肺結(jié)核艾滋病的控制

關(guān)于肺結(jié)核艾滋病的控制2007年全球艾滋病狀況2全球有3320多萬人感染艾滋病病毒。成年人約為3080萬，15歲以下的約為250萬撒哈拉以南非洲地區(qū)依然是受影響最嚴(yán)重的地區(qū)，艾滋病病毒感染者人數(shù)達(dá)2250萬，占全球總感染人數(shù)的68%。2007年全球新感染艾滋病病毒人數(shù)約為250萬，相當(dāng)于感染者每天增加6800多人。2007年死于艾滋病的人數(shù)達(dá)210萬，相當(dāng)于每天5700多人死于艾滋病。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我國艾滋病流行形勢截至2009年4月底，歷年累計報告HIV/AIDS290880例，平均每月新報告HIV約3800例.疫情前六位:云南、廣西、河南、新疆、四川、廣東全國感染者估計數(shù)70萬（55-80萬）。傳播途徑構(gòu)成比：累計數(shù)仍以吸毒為主33.2%；當(dāng)年數(shù)以經(jīng)性為主51.8（08年）；52%（09年1-4月）。主要感染人群：高危人群、農(nóng)民、文化低、經(jīng)濟(jì)差。

3第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我國艾滋病流行特點(diǎn)艾滋病疫情上升速度有所減緩性傳播逐漸成為主要傳播途徑艾滋病疫情地區(qū)分布差異大艾滋病流行因素廣泛存在4第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

艾滋病疫情上升速度有所減緩疫情估計結(jié)果顯示，2007年估計總數(shù)較2005年增加5萬，現(xiàn)存艾滋病病人數(shù)由2005年的7.5萬增加到2007年的8.5萬，2007年估計的新發(fā)感染人數(shù)約為5萬，較2005年估計的7萬新發(fā)感染人數(shù)減少了2萬。哨點(diǎn)監(jiān)測顯示：吸毒、暗娼哨點(diǎn)HIV抗體陽性率逐年增加趨勢放緩；MSM人群哨點(diǎn)HIV抗體陽性率呈現(xiàn)逐年明顯增高的趨勢。5第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天性傳播逐漸成為主要傳播途徑6第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天艾滋病疫情地區(qū)分布差異大

截止08年底全國有89％的縣（區(qū)）報告了HIV/AIDS者。網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)顯示:累計報告HIV/AIDS人數(shù)在前5位的省份為云南、廣西、河南、新疆和廣東。報告AIDS病人數(shù)在前5位的省份為河南、云南、廣西、廣東和安徽，占全國總數(shù)的82.9％。報告HIV數(shù)在前5位的省份為云南、廣西、新疆、廣東和四川，占全國總數(shù)的75.1％。7第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天全國累計報告HIV/AIDS分布地圖（截至2010年12月31日）

第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天艾滋病流行因素廣泛存在有40%的注射吸毒人群共用注射器；有60%的暗娼不能堅持每次使用安全套；有70%的男男性行為者最近六個月與多個性伴發(fā)生性行為，只有30%堅持使用安全套，在與男性進(jìn)行商業(yè)性行為時堅持使用安全套者的比例約為50%。梅毒發(fā)病率快速增長，全國梅毒報告發(fā)病率由1987年的0.08/10萬增長到2006年的13.35/10萬，年增長率為30.7％。約50萬感染者還沒有被發(fā)現(xiàn)，不了解自己的感染狀況；在已報告的22萬感染者和病人中，追蹤和隨訪難度較大，隨訪率不高，存在進(jìn)一步傳播的危險。對感染者存在歧視現(xiàn)象，許多有高危行為的人不自愿接受艾滋病檢查，感染者不愿意暴露自己的感染狀況，增加了艾滋病傳播的危險性。9第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天HIV感染后疾病自然發(fā)病史NaturalHistoryofHIV

Infection01002003004005006007008009001000

0123451234567891011CD4+細(xì)胞計數(shù)無癥狀HZVOHLOCPPEPCPCMCMV,MACTB月……..HIV感染后年數(shù)急性HIV感染綜合癥胞漿HIV-RNA相對水平CD4+T細(xì)胞

cellsAntibody窗口期第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天11TB和艾滋病

都面臨嚴(yán)峻的形勢

第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天TBEpidemicDOTSHIVEpidemic第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天津巴布韋肯尼亞馬拉維坦桑尼亞科特迪瓦1980-2002非洲HIV導(dǎo)致結(jié)核病流行的趨勢第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非洲HIV對結(jié)核病的影響第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天在泰國結(jié)核病是晚期HIV/AIDS患者最主要的機(jī)會性感染

