護(hù)理評估表的應(yīng)用

護(hù)理評估臨床應(yīng)適

12024/4/8護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容22024/4/8護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。3護(hù)理程序的發(fā)展Xi現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志2024/4/81955年（LydiaHall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評估、診斷、計劃、實施、評價護(hù)理程序的發(fā)展42024/4/8護(hù)理工作方法護(hù)理程序BECDA評估診斷計劃評價實施2024/4/85護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容62024/4/8護(hù)理評估（nursingassessment）：是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。護(hù)理評估的定義7系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護(hù)理對象存在的健康問題2024/4/8主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。護(hù)理評估收集的資料分類82024/4/8我胸口悶。……頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！饔^資料92024/4/8交談法觀察法體格檢查查閱相關(guān)資料護(hù)理評估的資料收集方法102024/4/8四史五方面六心理、社會七體檢護(hù)理評估的內(nèi)容112024/4/8現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過既往史遺傳史過敏史四史122024/4/8飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面132024/4/8精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況六心理、社會142024/4/8生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢152024/4/8護(hù)理評估方法1、系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。

2024/4/8162、交談：交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。2024/4/8173、護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。4、查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。2024/4/818護(hù)理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表：壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風(fēng)險評分等。2024/4/819

量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。

量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。量表要求：患者入院時評估、手術(shù)前后評估(圍手術(shù)期評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。2024/4/820應(yīng)用護(hù)理評估量表注意事項評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時對其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時進(jìn)行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進(jìn)行評估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄護(hù)理評估量表是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。2024/4/821護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容222024/4/81.生理評估2.心理社會評估

日常生活能力評定抑郁評估量表疼痛評定焦慮評估量表壓瘡的Braden評分量表綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表跌倒墜床評估量表導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估量表格拉斯哥昏迷評分量表吞咽功能評估-洼田飲水實驗肌力分級血栓風(fēng)險評定新生兒評分營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）護(hù)理評估表的分類2024/4/823烏魯木齊市友誼醫(yī)院住院病人評估單0.doc2024/4/824護(hù)理評估表的分類入院評估?？圃u估危險因素評估2024/4/8251.患者入院護(hù)理評估表1.一般資料2.護(hù)理體檢3.疾病評估4.社會心理評估患者入院后通過對患者的評估全面了解患者評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.一般資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費(fèi)用2.護(hù)理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導(dǎo)管、吸煙、飲酒3.疾病的評估、高危評估：有危險因素的附表評估4.資料收集者：必須了解患者2024/4/826入院病人評估單.doc2024/4/827入院病人評估單的注意事項1.接診落實患者身份識別制度2.護(hù)士應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成3.完成生命體征的測量4.各項護(hù)理風(fēng)險的評估。5在進(jìn)行評估時，注意使用恰當(dāng)?shù)臏贤记伞?024/4/828進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯判斷患者的自理能力，分級護(hù)理的依據(jù).評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風(fēng)險3.是否存在進(jìn)食困難存在營養(yǎng)不良的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險重度依賴≤40分中度依賴59-41分輕度依賴60-99分無需依賴100分引自美國MahoneyFI,BrthelD在1965年的馬里蘭州醫(yī)學(xué)雜志首先發(fā)表22024/4/829以下內(nèi)容在患者入院（轉(zhuǎn)科）手術(shù)和病情發(fā)生變化時、創(chuàng)傷性檢查、出院時再評估，落實相關(guān)措施自理能力評估：Barthel指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)（無需依賴100分；輕度依賴總分61-99分；中度依賴總分41-60；重度依賴≤40分）序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴幫助評估日期和結(jié)果

