脊柱疾病診斷與鑒別課件

脊柱疾病診斷與鑒別骨科楊松濤2014年10月12日脊柱疾病診斷與鑒別頭頸部檢查應(yīng)用解剖特征創(chuàng)傷性疾病診斷勞損性疾病診斷感染及腫瘤性疾病診斷相關(guān)疾病鑒別正常影像表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別

診斷注意事項(xiàng)1．結(jié)構(gòu)與機(jī)能：骨結(jié)構(gòu)、肌肉韌帶結(jié)構(gòu)、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的對(duì)稱性與日?；顒?dòng)的不對(duì)稱性，頭頸部活動(dòng)的靈活性與穩(wěn)定性的矛盾2．結(jié)構(gòu)強(qiáng)度與負(fù)擔(dān)：最易損傷的部位、最先受侵犯的部位，杠桿理論與生物力學(xué)3．單病因與多病因：?jiǎn)尾∫蜃饔玫暮蠊c多病因作用的后果，整個(gè)節(jié)段的穩(wěn)定性與個(gè)別節(jié)段的穩(wěn)定性4．基本理論的偏差：平衡理論與適應(yīng)理論，局部作用理論與全身影響脊柱疾病診斷與鑒別

應(yīng)用解剖特征骨結(jié)構(gòu)－由小到大排列的椎體與椎弓，由薄到厚的椎體，左右對(duì)稱性結(jié)構(gòu)，椎管容積和前后徑與橫徑，環(huán)椎、樞椎與其它5個(gè)椎體的異同肌肉－橫突前部肌肉與后部肌肉，頭夾肌與頸夾肌，不同層面肌肉的走行與活動(dòng)的關(guān)系，左右和前后平衡時(shí)肌肉的不同作用韌帶－棘上與棘間韌帶；黃韌帶血管神經(jīng)－三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，耳大神經(jīng)與枕大神經(jīng)，頸總與椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈脊柱疾病診斷與鑒別骨結(jié)構(gòu)頸部椎骨的對(duì)稱與不對(duì)稱脊柱疾病診斷與鑒別胸椎注意橫突從長(zhǎng)到短的變化，注意棘突的不完全位于正中線脊柱疾病診斷與鑒別腰椎注意橫突的變化和棘突的變化，骶管裂口脊柱疾病診斷與鑒別肌肉淺層肌肉與筋膜脊柱疾病診斷與鑒別肌肉深部肌肉與韌帶脊柱疾病診斷與鑒別肌肉腰骶部淺層肌肉及筋膜脊柱疾病診斷與鑒別肌肉腰骶部深層肌肉與筋膜，注意其走行和層次脊柱疾病診斷與鑒別肌肉肩背部淺層肌肉與筋膜脊柱疾病診斷與鑒別肌肉肩背部深層肌肉與韌帶脊柱疾病診斷與鑒別神經(jīng)頸部表淺神經(jīng)脊柱疾病診斷與鑒別

創(chuàng)傷性疾病直接損傷－頜面骨折、頭皮開(kāi)放性損傷、顱骨骨折、脊髓損傷間接損傷－頸椎骨折、脫位、脊髓液化骨折體征－局部癥狀、全身癥狀脫位體征－局部癥狀、全身癥狀特殊檢查－頭后仰旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)脊柱疾病診斷與鑒別創(chuàng)傷

體征面部撞擊引起鼻骨骨折脊柱疾病診斷與鑒別體征間接損傷導(dǎo)致的顱底骨折脊柱疾病診斷與鑒別體征注意前后顱窩骨折的異同和早期出血的表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別體征面部皮下氣腫常見(jiàn)于上頜骨骨折脊柱疾病診斷與鑒別體征眼眶骨折時(shí)要注意有無(wú)面神經(jīng)損傷脊柱疾病診斷與鑒別體征顴骨骨折時(shí)要注意有無(wú)顱內(nèi)的損傷和開(kāi)放脊柱疾病診斷與鑒別影像復(fù)雜骨折時(shí)注意左右對(duì)比和先天變異脊柱疾病診斷與鑒別影像頭面部骨折，CT和MRI診斷顯示更好脊柱疾病診斷與鑒別影像胸10骨折脫位MRI，注意不同處理方法的差異脊柱疾病診斷與鑒別影像胸12骨折和腰1骨折脊柱疾病診斷與鑒別影像注意關(guān)節(jié)突骨折和橫突骨折與椎體骨折的表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別影像椎體骨折的普通X線表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別影像椎體骨折CT表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別

勞損性疾病診斷注意事項(xiàng)－頸肌勞損的局限性與廣泛性、局限性肌肉勞損與神經(jīng)支的損傷、廣泛性勞損與頸段脊柱的力學(xué)改變、顱神經(jīng)損傷與脊神經(jīng)損傷的鑒別、脊神經(jīng)后根損傷與后支損傷、脊神經(jīng)的缺血性改變與其它改變的鑒別診斷工具－特殊檢查的適用性和不足性、普通X線檢查與CT和MRI、TCD檢查的選擇、切診的重要性脊柱疾病診斷與鑒別