,5個哨點(diǎn)1992-1993TB:38%DatafromGovernmentofThailand,1995隱孢子蟲病

:23%馬尼菲氏青霉菌病

:4%卡氏肺囊蟲肺炎

:

16%口腔念珠菌病

:13%弓形體病

:5%第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)角度的傳染病控制策略1、結(jié)核病的控制策略控制傳染源發(fā)現(xiàn)病人，治愈病人切斷傳播途徑通風(fēng)，正確咳痰和痰液處理等保護(hù)易感人群卡介苗接種，營養(yǎng)和休息等有效的藥物，可治愈短程，符合成本效益第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)角度的傳染病控制策略2、艾滋病的控制策略控制傳染源通過咨詢檢測明確HIV感染者，給予抗病毒治療，降低病毒載量，從而降低傳染性切斷傳播途徑血液傳播－打擊非法采供血（吸毒）－強(qiáng)制戒毒－美沙酮維持治療－潔凈針具交換性傳播－推廣安全套使用母嬰傳播－母嬰阻斷保護(hù)易感人群大眾宣傳，提高自我保護(hù)意識無法治愈成本昂貴第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天TB/HIV雙重感染的控制思路1、基本概念結(jié)核菌感染者

結(jié)核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）雙重感染艾滋病病毒感染者合并結(jié)核病的艾滋病患者圖1結(jié)核病與艾滋病關(guān)系示意圖

結(jié)核病病人第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天未感染結(jié)核菌的HIV/AIDS感染結(jié)核菌的HIV/AIDS活動性肺結(jié)核HIV/AIDS普通人群未感染HIV和TB根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，在不同感染情況下結(jié)核病發(fā)病危險不同：感染結(jié)核菌但未感染艾滋病病毒的人群，一生中有5%-10%的人發(fā)生結(jié)核病；暫時還未感染結(jié)核菌的艾滋病病毒感染者人群，一生中有30%的人發(fā)生結(jié)核??；TB/HIV雙重感染者，每年有5%-15%的人發(fā)生結(jié)核病，一生中有50%的人發(fā)生結(jié)核病。TB/HIV控制的大概念——不同狀態(tài)下的發(fā)病風(fēng)險第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天未感染結(jié)核菌的HIV/AIDS感染結(jié)核菌的HIV/AIDS活動性肺結(jié)核HIV/AIDSHIV/AIDS避免感染結(jié)核菌措施：在HIV/AIDS密集的場所制定和實施結(jié)核感染控制計劃降低結(jié)核菌感染者發(fā)展為活動性結(jié)核的風(fēng)險措施：結(jié)核病的預(yù)防性治療提高機(jī)體免疫力措施：抗病毒治療避免發(fā)生HIV感染措施：宣傳和干預(yù)普通人群未感染HIV和TBTB/HIV控制的大概念——控制策略第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天大力發(fā)現(xiàn)TB/HIV病人（動員結(jié)核病人做HIV檢測、在HIV/AIDS中篩查結(jié)核）并給予治療，是控制結(jié)核病疫情的需要，也是給予病人關(guān)懷的需要

第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天為什么要在結(jié)核病人中開展HIV抗體檢測？在什么樣的地區(qū)、什么樣的結(jié)核病人中開展常規(guī)的HIV抗體檢測？在HIV/AIDS發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的方法？第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天TB/HIV病人產(chǎn)生的原因大部分TB/HIV病人是由于HIV/AIDS機(jī)體免疫力降低時，感染結(jié)核菌或原有結(jié)核菌潛伏感染發(fā)展為活動性結(jié)核（先HIV后結(jié)核）；少部分TB/HIV病人是由于結(jié)核病人有高危行為而感染HIV（先結(jié)核后HIV）。TB/HIV病人的地域分布有艾滋病疫情的地區(qū)就可能有TB/HIV病人。艾滋病疫情越高、流行時間越長（患者經(jīng)過5-10年進(jìn)入艾滋病期），TB/HIV病人就越多。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天TB/HIV防治的重點(diǎn)地區(qū)

原第五輪中國全球基金結(jié)核病項目已經(jīng)覆蓋了大部分的艾滋病高疫情項目縣（14省134縣）絕大部分的病人分布在少數(shù)有限的地區(qū)

