盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核

關(guān)于盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病(pelvicinflammatorydisease,PID)是指女性上生殖道的一組感染性疾病。包括：子宮內(nèi)膜炎(endometritis)、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarianabscess,TOA)、盆腔腹膜炎(peritonitis)。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1）多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女,2）初潮前、絕經(jīng)后或未婚婦女很少發(fā)生盆腔炎性疾病。3）盆腔炎性疾病也往往是鄰近器官炎癥的擴散。----未能得到及時、徹底治療,----不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛-----反復(fù)發(fā)作。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天：（一）女性生殖道的自然防御功能naturedefendfunctionsoffemalereproductivepassage第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.兩側(cè)大陰唇自然合攏,遮掩陰道口、尿道口。2.陰道口閉合,陰道前后壁緊貼,可防止外界污染。第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3.宮頸內(nèi)口緊閉,宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓.4.育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫---消除宮腔感染的有利條件。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5.輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動---阻止病原體侵入。6.生殖道免疫系統(tǒng)---不同數(shù)量淋巴組織及散在淋巴細胞,包括T細胞、B細胞。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1)自然防御功能遭到破壞,2)機體免疫功能降低、3)內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入---炎癥發(fā)生。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（二）病原體及其致病特點characteristicofthepathogeny：

a.原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌(內(nèi)源性)b.外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、等(外源性)第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（三）感染途徑1、沿生殖器粘膜上行蔓延第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、經(jīng)血循環(huán)傳播3、經(jīng)血循環(huán)傳播第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4、直接蔓延第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[高危因素]highriskfactors1、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染2、下生殖道感染3、性活動4、性衛(wèi)生不良5、鄰近器官炎癥直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性發(fā)作7、年齡（15-25歲女性）。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[病理]pathology1、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎。2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫，卵巢很少單獨發(fā)炎。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔結(jié)締組織炎。5、敗血癥及膿毒血癥。6、肝周圍炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]clinicalmanifestation

輕者無癥狀或癥狀輕微。下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性、活動或性交后加重。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。2)腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。3)月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。4)膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，若在子宮后方可致腹瀉、里急后重感和排便困難。第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天輸卵管炎的癥狀并同時伴有右上腹疼痛者，應(yīng)懷疑有肝周圍炎。病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

a.體征差異較大，輕者無明顯異常表現(xiàn)。b.典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天盆腔檢查：陰道充血，膿性分泌物，將宮頸表面的分泌物拭凈---膿性分泌物從宮頸口外流---宮頸管粘膜或?qū)m腔急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸充血、水腫、舉痛明顯；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單純輸卵管炎－－觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫－－觸及包塊且壓痛明顯；宮旁結(jié)締組織炎－－宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；膿腫形成位置較低時－－后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動感，三合診協(xié)助了解盆腔情況。第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[診斷]diagnosis

病史、癥狀和體征及實驗室檢查－－初步診斷。必要的化驗，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標準：盆腔炎性疾病的診斷標準(2006年美國CDC診斷標準)第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天①最低標準；提示性活躍的女性或具有性傳播疾病的高危人群諾出現(xiàn)下腹痛且排除其他原因，婦檢符合最低診斷標準，可給予經(jīng)驗性抗生素治療。②附加標準；可增加診斷的特異性，多數(shù)盆腔炎性患者有宮頸和陰道黏液膿性分泌物，用生理鹽水涂片后，可見到白細胞，諾見不到膿性或白細胞，盆腔炎性疾病的診斷需慎重。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天③特異標準：基本可診斷盆腔炎性疾病，僅適用于一些有選擇的病例，腹腔鏡診斷標準：1、輸卵管表面明顯充血；2、輸卵管壁水腫；3、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物；腹腔鏡在使用上有一定的局限性。第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[鑒別診斷]

differentiateddiagnosis急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[治療]treatment藥物治療或手術(shù)治療1、門診治療

2、住院治療第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天(1)支持療法supporttreatment(2)抗生素治療antibioticstreatment抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗較為合理，但在化驗結(jié)果獲得之前，需根據(jù)病史、臨床特點推測為何種病原體，并參考發(fā)病后用過何種抗生素等選擇用藥。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