常見(jiàn)勞損性疾病肌肉－頸肌勞損（肌力不足與筋膜的損傷）韌帶－棘上韌帶損傷、黃韌帶肥厚關(guān)節(jié)囊－顳頜關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)囊的損傷神經(jīng)－枕大神經(jīng)炎、耳大神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷、C4、C5、C6損傷、頸叢損傷、椎間盤－C4－5、C5－6間盤突出椎管－椎管狹窄（先天和后天）其它－頸椎平衡紊亂脊柱疾病診斷與鑒別

常見(jiàn)損傷性疾病肌肉－每一塊主要肌肉都有可能損傷，常見(jiàn)肩胛提肌、菱形肌、背闊肌、腰大肌韌帶－棘上韌帶損傷、胸壁肩胛筋膜、腰背筋膜勞損、腰背筋膜炎、L3橫突綜合癥關(guān)節(jié)囊－滑膜嵌頓、小關(guān)節(jié)紊亂神經(jīng)－肋間神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、臀上皮神經(jīng)炎特殊試驗(yàn)－同創(chuàng)傷脊柱疾病診斷與鑒別檢查顳頜關(guān)節(jié)檢查一般要左右對(duì)比進(jìn)行，特別是關(guān)節(jié)炎時(shí)脊柱疾病診斷與鑒別體征為了減少肩下垂對(duì)頸神經(jīng)的刺激，頸神經(jīng)痛患者將患側(cè)肩關(guān)節(jié)上抬脊柱疾病診斷與鑒別體征神經(jīng)損傷不一定是勞損，也有可能是腫瘤或其它因素造成，臨床必須進(jìn)行鑒別脊柱疾病診斷與鑒別體征霍納氏綜合癥，注意交感對(duì)皮膚營(yíng)養(yǎng)的影響脊柱疾病診斷與鑒別體征霍納氏綜合癥，注意交感對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響脊柱疾病診斷與鑒別體征腰背肌肉和韌帶力量缺乏時(shí)的表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別體征注意股四頭肌無(wú)力和腰肌無(wú)力的鑒別脊柱疾病診斷與鑒別體征注意髂腰韌帶無(wú)力和腰肌無(wú)力的鑒別脊柱疾病診斷與鑒別體征注意肌無(wú)力時(shí)的前后平衡脊柱疾病診斷與鑒別體征注意姿勢(shì)性側(cè)凸與創(chuàng)傷性側(cè)凸的鑒別脊柱疾病診斷與鑒別體征姿勢(shì)性側(cè)凸的腰背部表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別體征結(jié)構(gòu)性側(cè)凸時(shí)要注意內(nèi)臟的改變脊柱疾病診斷與鑒別體征嚴(yán)重結(jié)構(gòu)側(cè)凸脊柱疾病診斷與鑒別鑒別通過(guò)站立和彎腰的不同變化可鑒別脊柱較輕的結(jié)構(gòu)性變化脊柱疾病診斷與鑒別鑒別彎腰時(shí)胸廓改變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)性，否則為姿勢(shì)性脊柱疾病診斷與鑒別體征骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致脊柱后凸，注意與老年性圓背相鑒別脊柱疾病診斷與鑒別體征腰椎間盤突出時(shí)的表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別體征腰椎間盤突出時(shí)的后前位表現(xiàn)，切診要特別注意肌肉痙攣情況脊柱疾病診斷與鑒別影像MRI診斷對(duì)頸椎間盤突出癥最好脊柱疾病診斷與鑒別影像注意不同處理方法的圖像差異脊柱疾病診斷與鑒別影像注意不同平面間盤的表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別影像注意MRI時(shí)T1加權(quán)和T2加權(quán)的差異脊柱疾病診斷與鑒別

感染及腫瘤性疾病骨髓炎－血源性感染與局部損傷；局部癥狀與全身癥狀、癱瘓指數(shù)（截癱指數(shù)）骨結(jié)核－同上自身腫瘤－骨腫瘤、髓內(nèi)腫瘤、髓外腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤－較少見(jiàn)其它感染－急性脊髓炎脊柱疾病診斷與鑒別檢查懷疑頸椎、咽喉部感染時(shí)要進(jìn)行頜下淋巴結(jié)檢查脊柱疾病診斷與鑒別檢查從后向前檢查可以，從前向后檢查也正常脊柱疾病診斷與鑒別檢查頸前淋巴結(jié)檢查對(duì)食道癌故咽喉炎都是必須的脊柱疾病診斷與鑒別檢查從前向后對(duì)位于斜角肌深面的淋巴結(jié)檢查更易操作一些脊柱疾病診斷與鑒別檢查頸前檢查對(duì)甲狀腺和頸前間隙感染的了解是相當(dāng)重要的脊柱疾病診斷與鑒別體征三叉神經(jīng)額支帶狀皰疹，在皮損未出現(xiàn)前，容易診斷為三叉神經(jīng)痛脊柱疾病診斷與鑒別體征中樞性面癱脊柱疾病診斷與鑒別體征中樞性面癱脊柱疾病診斷與鑒別體征外周性面癱脊柱疾病診斷與鑒別體征外周性面癱脊柱疾病診斷與鑒別感染注意肋間定位脊柱疾病診斷與鑒別感染注意區(qū)分感染和過(guò)敏的不同脊柱疾病診斷與鑒別感染花斑癬，注意與濕疹的差異脊柱疾病診斷與鑒別腫瘤背部神經(jīng)纖維瘤脊柱疾病診斷與鑒別感染腎周膿腫表現(xiàn)，注意早期與腰痛的鑒別脊柱疾病診斷與鑒別感染腰椎結(jié)核治療前后的不同表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別影像顯示膿腫對(duì)脊髓的刺激和食道后壁的刺激脊柱疾病診斷與鑒別感染T2加權(quán)對(duì)軟組織顯示更好脊柱疾病診斷與鑒別影像從MRI來(lái)看，腫瘤的性質(zhì)有時(shí)是難以區(qū)分的，但腫瘤及其部位是明確的脊柱疾病診斷與鑒別影像冠狀面的影像對(duì)左右側(cè)的刺激反映更準(zhǔn)確脊柱疾病診斷與鑒別

