP的發(fā)生率明顯下降，但PCP仍是我國(guó)艾滋病患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性真菌感染。PCP的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難及低氧血癥為主要特征，自覺(jué)癥狀較重而體征較少是本病的重要特征，也是臨床上發(fā)現(xiàn)本病的重要線(xiàn)索。在痰、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織中找到肺孢菌可確診本病。結(jié)核病是我國(guó)艾滋病患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。艾滋病合并結(jié)核患者的肺部表現(xiàn)與機(jī)體的免疫水平嚴(yán)重相關(guān)，當(dāng)CD4＋T淋巴細(xì)胞大于350/mm3時(shí)，臨床表現(xiàn)與HIV陰性者基本類(lèi)似：病灶比較局限，可有典型的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰血或咯血；胸痛，胸悶或呼吸困難；有盜汗、乏力、納差及消瘦等全身表現(xiàn)；病變多位于上肺，空洞多見(jiàn)，淋巴結(jié)病變少見(jiàn)，肺外病變發(fā)病率約10%～15%。隨著CD4+T淋巴細(xì)胞水平的逐漸下降，臨床表現(xiàn)開(kāi)始不典型：①發(fā)病急，癥狀重，病情進(jìn)展快。多持續(xù)高熱，明顯消瘦，乏力，納差明顯。②血行播散性肺結(jié)核發(fā)病率高，肺外結(jié)核多見(jiàn)，病變多在下肺和中肺，空洞少見(jiàn)，有報(bào)告血行播散性肺結(jié)核可高達(dá)87％～96％，常伴有肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。肺外結(jié)核中以淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)，還可并發(fā)胸膜炎、心包炎、腹膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等，分別呈現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀與特征。③PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率低，與細(xì)胞免疫功能相關(guān)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率越低。(2)消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)是艾滋病患者最常受到累及的系統(tǒng)之一，受累器官涉及到口腔、食道、胃腸道及至肛口周?chē)？谇蛔畛Ｒ?jiàn)的感染病原為白念珠菌，引起鵝口瘡，常提醒醫(yī)生考慮到AIDS的診斷，為艾滋病定義性疾病。單純皰疹病毒可以導(dǎo)致口腔黏膜或舌部潰瘍。EB病毒感染可導(dǎo)致黏膜毛狀白斑，該白斑是AIDS特有的表現(xiàn)。放線(xiàn)菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌、巨細(xì)胞病毒、人類(lèi)乳頭狀瘤病毒等也可引起口腔病變。食道最常見(jiàn)的是念珠菌感染，常來(lái)源于口腔，患者常主訴吞咽疼痛和困難，嚴(yán)重時(shí)吞咽水都會(huì)疼痛。巨細(xì)胞病毒感染，常感染內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞，并形成包涵體，多數(shù)病人在食道遠(yuǎn)端有多個(gè)直徑<1cm的淺表潰瘍。食道的巨細(xì)胞病毒感染遠(yuǎn)多于口腔。皰疹病毒食管炎表現(xiàn)為食管的水腫或囊泡，隨后形成潰瘍。小腸及結(jié)腸常見(jiàn)的感染為寄生蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、念珠菌。寄生蟲(chóng)最常見(jiàn)的是隱孢子蟲(chóng)、小孢子蟲(chóng)、貝氏等孢子蟲(chóng)、溶組織阿米馬、賈第鞭毛蟲(chóng)等等。隱孢子蟲(chóng)常引起頑固性腹瀉，每日可達(dá)數(shù)十次，水樣便。巨細(xì)胞病毒可累及整個(gè)腸道，結(jié)腸病變多見(jiàn)，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，個(gè)別可引起穿孔。單純皰疹病毒常發(fā)生在同性戀中，多引起肛周或直腸內(nèi)感染，有直腸炎者常有墜脹感及里急后重等。細(xì)菌感染常見(jiàn)菌有沙門(mén)菌、志賀菌、空腸彎曲菌等，與一般人的感染相近，但同性戀的AIDS患者發(fā)生率高，AIDS患者發(fā)生沙門(mén)菌的菌血癥比例也高。其他還有結(jié)核分枝桿菌和烏胞內(nèi)復(fù)合型分枝桿菌（MAC）的腸道感染。（3）神經(jīng)系統(tǒng)：HIV感染期間，神經(jīng)系統(tǒng)中的大腦、小腦、腦干、脊髓和周?chē)窠?jīng)均可發(fā)生機(jī)會(huì)感染，其中以隱球菌腦膜炎、弓形體腦炎、巨細(xì)胞病毒腦炎、脊髓炎最為多見(jiàn)。