疾病編碼操作、規(guī)則與指導課件

第二講疾病編碼操作程序、規(guī)則與指導一、操作程序二、編碼基本規(guī)則三、主要情況和其他情況四、主要情況和其他情況編碼準則五、主要情況記錄不準確，重新選擇的規(guī)則疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生一．操作程序

閱讀病例，從醫(yī)生診斷中確定主導詞以主導詞為查詢入口，在第三卷中查找編碼

回第一卷核對編碼疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生最低限度應該分析的部分：

首頁、出院摘要、手術報告、病理組織學報告(一)閱讀病例，從醫(yī)生完整診斷中確定主導詞

其他部分：

微生物檢驗報告、X線等相關檢查報告、病程記錄、既往住院情況目的：獲取特異性的信息，保證編碼的準確1、病案分析疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

為了將情況分類到最具有特異性的ICD類目中，臨床醫(yī)生給出的每種診斷性陳述都應盡可能地富有信息。(一)閱讀病例，從醫(yī)生完整診斷中確定主導詞

2、醫(yī)生診斷疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

對于疾病診斷的描寫，盡可能反映：病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理。舉例：膀胱三角區(qū)的移行細胞癌急性闌尾炎伴有穿孔手掌三度烘燒傷疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

由外因引起的情況，要充分描述造成情況的性質和環(huán)境。舉例：為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產前醫(yī)療由于按照處方服用抗組織胺藥的變應性反應引起的復視在家中跌倒后造成的股骨頸骨折疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

對后遺癥的治療，應充分描述后遺癥并陳述它的起因，同時還應清楚表明原疾病已不存在。舉例：鼻中隔彎曲—在童年時的鼻骨折由于陳舊性結核引起的輸卵管閉塞所致的不育癥由于陳舊性髖關節(jié)骨折引起的髖關節(jié)骨關節(jié)炎疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

后遺癥是指疾病本身已不存在，但殘存著某些對身體產生影響的癥狀和體征。后遺癥的情況大致有兩種：①醫(yī)生診斷特指為后遺癥或陳舊性、靜止性、非活動性疾病。如：非活動性肺結核；②某些疾病情況在發(fā)病一年后的殘留表現(xiàn)。如腦血栓后偏癱疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（1）籠統(tǒng)診斷慢性中耳炎H66.9（卷三199）

—變應性H65.4—分泌性H65.3—化膿性H66.3

——單純H66.3——膽脂瘤H71——骨疽型H74.8臨床上常見的不規(guī)范書寫疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（2）不按手術所見及病理診斷書寫食管腺癌C15.9M8140/3

上段C15.3，中段C15.4，下段C15.5

膀胱惡性腫瘤C67.9M8000/3

病理診斷為移行細胞癌M8120/3

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（3）損傷、中毒的外因不寫或不詳細交通肇事只寫車禍，沒有寫清傷者是行人、司機還是車內人員，受傷時在做什么活動、受傷地點、何種車輛肇事等。中毒藥物、地點、原因不詳

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生疾病診斷書寫的注意事項（1）如果在一次醫(yī)療事件結束時還沒有建立確定的診斷，那么應當記錄對需要醫(yī)療或調查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當考慮到某一診斷但又未確立時，應當按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷，而不要限定一種診斷為"可能的"、"懷疑的"或"可疑的"

。心臟搏動異常R00（無任何病因）

I47-49（特指的原因）疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

（2）醫(yī)療事件或與保健機構接觸的事件不只限于對現(xiàn)存疾病或損傷的治療或調查。事件還可以發(fā)生在當某人現(xiàn)時并無疾病，但需要或接受有限的醫(yī)療或服務時，臨床醫(yī)生要記錄有關情況的細節(jié)。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

·對以前治療情況的監(jiān)護 Z08·免疫接種·避孕處理，產前及產后醫(yī)療Z30-39·由于個人或家族史使某人處于危險之中的人員監(jiān)護·健康人員體檢，例如:為醫(yī)療保險或職業(yè)的理由·尋求與健康有關的建議·某些具有社會問題的人員尋求建議·代表第三方的咨詢疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生疾病主導詞多數由醫(yī)學術語和臨床表現(xiàn)擔任，多數在完整診斷尾部前列腺肥大 腸穿孔干酪樣腦膜炎 萎縮性胃炎3、主導詞的選擇規(guī)律——第1個索引（教材P91）疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

