藥敏試驗結(jié)果的解讀

關(guān)于藥敏試驗結(jié)果的解讀抗菌藥物敏感性試驗

以患者的血液、體液、排泄物為標本，進行細菌分離培養(yǎng)、鑒定及敏感性測定，以達到診斷和治療的目的。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）是一家國際性、非官方、非營利、跨學(xué)科、制定標準和建議的組織，得到美國國家標準協(xié)會（AVSI）認可。制定達成共識的標準和指南，并促進其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。過程開放，經(jīng)充分討論達成共識。第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物敏感性試驗抗菌藥物敏感性（AST）分委會：評估分析各種來源和研究資料，建立抗菌藥物敏感性試驗方法、解釋標準及質(zhì)量控制參數(shù)。藥敏試驗：對所分離的致病菌進行抗菌藥物的敏感性試驗?zāi)康模簷z測致病菌對相關(guān)抗菌藥的反應(yīng)性第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥藥敏試驗的意義

預(yù)測抗菌治療的效果，“敏感”治療可能有效；“耐藥”肯定失??；提供選擇藥物依據(jù),指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物；監(jiān)測分離致病菌耐藥性，分析耐藥菌變遷，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗方法紙片擴散試驗：K-B法，測定抑菌圈直徑,適合快速生長的致病菌。稀釋試驗：測定MIC，包括肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法，有微量法和常量法，用于臨床療效不佳、確定中介度的敏感性、選擇二線藥。篩選試驗：確證試驗：聯(lián)合藥敏試驗:單一藥物不能控制的混合感染、多重耐藥菌株、長期用藥。第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗測試和報告中抗菌藥選擇原則根據(jù)SAST和美國CLSI標準（每年修正）參照臨床分離的病原菌類型同類同一亞類只選擇1-2種抗菌藥選擇的藥敏藥物應(yīng)有效、不易耐藥、經(jīng)濟第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二、解釋標準（折點，cut-off）第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天解釋標準（折點）

抑菌圈直徑解釋標準

MIC解釋標準報告結(jié)果：S、I、RNSSDD第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天解釋標準（折點）第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天測試與報告中抗菌藥物的選擇第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)試驗和報告中抗菌藥物建議分組在標準中抗菌藥物建議分成A、B、C、U四組

A組，所列的抗菌藥物為首選常規(guī)藥敏測試藥物B組，為臨床使用主要抗菌藥物,可用于首選試驗，但只是選擇性報告C組，補充性抗菌藥物，用于對基本藥物藥物耐藥的流行菌株、對藥物過敏的病人、某些不常見的細菌U組，僅用于或首選尿道感染的抗菌藥物O組，該組藥物對細菌有臨床適應(yīng)癥，但在美國一般不用做常規(guī)試驗和報告的候選。第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗結(jié)果抑菌圈直徑及MIC值解釋標準第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科的抑菌圈直徑及MIC判讀標準頭孢菌素類（注射用藥)（包括ⅠⅡⅢⅣ代頭孢菌素）氨芐西林的測試結(jié)果可以預(yù)測阿莫西林。藥敏試驗適用于腸外和腸內(nèi)分離的傷寒樣沙門菌（傷寒沙門菌和甲型副傷寒沙門菌）。ⅠⅡ代頭孢菌素和頭霉素在體外可顯示對沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床無效，不應(yīng)報告敏感第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天判讀標準只能用于預(yù)測口服藥物的敏感性，包括頭孢羥氨芐、頭孢泊肟、頭孢氨芐。敏感：1g/q8h或2g/q12h，SDD：基于給藥方案較高的藥物暴露、較高劑量或增加用藥頻率頭孢曲松1g/q24h,頭孢噻肟1g/q8h第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天頭孢吡肟折點更改，適合劑量和療效一致性NEW第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天如ESBL試驗陽性，則報告為耐藥用于治療因腸桿菌科、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌引起的無并發(fā)癥的尿路感染時，預(yù)測頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢泊肟酯、頭孢丙烯、頭孢呋辛酯。（呋辛、地尼）第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天基于給藥方案500mg/q6h或1g/q8h第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天對四環(huán)素敏感的菌株也對多西環(huán)素和米諾環(huán)素。對四環(huán)素中介或耐藥的某些菌株可以對二者均敏感第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天天然耐藥第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天MIC>16,無SDD第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天耐藥菌概念單耐藥菌：指對臨床使用的一種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥的細菌交叉耐藥菌(CrossResistancebacteria)：對某種藥物耐藥后，對于結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的藥物也顯示耐藥性。根據(jù)程度的不同，又有完全交叉耐藥和部分交叉耐藥。多重耐藥菌（Multidrug-Resistantbacteria，MDR），指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。廣泛耐藥菌（ExtensivelyDrugResistantbacteria,XDR）是指僅對1～2種潛在有抗菌活性抗菌藥物敏感的菌株。全耐藥菌（PanDrugResistantbacteria，PDR）則指對目前所能獲得的潛在有抗菌活性抗菌藥物均耐藥的菌株第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌最需關(guān)注的β-內(nèi)酰胺酶是ESBLsESBLs是腸桿菌科細菌最重要的耐藥機制?超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)?高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)?極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物