HIV可直接引起進(jìn)行性亞急性腦炎，HIV相關(guān)的癡呆綜合征等。機(jī)會(huì)性感染有隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、巨細(xì)胞病毒性腦炎、腦弓形體病、類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)性腦炎。診斷主要依靠腦脊液檢查，頭顱CT和MRI檢查。（4）泌尿系統(tǒng)：主要是腎損害，機(jī)會(huì)性感染是引起腎損害的主要原因之一，巨細(xì)胞病毒、EB病毒可引起免疫復(fù)合物腎炎、病理變化為局灶性或彌漫性系膜增殖性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、腎小管萎縮及局灶性間質(zhì)性腎炎等。HIV本身亦可引起腎損害，導(dǎo)致HIV相關(guān)性腎病。臨床上均可有蛋白尿、氮質(zhì)血癥、急性腎功能衰竭或尿毒癥等。海洛因相關(guān)腎病發(fā)展相對(duì)緩慢，在0.5～6年內(nèi)進(jìn)展到尿毒癥，而HIV相關(guān)性腎病可于2～4月內(nèi)迅速發(fā)展至尿毒癥。（5）血液系統(tǒng)：常表現(xiàn)粒細(xì)胞及血小板減少，貧血以及非霍奇金淋巴瘤等。（6）皮膚黏膜的臨床表現(xiàn)：口腔毛狀白斑（OHL），舌兩側(cè)緣有粗厚的白色突起，是EB病毒、乳頭瘤病毒等感染所致，抗真菌治療無(wú)效。有時(shí)舌腹面形成白色纖維狀毛苔，稱(chēng)為白毛舌。其他常見(jiàn)的有念珠菌等真菌感染，表現(xiàn)為局部黏膜潮紅，劇烈觸痛，舌苔白，可類(lèi)似白斑樣粗糙表現(xiàn)。用抗真菌藥治療可迅速好轉(zhuǎn)，但會(huì)反復(fù)發(fā)作。同性戀患者可發(fā)生肛周傳染性軟疣，肛周單純皰疹病毒感染和皰疹性直腸炎。脂溢性皮炎樣病變常發(fā)生在生殖器、頭皮、面、耳及胸等處，表現(xiàn)為紅斑樣、角化過(guò)度的鱗屑斑等。其他可見(jiàn)毛囊炎、膿皰瘡、淺部真菌感染、銀屑病、皮膚干燥病、黃甲等。（7）心血管系統(tǒng)：AIDS伴有各種各樣的心血管病變，以心肌炎最多見(jiàn)，由有病毒、原蟲(chóng)、細(xì)菌、真菌以及心肌的其它機(jī)會(huì)性病原體所致。病變一般均較輕，為非特異性炎癥浸潤(rùn)。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎與AIDS患者較長(zhǎng)時(shí)間惡性病變有關(guān)，而細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，可因栓塞驟然出現(xiàn)引起偏癱及失語(yǔ)作為首發(fā)癥狀，易被誤診。AIDS病人可有痛覺(jué)過(guò)敏性假性血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為突然起病，高熱，單側(cè)或雙下肢疼痛性腫脹，特別是小腿高度腫脹，刀割樣劇痛，觸痛明顯，局部皮膚淡紅色，皮溫升高，可觸及沿大隱靜脈走向排列的索狀物或硬結(jié)，但靜脈造影等無(wú)血栓栓塞，病程持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，服用抗炎藥僅能部分緩解。（8）卡波西肉瘤：卡波西肉瘤被認(rèn)為是AIDS的主要癥狀之一，卡波西肉瘤來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，因此可在各系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生?？úㄎ魅饬隹刹胺?、肝、腎、腸道及眼等器官。但多見(jiàn)于皮膚和面部，早期皮膚卡波西肉瘤通常是紅色或紫紅色斑疹，丘疹和結(jié)節(jié)，數(shù)量多，壓之不退色，腫瘤迅速擴(kuò)大，周?chē)０橛凶攸S色瘀斑斑，通常分散存在，但在疾病的進(jìn)展期常融合成斑塊，發(fā)生在大腿中部觸之有橡皮感，多呈圓形，發(fā)生在背部、頸部、領(lǐng)口周?chē)沙示€(xiàn)形，呈血管走向，面部卡波西肉瘤，由于淋巴回流受阻，可出現(xiàn)眶周水腫，卡波西肉瘤早期無(wú)疼痛，但在疾病進(jìn)展期可出現(xiàn)疼痛。我國(guó)漢族發(fā)生率較低，但新疆維吾爾及其他少數(shù)民族多見(jiàn)。（9）其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)：AIDS患者眼部受累較常見(jiàn)，但易被忽視，常見(jiàn)的有巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜剝脫等。AIDS性脊髓病，表現(xiàn)為進(jìn)行性痙攣性截癱，共濟(jì)失調(diào)及尿失禁等。AIDS相關(guān)肌病，一般起病緩慢，近端肌無(wú)力，肌酶異常，肌肉活檢血管周?chē)⒓∈せ蜷g質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。