第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天在什么樣的地區(qū)、什么樣的結(jié)核病人中開展常規(guī)的HIV抗體檢測？新HIV檢測策略提出PITC:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員主動提供檢測咨詢服務(wù)，采取知情不拒絕。在HIV/AIDS發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的方法？

-結(jié)核問卷篩查陽性后拍胸片、查痰？

-結(jié)核問卷篩查+常規(guī)定期的結(jié)核病檢查？

-成本效益角度，發(fā)現(xiàn)病人的角度

-結(jié)核問卷篩查的使用效果第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天TB/HIV防治的難點(diǎn)

合作機(jī)制的建立在HIV/AIDS中診斷結(jié)核病的方法艾滋病合并結(jié)核病的治療管理第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我國的行動-2007年2006年10月啟動，2007年10月擴(kuò)展到14省134個縣重疊覆蓋全球基金艾滋病第三輪和第四輪的項目縣第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天目的：降低中國艾滋病病毒感染者的結(jié)核病發(fā)病率和死亡率目標(biāo)5：為結(jié)核病和艾滋病防治機(jī)構(gòu)的合作創(chuàng)造支持性環(huán)境目標(biāo)6：在結(jié)核病人中監(jiān)測HIV感染率目標(biāo)7：提高結(jié)核病人中的HIV/AIDS發(fā)現(xiàn)和HIV/AIDS中的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)目標(biāo)8：加強(qiáng)艾滋病病毒感染者和病人的結(jié)核病預(yù)防、治療和關(guān)懷目標(biāo)9：加強(qiáng)結(jié)核病人中的艾滋病預(yù)防、治療和關(guān)懷目標(biāo)10：建立結(jié)核病/艾滋病聯(lián)合行動的監(jiān)控評價系統(tǒng)第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天HIV/TB合并感染研究進(jìn)展

（檢出率）2006年董柏青等報告（廣西）:HIV/AIDS患者（321例)中結(jié)核病檢出率為30.5﹪(肺結(jié)核為25.2﹪,肺外結(jié)核為5.3﹪),CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)水平低、男性、月均收入低者易發(fā)生結(jié)核病.結(jié)核病患者中(580例)HIV感染檢出率為2.8﹪,