治療藥物碳青霉烯類復(fù)合制劑頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類（替加環(huán)素）多粘菌素呋喃妥因等也可以取得臨床療效，但一般不作為首選第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1.盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化中國產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染應(yīng)對策略專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014.6,94(24):1847-56YesNO第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌的抑菌圈直徑及MIC判讀標準無SDD哌拉西林（單獨的或復(fù)合他唑巴坦的）判讀標準基于給藥方案至少3g/q6h。第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇?對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療.?通常采用β-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟），碳青酶烯類（美羅培南、亞胺培南），且應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇?氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯(lián)合用藥，或β內(nèi)酰胺類抗生素過敏時使用。?對于分離菌為非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據(jù)其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物.?重癥患者常常需要聯(lián)合治療。耐藥PA感染患者初始就應(yīng)該采用聯(lián)合治療。第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌群的抑菌圈直徑及MIC判讀標準結(jié)果適用于其它耐酶青霉素（雙氯西林、氟氯西林及甲氧西林）不耐酶的青霉素類對青霉素耐藥的葡萄球菌對不耐酶青霉素類耐藥，包括：氨芐西林、阿莫西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、哌拉西林和替卡西林對苯唑西林敏感：

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類抑制劑復(fù)合物、口服頭孢類、注射用頭孢類以及碳氫酶烯類第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天糖肽類第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天四環(huán)素類氟喹諾酮類第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天磺胺異噁唑可以用來代表目前使用的任一種磺胺藥物第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天無mecA攜帶基因美洛西林、阿莫西林不選注射用的頭孢類、口服頭孢、碳氫酶烯類敏感第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌的抑菌圈直徑及MIC判讀標準對于MIC≤2的的非腦膜炎感染分離菌株，青霉素治療靜脈給藥劑量（腎功能正常的成人）至少為200萬單位/4小時（1200萬單位/天），中介菌株給藥量為1800-2400萬單位/天腦膜炎患者要求靜脈最大劑量給藥（如腎功能正常成人至少300萬單位/4小時）第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療腦膜炎時要求最大劑量。第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌株對左氧氟沙星敏感，預(yù)報對吉米沙星及莫西沙星敏感，但是不能反推。第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗結(jié)果解釋及個體化治療指導(dǎo)第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗的報告結(jié)果敏感(susceptible，S):指分離菌株能被使用推薦劑量治療感染部位通?？蛇_到的抗菌藥物濃度所抑制。中介(intermediate，I):菌株MIC的接近于血液和組織中通常可達到的水平，療效低于敏感株。耐藥(resistance，R):指分離菌株不被常規(guī)劑量抗菌藥物達到的藥物濃度所抑制或證明MIC或抑菌環(huán)直徑落在某些特定的微生物耐藥機制范圍。第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天體外出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報告敏感

微生物不作為敏感報告的抗微生物藥產(chǎn)ESBL

肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南（現(xiàn)行試驗條件）

沙門菌屬、志賀菌屬Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素和氨基糖苷類苯唑西林耐藥葡萄球菌屬所有青霉素類，頭孢類和其它β-內(nèi)酰胺類如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南腸球菌屬氨基糖苷類(除外高濃度)、頭孢菌素類、克林霉素和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天體外出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報告敏感分離于CSF中的細菌，下列抗微生物藥物不作為選擇藥物進行常規(guī)報告，因為用這些藥物治療某些細菌引起的感染可能是無效的僅通過口服途徑給藥的藥物第Ⅰ和第Ⅱ代頭孢菌素(除外頭孢呋辛鈉)頭霉素類、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天正確理解此處的抗菌藥物種類

青霉素類、含酶抑制劑復(fù)方、頭孢類（注射）、頭孢類（口服）

第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標準的給藥方案第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標準的給藥方案第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標準的給藥方案第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天細菌的天然耐藥性-腸桿菌第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天細菌的天然耐藥性-非腸桿菌第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天細菌的天然耐藥性-葡萄球菌第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天細菌的天然耐藥性-腸球菌第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏結(jié)果與臨床療效不一致分析第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性原因解析

疾病本身患者個體情況致病菌情況第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性原因解析體外藥敏試驗和體內(nèi)藥物療效確實有差異致病菌判斷不正確，或者沒有檢出藥敏試驗方法有問題藥敏紙片所含藥物濃度變化或失效臨床用藥劑量與藥敏試驗的量有較大差異第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天細菌培養(yǎng)結(jié)果的判定致病菌定植菌污染菌第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天細菌培養(yǎng)標本類型污染部位標本：痰、尿、糞、開放病灶分泌物（傷口或切口、眼、扁桃體、耳、瘺管、生殖道）、腔道導(dǎo)管無菌部位標本：血液、骨髓、腦脊液、膽汁、漿膜腔液（胸水、腹水、心包液）、關(guān)節(jié)腔、血管導(dǎo)管閉合性膿腫：肺、肝、腹腔、盆腔、淋巴第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天感染與污染判斷多次從無菌部位標本都培養(yǎng)出同一細菌，通常是感染菌，當單次培養(yǎng)陽性時需根據(jù)細菌種類和臨床判斷。感染菌：大部分革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。污染菌：表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，梭桿菌屬，類白喉群（來源于皮膚）；革蘭陽性芽孢桿菌屬，不