表1WHO對(duì)成人和青少年HIV感染的分期臨床分期表現(xiàn)臨床Ⅰ期無(wú)癥狀期全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)：無(wú)癥狀、活動(dòng)正常臨床Ⅱ期體重下降,<原來(lái)體重的10%輕度皮膚黏膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲真菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）在過(guò)去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎）生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)：有癥狀，活動(dòng)正常臨床Ⅲ期體重下降>原來(lái)體重的10%無(wú)原因的慢性腹瀉>1個(gè)月無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱(間斷或持續(xù))>1個(gè)月口腔念珠菌病(鵝口瘡)口腔毛狀黏膜白斑肺結(jié)核嚴(yán)重的細(xì)菌感染(如肺炎,膿毒性肌炎)生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)：有上述癥狀或/和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間<50%臨床Ⅳ期HIV消耗綜合征1卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎弓形體腦病隱孢子蟲(chóng)腹瀉>1個(gè)月肺外隱球菌病除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）單純皰疹病毒感染，皮膚黏膜感染>1個(gè)月,或內(nèi)臟感染進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病任何播散性流行性霉菌病食道、氣管、支氣管念珠菌病非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染非傷寒沙門(mén)菌敗血癥肺外結(jié)核淋巴瘤卡波西肉瘤HIV腦病2生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)：有上述癥狀和/或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間>50%生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)：有上述癥狀和/或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間>50%注釋:1.HIV消耗綜合征:體重下降>10%,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過(guò)1個(gè)月。2.HIV腦?。赫J(rèn)知障礙或/和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無(wú)法用其它疾病解釋上述情況。五、輔助檢查（一）血常規(guī)可有不同程度的貧血、白細(xì)胞減少。淋巴細(xì)胞明顯減少，有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和含空泡的單核細(xì)胞出現(xiàn)。（二）免疫學(xué)檢查1.抗-HIV抗體檢測(cè)：HIV抗體篩查檢測(cè)方法主要是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，隨著自愿咨詢(xún)檢測(cè)工作的開(kāi)展，也可采用快速檢測(cè)。HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)常用的方法是蛋白質(zhì)印跡技術(shù)(Westernblotting)。篩查試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)可出具HIV-1(或HIV-2)抗體陰性報(bào)告。一般經(jīng)兩次初篩均陽(yáng)性者，只可出具“HIV抗體待復(fù)查”報(bào)告。需再做確認(rèn)試驗(yàn)，若陽(yáng)性，方可出具HIV-1(或HIV-2)抗體陽(yáng)性確認(rèn)報(bào)告，并按規(guī)定做好咨詢(xún)、保密和報(bào)告工作。2.P24抗原檢測(cè)：有助于HIV感染的早期診斷和預(yù)后判斷。常用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)，若陽(yáng)性，可作為HIV感染的證據(jù)，特別在“窗口期”抗-HIV尚未出現(xiàn)時(shí)，更有意義。3.CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)：CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+比值倒置現(xiàn)象，細(xì)胞免疫功能受損。目前常用的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)，可以直接獲得CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值，若僅報(bào)告百分比，則可通過(guò)白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。