共用針具靜脈吸毒和商業(yè)性行為是結(jié)核病患者感染HIV的主要途徑.第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2006年9月開始的衛(wèi)生部“TB/HIV雙重感染防治試點(diǎn)工作”及2007年全球基金第五輪項目開展的TB/HIV混合感染的篩查示范區(qū)工作（廣西、河南、四川、云南）結(jié)果表明：HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率為平均為6－15％；結(jié)核病患者中HIV感染檢出率為平均為1－2％。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2007年安徽省在16縣調(diào)查結(jié)果表1低流行區(qū)與較高流行區(qū)結(jié)核病人HIV檢測結(jié)果比較類別人口數(shù)（萬）登記HIV感染率（‰）期間登記結(jié)核病人數(shù)HIV檢測結(jié)核病例數(shù)HIV陽性數(shù)HIV陽性率（‰）較高流行區(qū)8600.4071592154285.2低流行區(qū)6700.0171446119600合計15300.2363038273882.9第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天安徽省在16縣調(diào)查結(jié)果表22738結(jié)核病人HIV檢測結(jié)果年齡分布年齡組（歲）例數(shù)（%）HIV(+)數(shù)陽性率（‰）1-15170015～3160025～279414.335～36638.245～36912.755～5780065～81300合計273882.9第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（耐結(jié)核藥）TB/HIV雙重感染者極易發(fā)生耐藥。美國許多研究結(jié)果顯示:HIV/AIDS患者對一線抗結(jié)核藥的耐藥率明顯高于HIV陰性者，遠(yuǎn)高于HIV檢測情況不明者，而且發(fā)生MDR-TB的危險性也比HIV陰性者明顯增高，前者高達(dá)19%，后者僅6%（2007-2008中國肺結(jié)核病患者中耐多藥率為8.32%）。故不論是單耐或耐多藥都與HIV感染有著一定關(guān)系。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天引起耐藥原因有:①AIDS患者胃腸道病變，藥物吸收不良;②AIDS晚期免疫功能的抑制，體內(nèi)MTB持續(xù)活躍繁殖;③依從性差，治療不規(guī)則。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（痰菌陽性率）痰結(jié)核菌檢查陽性率低。HIV/AIDS并發(fā)肺結(jié)核的分支桿菌檢查陽性率低，可能與肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成有關(guān);也可能與被吞噬于巨細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌抗酸性減弱或消失，致使常規(guī)抗酸染色不易檢出有關(guān)。但對痰、組織液或分泌物培養(yǎng)、組織病理檢查可提高診斷陽性率。HIV/AIDS中，涂陽結(jié)核病檢出率低于涂陰結(jié)核病檢出率，陽性檢出率為0.76%,陰性檢出率為1.8%，涂片陽性占TB/HIV雙重感染病例的30%。也有報道痰涂片抗酸桿菌陽性占40.3％。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（CD4與結(jié)核病發(fā)?。〩IV/AIDS結(jié)核病的發(fā)病概率，隨病人CD4細(xì)胞數(shù)的降低，而逐漸增加。鄭獻(xiàn)民研究報道：當(dāng)CD4在300-400/mm3之間時，艾滋病合并結(jié)核的發(fā)生率為8.20%，以肺外結(jié)核為主。當(dāng)CD4在200-300/mm3時，發(fā)生率為14.75%。當(dāng)CD4為100-200/mm3時，血性播散型肺結(jié)核、結(jié)腦同時出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)生率為22.95%;當(dāng)CD+4<100/mm3時，血播性和結(jié)腦的比率明顯上升。當(dāng)CD4<50/mm3時，機(jī)體免疫功能處于崩潰狀態(tài)，各類型的結(jié)核均可出現(xiàn)，血性播散型肺結(jié)核及結(jié)腦是最易發(fā)生和最常見的機(jī)會性感染。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（PPD試驗陽性率）PPD試驗陽性率低。根據(jù)我國HIV／AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，CD4細(xì)胞計數(shù)可反映HIV病毒對人體的免疫系統(tǒng)的破壞程度，當(dāng)CD4細(xì)胞計數(shù)>500、CD4／CD8比值>1時，表示免疫系統(tǒng)尚未被破壞或少許損壞。當(dāng)CD4細(xì)胞計數(shù)在200—499時，表示免疫系統(tǒng)中度損壞。當(dāng)下降到200以下時，表示免疫系統(tǒng)有嚴(yán)重?fù)p壞，可判定人類免疫缺陷病毒感染者(HIV+)已發(fā)展成為艾滋病病人。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一般正常人群PPD試驗陽性率在45%，結(jié)核病合并艾滋病患者PPD試驗陽性率在10%左右，是由于艾滋病患者細(xì)胞免疫和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，結(jié)核菌素反應(yīng)減弱甚至無反應(yīng);鄭素華等研究HIV陽性結(jié)核菌素PPD陽性反應(yīng)率(9.8％)遠(yuǎn)比正常對照組(28.2％)為低。但當(dāng)CD細(xì)胞計數(shù)<200時(艾滋病病人)，PPD反應(yīng)均為陰性，即無反應(yīng)。也有報道HIV感染者和AIDS病人中PPD陽性率12.5%，而健康對照PPD陽性率8.2%(P<0.05)，與鄭素華等研究報道基本一致。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天所以HIV(+)合并結(jié)核的病人PPD試驗陰性不能作為排除結(jié)核病的依據(jù)。病人各類標(biāo)本(主要是痰液、胸腹水、腦脊液等)抗酸桿菌陰性時應(yīng)做PCR—TB檢查和痰結(jié)核菌培養(yǎng)或淋巴結(jié)活檢。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（HIV與TB相互作用機(jī)制）艾滋病病人發(fā)生結(jié)核病發(fā)病，其主要表現(xiàn)為：①內(nèi)源性復(fù)燃：HIV感染者，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶結(jié)核桿菌重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。②外源性再感染：HIV感染者，由于抵抗力降低，容易再感染結(jié)核桿菌，并很快發(fā)病，病變惡化。③原發(fā)感染：多發(fā)生在結(jié)核病疫情較低的國家和地區(qū)。HIV感染者中可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（HIV與TB相互作用機(jī)制）結(jié)核病可以加速艾滋病病程的進(jìn)展：①結(jié)核病病人的單核細(xì)胞，由于趨化因子蛋白-1的產(chǎn)生，促進(jìn)HIV的復(fù)制。機(jī)體感染結(jié)核桿菌后，可誘發(fā)許多細(xì)胞因子釋放，如γ-干擾素，這些細(xì)胞因子也可增強(qiáng)HIV復(fù)制。②結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的主要成分脂阿拉伯甘露醇（LAM），是HIV復(fù)制有力的誘導(dǎo)劑。③結(jié)核桿菌和其純蛋白衍生物（PPD）可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIV-RNA增強(qiáng)。④結(jié)核桿菌能降低CD4細(xì)胞計數(shù)，使HIV載量增加2.5倍。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天HIV/AIDS患者異煙肼結(jié)核預(yù)防性治療研究

