血液透析中的急性并發(fā)癥處理預防

關于血液透析中的急性并發(fā)癥處理預防

血透的急性并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

每次血透過程中或血透結束后幾小時內發(fā)生的與透析本身有關的并發(fā)癥。

第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

即刻并發(fā)癥首次使用綜合征失衡綜合征發(fā)熱低血壓低氧血癥心律失常溶血空氣栓塞高血壓頭痛胸痛和背痛體外循環(huán)凝血第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天透析器反應(首次使用綜合征)既往又叫“首次使用綜合癥”，但也見于透析器復用患者。首次使用綜合癥：是指使用新透析器時患者出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀，是血液透析患者常見的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3%~5%。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床分為兩類（一）：A型反應（過敏反應型）（二）：B型反應第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(一)：A型反應（過敏反應型）原因：主要是患者對于血液接觸的體外循環(huán)管路，透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑、透析液受污染、肝素過敏等。另外，血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)應用者，也易出現(xiàn)A型反應。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(一)：A型反應（過敏反應型）發(fā)病機制：主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(一)：A型反應（過敏反應型）治療：立即停止透析，夾閉血管路，丟棄管路和透析器中的血液。給予抗組胺藥，激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，立即予心臟呼吸支持治療。預防：透析前充分沖洗透析器和管路。對于高危人群可于透析前應用抗組胺藥物，并停用ACEI藥物。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（二）：B型反應常見于透析開始后20-60min出現(xiàn)，其發(fā)作程度較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先排除心臟等器質性病變，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（二）：B型反應治療：B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，不需要終止透析。預防：選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的毒素等溶質下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進入腦脊液形成腦水腫。

失衡綜合癥（發(fā)生率為3.4%-20%）第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

治療：

①靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；

②20%甘露醇脫水減輕腦水腫；

③抽搐時予安定10~20mg靜推；

④其它對癥處理。

預防：

①首次血透控制在3小時內，血流量<200ml/min，并控制脫水量；

②誘導透析期循序漸進，控制尿素氮下降速度；

③提高透析液鈉濃度等失衡綜合癥（發(fā)生率為3.4%-20%）第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時內出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血透透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。

原因：

①多由致熱源進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、透析液受污染等。②透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。③其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱處理：①對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調低透析液溫度。②考慮細菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。③考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。

第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱預防：①在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。②有條件可使用一次性透析器和透析管路。③透析前應充分沖洗透析管路和透析器。④加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。

低血壓第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療：①采取頭低位。②停止超濾。③補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。④上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。。

低血壓第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血癥的一個重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。

治療：

予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。

低氧血癥第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。

防治措施：

飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調整劑量。

心律失常第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。

溶血第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療：立即終止透析同時將透析器及血管路全部丟棄，保留穿刺針立即對癥處理給予氧氣吸入（3L/min），監(jiān)測生命體征，并測Hct(紅細胞比容)。重新更換新透析器及管路，開始透析必要時須輸血及留觀，若情況未好轉則需進一步診治。調查事件發(fā)生原因并作記錄。安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒。

溶血第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

由于透析機有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。

空氣栓塞第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

治療：強調預防。一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側臥（右側向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴散至肺部；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。

空氣栓塞第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

原因：

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；透析液高鈣；高鈉透析；低鉀；降壓藥物被清除交感神經興奮

高血壓第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

治療：

卡托普利25mg含服；硝苯地平10mg含服；酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射；硝酸甘油：靜脈泵入開始劑量為5μg/min；每5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。烏拉地爾:首先12.5mg靜脈緩慢推注，然后泵入3~5mg/小時。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，開始0.5μg/kg/min；根據(jù)治療反應以0.5μg/kg/min遞增；常用劑量3μg/kg/min；極量為10μg/kg/min。

高血壓第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天頭痛原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓、腦血管意外等。長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

治療：明確病因，針對病因進行干預。如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥預防：

針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天胸痛和背痛原因：

常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

治療：在明確病因的基礎上采取相應治療。預防：

應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)凝血原因：

尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預防以后再次發(fā)生及調整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過大。（6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內產生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。

第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)凝血治療：

（1）輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量，調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進入體內發(fā)生栓塞事件。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)凝血預防：（1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。（2）加強透析