如無(wú)條件用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+T淋巴細(xì)胞，可用淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)作為參考。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義是：了解機(jī)體的免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展，確定疾病分期和治療時(shí)機(jī)，判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發(fā)癥。（三）病毒載量檢測(cè)病毒載量一般用每毫升血漿中HIVRNA的拷貝數(shù)(拷貝/ml)來(lái)表示。病毒載量測(cè)定常用方法有反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)系統(tǒng)、核酸序列依賴(lài)性擴(kuò)增(NASBA)技術(shù)、分支DNA信號(hào)放大系統(tǒng)(bDNA)。病毒載量測(cè)定的臨床意義包括預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、提供開(kāi)始抗病毒治療依據(jù)、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)，也可作為HIV感染早期診斷的參考指標(biāo)。（四）影像學(xué)檢查本病極易并發(fā)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤，及時(shí)進(jìn)行胸部及胃腸道X線(xiàn)、B超檢查，必要時(shí)行CT、MRI檢查對(duì)于明確診斷極為必要。AIDS患者因肺部感染的病原菌不同，X線(xiàn)胸片變化較大，可有結(jié)核樣表現(xiàn)，肺膿腫樣表現(xiàn)、肺炎樣表現(xiàn)、間質(zhì)性肺炎樣表現(xiàn)等。病變可位于肺尖，一個(gè)肺葉，也可彌漫分布。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷凡高危人群存在下列情況兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，應(yīng)考慮HIV感染的可能。①3個(gè)月內(nèi)體重下降10％以上。②慢性咳嗽或腹瀉3個(gè)月以上。③間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上。④全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月以上。⑤反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性皰疹感染。⑥口咽念珠菌感染。診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史(包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者配偶及所生子女或有職業(yè)暴露史等)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析,慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽(yáng)性(經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)),而HIVRNA和P24抗原的檢測(cè)有助于HIV/AIDS的診斷,尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。1.急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。2.無(wú)癥狀期診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，臨床上無(wú)任何癥狀，但可有全身癥狀，HIV抗體陽(yáng)性；或僅HIV抗體陽(yáng)性。3.艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史,HIV抗體陽(yáng)性，加上下述17項(xiàng)中的任何一項(xiàng)；或HIV抗體陽(yáng)性,CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3：原因不明的38℃以上持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱,>1個(gè)月；慢性腹瀉次數(shù)多于3次/d，>1個(gè)月；6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上；反復(fù)發(fā)作的口腔念珠菌感染；反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；肺孢子菌肺炎；反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；(8)活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病；深部真菌感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；中青年人出現(xiàn)癡呆；活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；弓形體??