主導詞應從疾病的完整診斷中確定，同時伴有的其他臨床表現(xiàn)只做為補充急性闌尾炎伴有腹膜膿腫高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生解剖部位及表明疾病性質的形容詞一般不做主導詞，但也有例外低出生體重 先天性高弓腭膝內翻 馬蹄形腎疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到巴賓斯基綜合征

水俁病沙門氏菌病

克山病疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生不是以人名或地名命名的綜合征，可以以“綜合征”為主導詞進行查找肺腦綜合征

呼吸睡眠暫停綜合征

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生以“病”為結尾的診斷名稱，首先應按全稱來查找，若查不到，可以以“病”為主導詞查找全瓣膜病

角化病心肌病

滑膜病疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生當使用上述方法仍查不到編碼時，需要結合醫(yī)學知識采用合理的方法進行變通，用變通后的主導詞繼續(xù)查找，但得到的編碼是否正確需回到第一卷認真核對后再做決定。先天性無子宮 先天性子宮缺失肝功能檢查異常 肝功能檢查不正常疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生寄生蟲病可能被描述成“感染”或“侵染”這兩個主導詞都可以查找，以“侵染”為主導詞查找更直接、簡便鞭蟲感染 感染侵染－鞭蟲B79 －鞭蟲B79疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生妊娠、分娩和產褥期的并發(fā)癥，分別以“妊娠”、“分娩”和“產褥期”為主導詞查找比較容易得到相應的編碼妊娠（P686-695）妊娠高血壓分娩（P229-239）產程延長產褥期（P124-128）產后感染

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生損傷，指明損傷類型，以損傷類型為主導詞；開放性損傷，以“傷口”為主導詞；沒有指明任何類型，以“損傷”為主導詞脛骨骨折骨折背部槍傷傷口眼損傷損傷

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生疾病和損傷性質——第1個索引(二)以主導詞為查詢入口，在第三卷中查找編碼

損傷的外部原因——第2個索引藥物和化學制劑中毒——第3個索引1、選擇適當索引2、仔細追隨交叉對照參見“見”和“另見”的用法疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生(三)回第一卷核對編碼

1、完整編碼，核對包括、不包括注釋2、不完整編碼，補充完整昏迷，糖尿病性——E10-14._疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生二．編碼基本規(guī)則

單一編碼和多數編碼

慢性疾病急性發(fā)作

懷疑診斷

晚期效應（后遺癥）疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生(一)

單一編碼和多數編碼

疾病統(tǒng)計——單一編碼

醫(yī)院住院病人疾病分類報表單病種管理報表其他目的——多數編碼

清楚表明病人的疾病情況編碼數量與醫(yī)院等級、任務和要求有關。三級醫(yī)院至少要采用5個疾病診斷和3個手術操作名稱，除非病人沒有存在那么復雜的疾病情況。二級及二級以下的醫(yī)院可編碼3個疾病診斷和1個手術操作名稱

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生(二)慢性疾病急性發(fā)作

原則上按急性編碼：慢性闌尾炎急性發(fā)作沒有特異性治療方法的，按慢性疾病編碼

慢性腎炎急性發(fā)作索引中有特別說明的按說明編碼慢性阻塞性肺病急性加重J44.1疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生(三)懷疑診斷

只有一個懷疑診斷，假定為實際情況編碼可疑急性膽囊炎？急性膽囊炎（K81.0）

在可能的情況下，特別是計算機程序中，要做一個懷疑標識，這樣在處理資料時可以準確提取或剔除這些資料某個癥狀或體征后一（多）個懷疑診斷，只編碼癥狀，懷疑診斷視情況是否編碼厭食肝炎？精神性？厭食（）

若編碼肝炎或精神性厭食，要做懷疑標識疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

經調查后能夠被除外的可疑診斷，可編碼在類目Z03.-（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察和評價）。為調查可疑宮頸惡性腫瘤而住院

——被除外

Z03.1被除外的心肌梗死Z03.4疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生(四)晚期效應（后遺癥）

不是所有疾病都可以有晚期效應，主要類目有：B90-B94傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.-營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)缺乏的后遺癥E68營養(yǎng)過度后遺癥G09中樞神經系統(tǒng)炎性疾病后遺癥I69.-腦血管病后遺癥O97由于直接產科原因后遺癥的死亡（死因編碼）T90-T98損傷、中毒和外因的其他后果的后遺癥Y85-Y89外因的后遺癥導致的疾病和死亡（外因編碼）疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