HIV感染血清學(xué)陽轉(zhuǎn)后，就能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險在上升，在HIV感染1年末時發(fā)病風(fēng)險翻倍。隨著CD4T-淋巴細(xì)胞計數(shù)的降低，當(dāng)患者CD4細(xì)胞計數(shù)<200個/μl時，結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險上升15%-20%。結(jié)核病預(yù)防性治療的機(jī)理是通過使用一種或多種抗結(jié)核藥，減少體內(nèi)休眠菌的數(shù)量，使其復(fù)燃的風(fēng)險大大減少。同時預(yù)防性治療也可以有效地防止新的潛伏感染。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天HIV/AIDS患者異煙肼結(jié)核預(yù)防性治療研究

在1952年異煙肼發(fā)明之后，其在HIV陰性的成人和兒童中的結(jié)核病預(yù)防性治療的有效性已得到充分證明，在治療依從性得到保障的情況下，效力可以達(dá)到90%。HIV流行之后，在許多結(jié)核病和艾滋病高負(fù)擔(dān)國家進(jìn)行的研究表明，異煙肼的預(yù)防性治療同樣降低了艾滋病病毒感染者和艾滋病病人由潛伏感染結(jié)核桿菌發(fā)展為活動性肺結(jié)核的危險。最近的一項包括10個安慰劑對照試驗，涉及海地烏干達(dá)，肯尼亞，贊比亞，西班牙，美國，以及美國，巴西，海地和墨西哥23多國研究的8130名HIV感染者的Meta分析顯示，在不管結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果情況下，結(jié)核預(yù)防性治療方案與安慰劑對照，使結(jié)核病的發(fā)病率減少36％。對于結(jié)核菌素皮膚試驗陽性的患者效果最明顯，使結(jié)核病的發(fā)病率減少62％。對于結(jié)核菌素陰性結(jié)果的患者，結(jié)核預(yù)防治療使結(jié)核病的發(fā)病率減少17％。因此，結(jié)核病預(yù)防治療對于結(jié)核菌素陽性結(jié)果的患者的效果是不容置疑。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天單服異煙肼（INH）6-12個月，使結(jié)核病發(fā)病率減少33％，對于結(jié)核菌素陽性結(jié)果患者，結(jié)核病發(fā)病率減少達(dá)到64％。在已經(jīng)成功地完成抗結(jié)核治療療程后，異煙肼預(yù)防治療可以將其結(jié)核病復(fù)發(fā)率降低50-80%。因此，WHO和聯(lián)合國艾滋病防治規(guī)劃署推薦異煙肼的預(yù)防性治療作為艾滋病病毒感染者和艾滋病病人系列關(guān)懷的一部分。應(yīng)對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中的結(jié)核菌潛伏感染者給予異煙肼預(yù)防性治療

第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天評價指標(biāo)指標(biāo)名稱定義意義獲取來源HIV/AIDS接受結(jié)核病檢查的 比例指某地區(qū)某年接受結(jié)核病檢查的人可評價隨訪的HIV/AIDS艾滋病綜合防治數(shù)占當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)及可隨訪的病人接受結(jié)核病檢查情信息系統(tǒng)或年度HIV/AIDS人數(shù)的比例況報表新登記結(jié)核病人接受艾滋病指某地區(qū)某年接受HIV抗體檢測的人可評價新登記結(jié)核病人結(jié)核病信息管理 病毒抗體檢測比例數(shù)占當(dāng)年新登記結(jié)核病人數(shù)的比例接受HIV抗體檢測情況系統(tǒng)或年度報表TB/HIV雙感病人接受抗結(jié)核 病治療的比例TB/HIV雙感病人接受抗結(jié)核 和抗病毒治療的比例指某地區(qū)某年新診斷的TB/HIV雙感可評價新診斷TB/HIV雙病人中接受抗