；馬爾尼菲青霉菌感染；反復(fù)發(fā)生的敗血癥；卡波西肉瘤；淋巴瘤。（二）鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與許多疾病相混淆，重點(diǎn)應(yīng)與以下疾病相鑒別。1.急性期應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥等病毒感染及結(jié)核和結(jié)締組織疾病等相鑒別。2.特發(fā)性CD4+T淋巴細(xì)胞減少癥，目前已發(fā)現(xiàn)少數(shù)CD4+T淋巴細(xì)胞明顯減少且并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染的患者，通過(guò)各種檢查未證實(shí)有HIV感染。鑒別主要依靠HIV-1和HIV-2病原學(xué)檢查。3.繼發(fā)性CD4+T淋巴細(xì)胞減少，主要見(jiàn)于腫瘤和自身免疫性疾病，或經(jīng)化療或免疫抑制治療后。4.淋巴結(jié)腫大應(yīng)與血液系統(tǒng)疾病相鑒別，特別要注意與性病淋巴結(jié)病綜合癥相鑒別。后者淋巴結(jié)活檢為良性反應(yīng)性濾泡增生，血清學(xué)檢查提示多種病毒感染。七、預(yù)后部分HIV感染者的無(wú)癥狀感染期可達(dá)10年以上，如此時(shí)進(jìn)行有效的抗病毒治療，部分感染者可停留于無(wú)癥狀感染階段，而不展為AIDS。進(jìn)展至AIDS者的，預(yù)后兇險(xiǎn)，若不進(jìn)行抗病毒治療，則病死率極高，主要死因?yàn)闄C(jī)會(huì)性感染,一般存活期為6～18個(gè)月，但經(jīng)抗病毒等綜合治療后能明顯提高生存率。目前認(rèn)為艾滋病是一種可以治療但尚無(wú)法治愈的慢性疾病，隨著新型抗HIV藥物的不斷出現(xiàn)，艾滋病患者的預(yù)后將進(jìn)一步改善，接受抗病毒治療后免疫功能得到重建（如CD4+T淋巴細(xì)胞對(duì)于500/mm3）的艾滋病患者的病死率與普通疾病患者的病死率相當(dāng)。八、治療抗病毒治療是HIV/AIDS最重要的治療措施，對(duì)合適的感染者應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)針對(duì)機(jī)會(huì)性感染和腫瘤采取相應(yīng)治療。（一）抗病毒治療抗病毒治療是艾滋病治療的關(guān)鍵。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法(HAART)的應(yīng)用大大提高了抗HIV的療效，顯著改善了艾滋病患者的生存質(zhì)量和預(yù)后，使艾滋病的治療前進(jìn)了一大步。隨著研究的深入，新型高效、安全抗病毒藥物將不斷問(wèn)世，這些新型抗病毒藥物將進(jìn)一步優(yōu)化抗病毒治療方案，從而提高抗HIV療效。1.HAART的益處HAART是目前治療艾滋病的最有效措施，HAART的出現(xiàn)是艾滋病病毒感染和艾滋病治療史上一個(gè)重要的里程碑，HAART能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的艾滋病病毒載量控制在現(xiàn)有方法無(wú)法檢測(cè)的水平（≤50拷貝/ｍl），推遲感染的臨床進(jìn)程，有助于患者的免疫重建，提高患者生存質(zhì)量和存活率，顯著降低母嬰傳播的危險(xiǎn)性。HAART的應(yīng)用使得艾滋病從一種致命性疾病變?yōu)橐环N可以治療的慢性疾病。2.HAART的藥物截至2009年3月美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療艾滋病藥物見(jiàn)表2。目前艾滋病抗病毒治療的主要進(jìn)展為：選擇應(yīng)用毒副作用較小的核苷類(lèi)藥物，如阿巴卡韋（ABC）及替諾福韋（TDF）；選擇加入利托那韋（RTV）的增效劑型蛋白酶抑制劑，降低耐藥發(fā)生率，解決未增效的蛋白酶抑制劑引起的耐藥和藥物依從性差等問(wèn)題；第三代蛋白酶抑制劑以及融合抑制劑的應(yīng)用以及CCR5抑制劑、整合酶抑制劑的出現(xiàn)，給耐藥患者帶來(lái)新的希望。表2截止2009年3月獲FDA批準(zhǔn)的治療艾滋病的藥物藥物分類(lèi)劑型通用名商品名NRTIs單劑齊多夫定（AZT）Retrovir去羥肌苷（ddI）Videx（惠妥滋）扎西他濱（ddC）Hivid司他夫定(d4T)Zerit（賽瑞特）拉米夫定（3TC）Epivir阿巴卡韋（ABC）Ziagen替諾福韋（TDF）Viread恩曲他濱(FTC)Emtriva合劑AZT+3TCCombivir（雙汰芝）AZT+3TC+ABCTrizivir（三協(xié)維）3TC+ABCEpizicomTDF+FTCTruvudaNNRTIs單劑奈韋拉平(NVP)Viramune（維樂(lè)命）地拉韋定(DLV)Resecritor依非韋侖(EFV)Sustiva（施多寧）EtravirineIntelence合劑依非韋侖+替諾福韋+恩曲他濱AtriplaPIs單劑沙奎那韋(SQV）Invirase洛匹那韋(LPV)利托那韋(RTV)Norvir茚地那韋(IDV)Crixivan（佳息患）奈非那韋(NFV)Viracept安普那韋(APV)Agenerase阿扎那韋(ATV)Reyataz（銳艾妥）福沙那韋(FOS)