其它疾病先天疾?。刁w發(fā)育異常、腦發(fā)育異常血管疾?。B內(nèi)血管異常（先天和后天）、頸部血管異常（先天和后天）神經(jīng)細(xì)胞?。V呆（AD、PD、VD）、脫髓鞘病、中毒脊柱疾病診斷與鑒別先天

疾病頸蹼是頸椎的先天發(fā)育畸形脊柱疾病診斷與鑒別血管

疾病頸動(dòng)脈瘤脊柱疾病診斷與鑒別腦部

疾病外部肌肉張力升高引起的帕金森氏病面容脊柱疾病診斷與鑒別其它

疾病腦脊髓病變使用大量激素引起的滿月臉脊柱疾病診斷與鑒別風(fēng)濕病強(qiáng)直性脊柱炎出現(xiàn)的頸部體征脊柱疾病診斷與鑒別其它

疾病先天性斜頸脊柱疾病診斷與鑒別其它

疾病頸項(xiàng)強(qiáng)直可能是肌性的，也有可能是骨性的脊柱疾病診斷與鑒別其它

疾病側(cè)位觀察對(duì)頸項(xiàng)強(qiáng)直的診斷更為容易脊柱疾病診斷與鑒別其它

疾病系統(tǒng)性硬化面部表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別其它前鋸肌癱瘓時(shí)要注意區(qū)分不同病因的影響脊柱疾病診斷與鑒別其它用力推墻試驗(yàn)可確定前鋸肌是否有癱瘓脊柱疾病診斷與鑒別其它先天性脊柱裂的皮膚表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別其它強(qiáng)直性脊柱炎的背部表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別其它強(qiáng)直性脊柱炎的腰背表現(xiàn)和下肢表現(xiàn)脊柱疾病診斷與鑒別其它脊柱角狀后突時(shí)要注意區(qū)分是結(jié)核性、腫瘤性、創(chuàng)傷性還是其它性脊柱疾病診斷與鑒別其它脊柱弧形后突要注意年齡和病因差異脊柱疾病診斷與鑒別影像頸肋常引起臂叢神經(jīng)刺激，注意其與肋骨的區(qū)別脊柱疾病診斷與鑒別影像強(qiáng)直性脊柱炎的竹節(jié)樣改變和椎間隙的縮小脊柱疾病診斷與鑒別

相關(guān)疾病內(nèi)臟病變－血壓的改變、內(nèi)分泌病變導(dǎo)致的頭頸部癥狀與自身癥狀的鑒別、器官衰竭與頭頸部癥狀的鑒別顱內(nèi)病變－品質(zhì)性病變與頭頸部癥狀的鑒別、精神性因素癥狀與頭頸部癥狀的鑒別胸廓出口病變－力學(xué)平衡破壞上肢病變－力學(xué)平衡破壞脊柱疾病診斷與鑒別

相關(guān)疾病神經(jīng)精神因素－心因性不適、相鄰神經(jīng)影響、壓力影響內(nèi)臟病變－食道和大血管影響、肺及心臟病變；全身性機(jī)能低下、循環(huán)差；肝臟及膽囊病變、前列腺病變、盆腔病變四肢病變－上肢對(duì)背部的影響，下肢對(duì)腰的影響，坐姿對(duì)整個(gè)脊柱的影響脊柱疾病診斷與鑒別

診斷注意事項(xiàng)1．重要特殊檢查－臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Valsalva試驗(yàn)、深呼吸試驗(yàn)、叩頂試驗(yàn)2．重要體征－椎體平衡紊亂、頭部活動(dòng)障礙3．疾病特征－多血管性疾病、多神經(jīng)性疾病、多勞損性疾病、多危急重癥4．常見(jiàn)疾病鑒別－C4損傷與三角肌勞損和菱形肌勞損、C6損傷與網(wǎng)球肘、C7損傷與旋前圓肌綜合癥、C8損傷與尺神經(jīng)損傷、頸叢刺激與胃腸神經(jīng)功能紊亂、頸神經(jīng)節(jié)刺激與肌無(wú)力5．診斷與治療－準(zhǔn)確診