1進(jìn)食1050-5

2洗澡50--

3修飾50--

4穿衣1050-

5控制大便1050-

6控制小便1050-

7如廁1050-

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050-

Barthel指數(shù)總評分

評估人

2024/4/830序號項目評定說明1進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮胡子等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。4穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。5控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需他人提示。0分：完全失控。6控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需他人提示。0分：完全失控，或留置尿管。7如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。8床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。9平地行走15分：可獨立在平地上走45米。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。10上下樓梯10分：可獨立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。Barthel指數(shù)評定說明2024/4/831自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度對應(yīng)的護(hù)理級別重度依賴總分≤40分需要他人全部照護(hù)一級護(hù)理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)一級護(hù)理或二級護(hù)理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)三級護(hù)理或二級護(hù)理無需依賴總分100分無需他人照護(hù)三級護(hù)理2024/4/832Bartheel指數(shù)量表的注意事項1.如實填寫2.患者入院（轉(zhuǎn)科）手術(shù)和病情發(fā)生變化時、創(chuàng)傷性檢查、出院時再評估，落實相關(guān)措施3.外科擇期手術(shù)術(shù)前一天、術(shù)后第三天、急診手術(shù)術(shù)前及術(shù)后第三天測評。4.根據(jù)自理能力的等級對應(yīng)的護(hù)理級別落實護(hù)理措施。2024/4/833患者主訴評估患者的疼痛程度評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否需要藥物干預(yù)2.如何做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復(fù)無、輕、中、重、劇烈、無法忍受出自于中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》2006版32024/4/834疼痛評估單.doc2024/4/835疼痛評估量表的注意事項1.相信病人的主訴2.注意心理狀態(tài)對疼痛的影響3.教會病人和家屬使用疼痛評價方法和工具4.掌握疼痛評估的頻率：0分：一周評一次輕度：1-3分：一天評一次中度：4-6分：每8小時一次重度：7-10：每4小時一次5.根據(jù)評分落實護(hù)理措施。2024/4/836此評估結(jié)果提示我們提出哪些護(hù)理問題？應(yīng)采取的護(hù)理措施？評估目的評分內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析每個評估表我們需要關(guān)注此評估表主要評估哪些內(nèi)容每項的得分標(biāo)準(zhǔn)如何得分為什么選擇該評估表2024/4/8371.患者的意識情況2.管道所在的位置3.配合程度是否存在導(dǎo)管滑脫的危險評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.根據(jù)評分的結(jié)果落實措施2.發(fā)生管道滑脫意外、立即采取措施。1.總分為15分2.小于5分每日評估一次3.5-8分，及大于9分每班評估。Braden量表是由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的4.管道滑脫危險因素評估表2024/4/838導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估（問題標(biāo)準(zhǔn)：輕度危險＜5分、中度危險5-8分、重度危險＞9分）項目評

分評估日期和結(jié)果

胸管氣管切開導(dǎo)管氣管插管腦室引流管動靜脈插管3

雙套管負(fù)壓管深靜脈導(dǎo)管三腔管造瘺管腹腔引流管2

導(dǎo)尿管胃管1

煩躁4

意識不清3

幼兒或不配合者2

評估結(jié)果

評估人

2024/4/839導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表注意事項1.及時動態(tài)的進(jìn)行評估2.落實病人管道管理制度3.熟練掌握管道滑脫的應(yīng)急預(yù)案2024/4/840表一：年齡、跌倒史、意識狀態(tài)、活動狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度表二：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評估患者有無跌倒的風(fēng)險.評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在危險因素？2.哪項內(nèi)容存在危險因素？3.該項內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？逐項評估，表一+表二得分為危險因素得分，結(jié)果小于25分存在危險因素，需要每班續(xù)評。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志2009年住院病人跌倒危險因素評估量表的設(shè)計與應(yīng)用52024/4/8412024/4/842跌倒、墜床危險因素評估表注意事項1.項目填寫齊全2.在入院、轉(zhuǎn)科、或住院期間病情發(fā)生變化時由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估3.低危風(fēng)險：小于6分、每周評估一次、中危及高危風(fēng)險每班進(jìn)行評估4.對評估有風(fēng)險的病人，落實相關(guān)措施。(病人跌倒、墜床防范、報告和傷情認(rèn)定制度）2024/4/8435.Braden壓瘡危險性評估表1.感知能力2.潮濕度3.活動能力4.移動能力5.營養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.感知能力受限：提示加強(qiáng)觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.活動能力的評估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需每天評估3.10-12分為高危，需隔日評估4.13-14分為中度高危，需每周評估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評估一次Braden量表是由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的6.2024/4/844壓瘡風(fēng)險評估（總分23分，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；≤9分為極高危）項目評

分評估日期和結(jié)果

感知完全受限1

大部分受限2

輕度受限3

沒有受限4

潮濕持久潮濕1

經(jīng)常潮濕2

偶爾潮濕3

很少潮濕4

活動能力臥床不起1

局限于輪椅活動2

可偶爾步行3

經(jīng)常步行4

移動能力完全受限1

嚴(yán)重受限2

輕度受限3

不受限4

營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足1

營養(yǎng)攝入不足2

營養(yǎng)攝入適當(dāng)3

營養(yǎng)攝入良好4

摩擦和剪切力有此問題1

有潛在問題2