Lexiva替拉那韋(TPV)Aptivus達(dá)如那韋(DRV)Prezista合劑洛匹那韋+利托那韋Kaletra（克力芝）Entry-Ins融合抑制劑Enfuvirtide（T-20）FuzeonCCR5拮抗劑maravirocSelzentryINIs單劑Raltegravir（RAL）Isentress（艾生特）NRTIs：核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；NNRTIs：非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；PIs：蛋白酶抑制劑；Entry-Ins：病毒進(jìn)入抑制劑；INIs:整合酶抑制劑3.HAART的推薦方案目前HAART的用藥方案主要由2種核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）加上一種非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）或一種強(qiáng)化蛋白酶抑制劑PI（加服利托那韋）或整合酶抑制劑組成。現(xiàn)在的HAART一線(xiàn)藥物追求更多的是服用方便而且毒性要低。美國(guó)衛(wèi)生與公共事業(yè)部門(mén)（DHHS）對(duì)抗病毒方案進(jìn)行了規(guī)范并加以推薦，推薦的首選方案為：①EFV+TDF+FTC；②RAL+TDF+FTC；③ATV/RTV（DRV/RTV）+TDF+FTC。歐洲指南推薦的一線(xiàn)方案中核苷類(lèi)藥物首選TDF+FTC或ABC+3TC，非核苷類(lèi)首選NVP或EFV，蛋白酶抑制劑首選ATV/RTV、DRV/RTV、LPV/RTV、SQV/RTV。WHO推薦的一線(xiàn)方案：AZT+3TC+NVP（EFV），也可選擇TDF+3TC+NVP（EFV）或ABC+3TC+NVP（EFV），這些方案中的3TC可改用FTC。我國(guó)的指南與WHO類(lèi)似。為了有效降低病毒載量，推薦2NRTIs和NNRTI或PI/RTV或整合酶抑制劑進(jìn)行組合，NNRTI因?yàn)榉幈容^方便可以作為優(yōu)選。其中的EFV已經(jīng)得到臨床證實(shí)，服用一年或更長(zhǎng)療程后治療效果要優(yōu)于任何一種PIs，而且皮膚和肝臟毒性要比NVP低，EFV偶可引起胎兒畸形發(fā)生，因此，妊娠頭三個(gè)月或有懷孕可能的婦女不推薦使用。對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3的女性及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞400/mm3的男性，使用NVP較易出現(xiàn)肝損害，這些患者一般不宜使用NVP。應(yīng)用PIs時(shí)需聯(lián)合服用小劑量的利托那韋（100mg每天一次或兩次），比較常用的是LPV/RTV，另外ATV、DRV近來(lái)也比較常用，并且對(duì)血脂的影響比較小，目前在美國(guó)的在指南中首選ATV/RTV或DRV/RTV，而LPV/RTV不再作為首選的一線(xiàn)方案，但在HIV/AIDS孕婦或HIV職業(yè)暴露后預(yù)防中推薦使用LPV/RTV。目前臨床已經(jīng)證實(shí)3種NRTIs組合抗病毒效果較2NRTIs＋NNRTI或PI/RTV要低，所以通常不推薦使用。三個(gè)NRTI聯(lián)合應(yīng)用的用藥方案只在不能應(yīng)用以NNRTI或PI為基礎(chǔ)的替代方案時(shí)才考慮使用。不過(guò)有些特殊情況，如考慮到毒性和依從性等因素時(shí)，也可使用此組合，其主要優(yōu)點(diǎn)是線(xiàn)粒體毒性較低。2種NRTIs選擇組合時(shí)也要考慮到其優(yōu)缺點(diǎn)，比如d4T/ddI因?yàn)槎拘蕴缶筒煌扑]使用；ZDV/3TC因?yàn)榉梅奖悖刻煲黄⒍拘暂^低而常被使用；3TC/ABC和TDF/FTC組合時(shí)服用也比較方便，每天只需口服一次，其中TDF/FTC要優(yōu)于3TC/ABC，并且毒性較低。4.HAART的時(shí)機(jī)目前有關(guān)艾滋病治療的時(shí)機(jī)尚存不同觀(guān)點(diǎn)。對(duì)于急性期HIV感染者，無(wú)論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少，均考慮治療。美國(guó)指南推薦以下情況需要立即抗病毒治療：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350/mm3時(shí)；合并以下情況時(shí)（不論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少）：孕婦、HIV相關(guān)性腎病、合并需要治療的乙型肝炎。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350/mm3-500/mm3時(shí)建議治療。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500/mm3時(shí)暫緩抗病毒副治療。但是，也有專(zhuān)家認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500/mm3時(shí)也應(yīng)抗病毒治療。