①青霉素類；②頭孢菌素類；③氨基糖苷類；④大環(huán)內(nèi)酯類；⑤四環(huán)素類；⑥硝咪唑類；⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。聯(lián)合用藥的配伍須合理，藥物種類少，毒性要小。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天抗生素的應(yīng)用要求達到足量，注意毒性反應(yīng)。在治療過程中，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果與臨床治療反應(yīng)，隨時予以調(diào)整。靜脈滴注收效快。第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天(3)手術(shù)治療operation（1）藥物治療無效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48~72小時，病情無好轉(zhuǎn)或加重者。（2）膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日，腫塊仍未消失但已局限化。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，需立即剖腹探查。經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。3.中藥治療。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天盆腔炎性疾病后遺癥(sequelaeofPID):未得到及時正確的治療----盆腔炎性疾病后遺癥。病理---組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成:①輸卵管阻塞、輸卵管增粗;②輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊;③輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚積,形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫;④盆腔結(jié)締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚,第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation(1)不孕sterility:20%------30%。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天(2)異位妊娠ectopicpregnancy:發(fā)生率是正常婦女的8------I0倍。(3)慢性盆腔痛chronicpelvicpain:下腹部墜脹、疼痛、腰骶部酸痛,常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。

(4)盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作repeatedrecur:第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2.婦科檢查pelvicexamination:輸卵管病變---子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀增粗輸卵管,并有輕度壓痛;輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫---盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物,活動多受限;盆腔結(jié)締組織病變---子宮常呈后傾后屈,活動受限或粘連固定,子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛,宮骶韌帶常增粗、變硬,有觸痛。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3.治療treatment:不同情況選擇治療方案。不孕患者多需要輔助生育技術(shù)協(xié)助受孕。慢性盆腔痛,尚無有效的治療方法,綜合治療,治療前需排除其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作者,在抗生素藥物治療的基礎(chǔ)上可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)治療。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天隨訪followingup抗生素治療---72小時內(nèi)隨診---有無臨床情況的改善----無改善,需進一步檢查,重新進行評價---必要時行腹腔鏡或手術(shù)探查。沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感染者,可在治療后4---6周復(fù)查病原體。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[預(yù)防]prevention

1.性生活衛(wèi)生,減少性傳播疾病。2.治療下生殖道感染。3.公共衛(wèi)生教育---對生殖道感染的認識及預(yù)防感染的重要性。4.嚴格掌握婦科于術(shù)指征,術(shù)時注意無菌操作,預(yù)防感染。5.治療盆腔炎性疾病,防止后遺癥發(fā)生。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)生殖器結(jié)核

genitaliatuberculosis

由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20~40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。近年因耐多藥結(jié)核、艾滋病的增加以及對結(jié)核病控制的松懈,生殖器結(jié)核發(fā)病率有升高趨勢。

第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[傳染途徑]infectiousapproach

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天常見的傳染途徑：1、血行傳播為最主要的傳播途徑。2、直接傳播3、淋巴傳播4、性交傳播生殖器結(jié)核潛伏期很長，可達1~10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時，其原發(fā)病灶已愈。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[病理]pathology1、輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90%~100%，雙側(cè)性居多。2、子宮內(nèi)膜結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占生殖器結(jié)核的50%~80%。3、卵巢結(jié)核亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，約占生殖器結(jié)核的20%~30%。4、宮頸結(jié)核常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，約占生殖器結(jié)核的10%~20%。5、盆腔腹膜結(jié)核盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]clinicalmanifestation1、不孕2、月經(jīng)失調(diào)3、下腹墜痛4、全身癥狀5、全身及婦科檢查患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[診斷]diagnosis多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，故診斷時易被忽略。應(yīng)詳細問病史，尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時；既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[輔助診斷方法]assitantmethods1、子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌，此時陽性率高，故應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)作刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴散。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、X線檢查（1）胸部X線攝片（2）盆腔X線攝片（3）子宮輸卵管碘油造影3、腹腔鏡檢查4、結(jié)核菌檢查取月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查,5、結(jié)核菌素檢查6、其他白細胞計數(shù)，分類中淋巴細胞增多；活動期血沉增快，舊結(jié)核菌素試驗陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶，這些化驗檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天[鑒別診斷]differentiateddiagnosis1、盆腔炎性疾病后遺癥2、子宮內(nèi)膜異位癥3、卵巢腫瘤第51頁,共58頁，2024年2