后遺癥類目用來指出不復存在的情況是當前正在治療或調查的問題的原因——優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)，“...后遺癥”做選擇性附加編碼。例:陳舊性腦梗死所致的言語困難言語困難（R47.0）——優(yōu)先編碼腦梗死后遺癥（I69.3）——選擇性附加編碼例:由于十年前機動車輛事故所致的陳舊性髖關節(jié)骨折引起的髖關節(jié)骨關節(jié)炎其他創(chuàng)傷后髖關節(jié)骨關節(jié)炎（M16.5）——優(yōu)先編碼股骨骨折后遺癥（T93.1)）——選擇性附加編碼機動車輛事故后遺癥（Y85.0）——選擇性附加編碼疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能進一步獲得說明，診斷描述為：“...的晚期效應”或“...后遺癥”時，“...后遺癥”作為主要編碼例:脊髓灰質炎的晚期效應

脊髓灰質炎的后遺癥（B91）——主要編碼疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生三、主要情況和其他情況主要情況：即主要診斷。指在醫(yī)療事件結束時所診斷的、造成病人需要治療或調查的主要原因（住院原因）。

如果這樣的情況不止一種，那么就要選擇使用資源最大的那一種情況。如果未做出診斷，那么主要癥狀、異常所見或問題應被選為主要情況。（一）概念疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生其他情況：即其他診斷。指在醫(yī)療事件期間同時存在或發(fā)生并影響到病人處理的那些問題。

只要可能，應列出在醫(yī)療事件期間所處理的其他情況或問題。與早先事件有關而與當前事件沒有關系的情況不應記錄。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

對于主要情況，有時會指出一個優(yōu)選編碼——單因分析提供選擇性附加編碼——多因分析附加編碼可以是：損傷中毒的外部原因腫瘤的形態(tài)學編碼身體系統(tǒng)局部感染的病原體

………………（二）編碼疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

如果適用的話，對主要情況既要使用劍號編碼，又要使用星號編碼。因為它們指示了兩種不同的途徑。例1:主要情況:麻疹肺炎其他情況:─

編碼到麻疹并發(fā)肺炎(B05.2?)以及分類于他處的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生四、主要情況和其他情況編碼準則（一）總則

與一次醫(yī)療事件有關的“主要情況”和“其他情況”應由負責醫(yī)療的醫(yī)務人員加以記錄，而且通?？梢灾苯恿水數鼐幋a，對明顯不一致或不正確地記錄了主要情況的記錄應盡可能退回加以澄清，實在不能，編碼人員依據主要情況選擇原則修正。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（二）主要情況選擇規(guī)則

1、復雜診斷主要情況選擇病因診斷能包括臨床表現(xiàn)——選擇病因診斷例：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（二）主要情況選擇規(guī)則臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，但非終末情況——選擇臨床表現(xiàn)例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死例：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（二）主要情況選擇規(guī)則

2、多種情況主要診斷的選擇

當一次醫(yī)療事件涉及到若干種有關情況時(例如：多處損傷、以前疾病或損傷的多種后遺癥或發(fā)生在人免疫缺陷病毒[HIV]病中的多種情況)，應把那種明顯比其他情況更嚴重而且需求更多資源的情況記錄為“主要情況”，把其他的記錄為“其他情況”。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

當多種情況記錄于某一個被稱為“多種...”的類目，而沒有一種情況更突出時，選擇對“多種...”類目的編碼應為主要編碼,而對所列出的逐個情況可加用附加編碼。

例：HIV病毒引起分枝桿菌感染、和卡波西肉瘤選擇：HIV造成的分類于他處的多發(fā)性疾病——主要編碼分枝桿菌感染腦病卡波西肉瘤C46.9M9140/3——附加編碼

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（二）主要情況選擇規(guī)則

3、伴有合并癥的主要情況選擇ICD提供了某些類目，它們以一個編碼表現(xiàn)兩種情況或一種情況與一種相關的繼發(fā)過程。如果記錄的是恰當的信息，這樣的合并類目應當作為主要情況。