從某種意義上講，可以給任何患者進(jìn)行抗病毒治療，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞下降的幅度、病毒載量以及患者的意愿等）決定是否給予抗病毒治療。5.抗病毒藥物的不良反應(yīng)由于抗病毒治療需終生進(jìn)行，所以藥物副作用往往比較常見(jiàn)，而且不良反應(yīng)還與藥物的種類(lèi)有關(guān)：NRTIs的毒性主要是由于它可以抑制細(xì)胞線(xiàn)粒體的DNA聚合酶，從而引起乳酸酸中毒、皮下脂肪分布異常、外周神經(jīng)病變以及胰腺炎等不良反應(yīng)，其中的乳酸酸中毒和胰腺炎是可以直接導(dǎo)致患者死亡的。另外，各種NRTIs藥物的線(xiàn)粒體毒性不盡相同，d4T、ddI和AZT毒性相對(duì)較高，而3TC、FTC和TDF的毒性相對(duì)較低。NNRTIs的不良反應(yīng)常常發(fā)生在治療的早期階段，主要包括皮膚不良反應(yīng)（部分NVP引起的皮膚反應(yīng)可以致死）和肝臟毒性等。而PIs的不良反應(yīng)主要是臟器脂肪的堆積和各種代謝紊亂，如胰島素抵抗（少數(shù)可以引起糖尿?。┖透咧Y等。另外，心肌梗塞也是HAART不良反應(yīng)之一，往往與療程長(zhǎng)短有關(guān)。因此，抗病毒治療后應(yīng)定期接受隨訪(fǎng)以檢測(cè)不良反應(yīng)和療效，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行抗病毒藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)。6.耐藥性檢測(cè)抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用及治療的不規(guī)范有可能使病毒迅速產(chǎn)生耐藥性，耐藥性毒株進(jìn)一步傳播可能導(dǎo)致HIV流行株對(duì)抗病毒藥物的敏感性降低和抗病毒治療的失敗。HAART治療的效果受多種因素的影響，其中HIV的耐藥性是導(dǎo)致抗病毒治療失敗的主要原因之一。由于HIV-1基因的高度變異性以及耐藥性毒株的傳播，未經(jīng)抗病毒治療的患者也可能攜帶耐藥性HIV毒株。病毒耐藥是抗病毒治療中一個(gè)十分棘手的問(wèn)題，它直接影響到患者的治療效果以及預(yù)后。為了提高抗病毒治療的療效，目前主張?jiān)诳共《局委熤斑M(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。（二）常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染及腫瘤的治療合并機(jī)會(huì)感染和腫瘤的患者，除了治療相應(yīng)疾病外，應(yīng)盡早給予抗病毒治療，通常情況下應(yīng)首先治療機(jī)會(huì)感染和腫瘤，待病情得到初步控制后再進(jìn)行抗病毒治療，但也可同時(shí)進(jìn)行HAART，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情決定何時(shí)抗病毒治療。1.PCP的治療治療PCP首選復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明，TMP-SMZ）9-12片/日(TMP每日15mg/kg，SMZ每日100mg/kg)，每日分3-4次，口服，復(fù)方新諾明針劑（劑量同上），每6-8h1次，靜滴，療程通常為3周。替代治療方案：？氨苯砜100mg，口服，每日1次，聯(lián)合應(yīng)用TMP200-400mg，口服，每日2-3次，療程2-3周。？克林霉素600-900mg，靜注，每6h1次，或450mg口服，每6h1次，聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次，療程2-3周。？噴他脒，3-4mg/kg，每日1次，緩慢靜滴(60min以上)，療程2-3周。近年來(lái)也有使用卡泊芬凈治療本病成功的報(bào)道。輕到中度感染患者可以使用SMZ-TMP進(jìn)行門(mén)診治療。重度PCP患者PaO2＜70mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差＞35mmHg，應(yīng)在給予特異性抗PCP治療后的72h內(nèi)使用類(lèi)固醇激素以減輕大量肺孢菌被破壞引起的炎癥反應(yīng)。一般給予強(qiáng)的松進(jìn)行治療，第1-5天每次40mg口服，一日2次；第6-10天每次40mg口服，一日1次；第11-21天每次20mg口服，一日1次，療程一般為21d。也可靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行治療，激素應(yīng)在早期使用，72h后開(kāi)始使用激素的益處并不肯定。與此同時(shí)，應(yīng)積極給予對(duì)癥治療：臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，維持水和電解質(zhì)平衡，如進(jìn)行性呼吸困難明顯，可人工輔助呼吸。2.結(jié)核病的治療艾滋病患者結(jié)核病的治療原則與非艾滋病患者相同，早期診斷和治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。艾滋病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療策略需要考慮以下問(wèn)題：第一，抗結(jié)核治療的療程。第二，結(jié)核桿菌的耐藥性。隨著DOT（直視下督導(dǎo)治療）的應(yīng)用，結(jié)核桿菌的耐藥率降低，但在艾滋病患者中結(jié)核桿菌的耐藥率較高。第三，HAART是艾滋病患者主要的治療措施，但是HAART的應(yīng)用使得艾滋病合并結(jié)核病患者抗結(jié)核病治療復(fù)雜化－藥物的毒副作用增加，抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物之間發(fā)生相互作用，免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）發(fā)生增加等。第四，抗結(jié)核與抗病毒治療之間的最佳間隔時(shí)間尚未確定。如果結(jié)核桿菌對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼（INH）＋利福平（RIF）（或利福布?。野范〈迹‥MB）＋吡嗪酰胺（PZA）進(jìn)行2月的強(qiáng)化期治療，然后使用INH＋RIF（或利福布?。┻M(jìn)行4月的鞏固期治療。艾滋病合并結(jié)核病抗結(jié)核治療的療程目前尚存在爭(zhēng)議。一些研究顯示，艾滋病合并結(jié)核病患者對(duì)于6月的抗結(jié)核治療反應(yīng)良好，抗結(jié)核治療的失敗率和復(fù)發(fā)率與非艾滋病患者相當(dāng)，但晚期艾滋病患者抗結(jié)核治療的療程是否也為6月目前尚缺乏循證學(xué)依據(jù)。對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，6月的療程是足夠的，對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性）或胸片上出現(xiàn)空調(diào)的結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療療程應(yīng)延長(zhǎng)至9月。利福霉素是短程抗結(jié)核治療方案中的基本藥物，但是利福霉素與常用抗HIV藥物，即PIs和NNRTIs之間存在相互作用，對(duì)肝臟P450酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)作用導(dǎo)致藥物代謝發(fā)生改變。RIF或利福布丁均可與核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用，利福布丁可以與PIs或NNRTIs（除DLV）合用，但在某些合用方案中利福布丁和抗病毒藥物的劑量可能需要進(jìn)行調(diào)整。EFV（其劑量需要增加至800mg/d）＋2個(gè)NRTIs的抗病毒方案與RIF合用時(shí)仍能取得良好的抗病毒療效。NVP與RIF合用時(shí)，NVP仍能保持足夠的血藥濃度，但是二者合用后的療效尚無(wú)足夠的臨床資料支持，且二者合用有增加肝臟損害的危險(xiǎn)，因此，通常不宜合用。RIF不能與NFV、SQV、IDV、ATV及增強(qiáng)型蛋白酶抑制劑合用。接受抗結(jié)核治療的患者開(kāi)始抗病毒治療的最佳時(shí)間尚不清楚。為了減少結(jié)核桿菌的空氣傳播性，抗結(jié)核治療應(yīng)盡早進(jìn)行，早期（在抗結(jié)核治療后的2～4周內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療有助于阻止HIV疾病的進(jìn)展，但同時(shí)有可能增加藥物的不良反應(yīng)以及發(fā)生IRIS的機(jī)率，嚴(yán)重時(shí)需要停止抗病毒和結(jié)核病治療。將抗病毒治療推遲至抗結(jié)核治療后的4～8周內(nèi)進(jìn)行，則有助于降低IRIS的發(fā)生率，提高患者服用的依從性。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及患者服藥的意愿來(lái)進(jìn)行個(gè)體化抗病毒治療。通常，應(yīng)避免同時(shí)開(kāi)始抗病毒和抗結(jié)核治療，多數(shù)情況下先抗結(jié)核治療4～8周以上，而后再進(jìn)行抗病毒治療。在給予抗結(jié)核治療時(shí)，如果患者已經(jīng)接受了抗病毒治療，此時(shí)需要對(duì)患者的抗病毒治療方案重新進(jìn)行評(píng)價(jià)，必要時(shí)應(yīng)調(diào)整抗病毒治療方案。3.鳥(niǎo)分枝桿菌感染的治療首選治療方案為克拉霉素(每次500mg,每日2次)或阿奇霉素(600mg,每日1次)+乙胺丁醇(15mg/kg,每日1次)，重癥患者可同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀(300mg,每日1次)或阿米卡星(10mg/kg，肌內(nèi)注射,每日1次)，療程6個(gè)月。替代治療方案為利福布汀300mg，每日1次)+阿米卡星(10mg/kg,肌內(nèi)注射,每日1次)+環(huán)丙沙星(每次750mg,每日2次),療程6個(gè)月。4.皮膚黏膜念珠菌病的治療口腔念珠菌病可選用氟康唑（FLU）50-100mg/次，口服，1次/日，也可使用制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，對(duì)于食道念珠菌病，首選（FLU）口服