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生例:腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓性腎病伴有腎衰竭作為“主要情況”編碼(I12.0)。例:腸梗阻左側腹股溝疝選擇：單側或未特指的腹股溝疝，伴有梗阻，不伴有壞疽作為“主要情況”(K40.3)。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生例:主要情況:非胰島素依賴型糖尿病其他情況:高血壓類風濕性關節(jié)炎白內障?？?普通內科把非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥作為“主要情況”編碼(E11.9)。注意：此例不要把白內障與糖尿病聯(lián)系起來，因為它們并不都是記錄在"主要情況"之下。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例:主要情況:白內障，胰島素依賴型糖尿病其他情況:高血壓?？?眼科分別把胰島素依賴型糖尿病伴有眼科并發(fā)癥

(E10.3?)和糖尿病性白內障(H28.0*)作為"主要情況"編碼。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生（二）主要情況選擇規(guī)則

4、急、慢性主要情況選擇慢性病急性發(fā)作有合并編碼，選擇合并編碼為主要診斷，如沒有合并編碼，索引中對急慢性情況有分別編碼，選擇急性編碼為主要診斷例：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎例：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

由負責醫(yī)療的醫(yī)務人員指出要編碼的“主要情況”常常應被接受下來。然而，某些情況或獲得的其他信息可能表明醫(yī)務人員未遵循正確的操作，若不能從醫(yī)務人員處獲得解釋，則要重新選擇“主要情況”

五、主要情況記錄不準確，重選的規(guī)則

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

當一種次要的或長期存在的情況或伴隨的問題被記錄為“主要情況”，而一種更重要的、與給予的治療或病人治療的?？朴嘘P情況被記錄為“其他情況”時，重新選擇后者為“主要情況”。

1、其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷被紀錄為其他診斷疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例1:主要情況:急性鼻竇炎其他情況:宮頸內膜癌高血壓病人住院三周操作:全子宮切除術專科:婦科

重新選擇宮頸內膜癌作為“主要情況”并編碼到C53.0。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例2:主要情況:類風濕性關節(jié)炎其他情況:糖尿病絞窄性股疝全身性動脈硬化病人住院兩周操作:疝修復術?？?外科

重新選擇絞窄性股疝作為“主要情況”并編碼到K41.3。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例3:主要情況:充血性心力衰竭其他情況:由于住院期間從床上跌下造成股骨頸骨折病人住院四周操作:骨折內固定?？?普通內科住一周，然后轉到矯形外科進行骨折治療重新選擇股骨頸骨折作為“主要情況”并編碼到S72.0。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

2、主要診斷欄中列有幾個診斷名稱如果幾種不能編碼在一起的情況被記錄為“主要情況”,而記錄中的其他細節(jié)指出其中之一為病人接受治療的主要情況，則選擇那種情況作為“主要情況”。否則選擇首先提到的情況為“主要情況”。

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例:主要情況:白內障葡萄球菌性腦膜炎缺血性心臟病其他情況:-

病人住院五周?？?神經科

選擇葡萄球菌性腦膜炎作為“主要情況”并編碼到G00.3。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例:主要情況:二尖瓣狹窄急性支氣管炎類風濕性關節(jié)炎其他情況:-

?？?普通內科沒有關于治療的資料

選擇首先提到的二尖瓣狹窄作為“主要情況”并編碼到I05.0。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例:主要情況:胎膜早破臀先露貧血其他情況:-

操作:順產

選擇首先提到的胎膜早破作為“主要情況”并編碼到O42.9。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

3、記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀

如果一種癥狀、體征（通常分類到第十八章）或可分類到第二十一章的問題被記錄為“主要情況”，而這又明顯是一種記錄于他處的診斷情況所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，并且治療也是為該診斷進行，則重新選擇這種診斷情況作為“主要情況”。

疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生

例:主要情況:血尿其他情況:腿靜脈曲張膀胱后壁乳頭狀瘤治療:透熱法切除乳頭狀瘤?？?泌尿科

重新選擇膀胱后壁乳頭狀瘤作為“主要情況"并編碼到D41.4。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生例:主要情況:昏迷其他情況:缺血性心臟病耳硬化癥糖尿病，胰島素依賴型

?？?內分泌科治療:確定胰島素的正確劑量重新選擇胰島素依賴型糖尿病作為“主要情況”并編碼到E10.0。提供的信息表明昏迷是由于糖尿病所引起而且可以考慮用昏迷修飾這個編碼。疾病編碼操作、規(guī)則與指導-學生例:主要情況:腹痛其他情況:急性闌尾炎操作: