腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制共識

關(guān)于腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制共識

前言胃癌治療模式是以手術(shù)為主的綜合治療，其中手術(shù)是胃癌治療的基石，手術(shù)質(zhì)量直接決定病人預(yù)后。近年來，盡管腹腔鏡胃癌手術(shù)得到了快速發(fā)展，手術(shù)量逐年遞增，但腹腔鏡胃癌手術(shù)的操作難度較大，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長等問題依然不能回避。同時對于腹腔鏡胃癌手術(shù)，目前尚沒有成熟的質(zhì)量控制體系，這使得腹腔鏡胃癌手術(shù)仍存在技術(shù)開展的地區(qū)間差距，甚至同一地區(qū)不同醫(yī)師之間亦存在較大差異。因此，在我國規(guī)范推廣腹腔鏡胃癌手術(shù)，亟需建立手術(shù)質(zhì)量控制體系。一個完善的質(zhì)量評價體系應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：術(shù)前分期的評估、手術(shù)風(fēng)險的評估及手術(shù)指征的評估；術(shù)中應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則、施行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃、合理的消化道重建；術(shù)后應(yīng)建立質(zhì)量監(jiān)控體系和隨訪數(shù)據(jù)以不斷反饋及改善臨床實踐。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前質(zhì)量控制１術(shù)前分期胃癌治療策略的制訂依賴于腫瘤的ＴＮＭ分期，因此，術(shù)前對腫瘤進行精確的臨床分期有助于選擇正確的治療手段及手術(shù)方式。應(yīng)該結(jié)合病史詢問、體格檢查（包括營養(yǎng)狀況評估），胃鏡或超聲胃鏡、ＣＴ、ＭＲＩ檢查，診斷性腹腔鏡探查等方法綜合判斷腫瘤部位、范圍、分期、侵犯及轉(zhuǎn)移，制訂下一步手術(shù)、新輔助化療抑或姑息治療的方案?？紤]到檢查的靈敏度及特異度、可獲得性及方便性等因素，推薦常規(guī)開展腹腔和盆腔增強低張ＣＴ檢查并三維重建。有條件的單位提倡開展超聲胃鏡檢查。ＭＲＩ及肝臟超聲造影檢查有助于鑒別肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)。必要時可選擇ＰＥＴ／ＣＴ檢查。腹腔鏡探查分期是目前指南推薦的檢查方法之一，其對腹膜種植的診斷具有較高的靈敏度及特異度。推薦對于局部進展期的患者，尤其對懷疑腹膜種植的患者進行腹腔鏡探查。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

２腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證隨著高質(zhì)量證據(jù)的不斷充實，第4版《日本胃癌治療指南》已將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)作為Ⅰ期胃癌患者的常規(guī)性治療手段之一。由于目前仍缺乏相應(yīng)的高級別證據(jù)，對于進展期胃癌施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)和腹腔鏡全胃手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格限制在倫理委員會監(jiān)督下進行探索性臨床研究。但我國以進展期胃癌為主，早期胃癌的比例較低，因此，結(jié)合中國目前腹腔鏡胃癌手術(shù)的國情，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組及中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會發(fā)布的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》中將腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證規(guī)定為：第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證（１）胃癌探查及分期。（２）胃癌腫瘤浸潤深度＜T4a期，并可達(dá)到D2根治性切除術(shù)。（３）胃癌術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲａ期。（４）晚期胃癌的短路手術(shù)。臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證包括:（１）胃癌術(shù)前評估腫瘤浸潤深度為T4a期，并可達(dá)到D2根治性切除術(shù)。（２）晚期胃癌姑息性胃切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療胃癌簡要流程圖見圖1。手術(shù)禁忌證包括：（１）不能耐受氣腹或無法建立氣腹者。（２）腹腔內(nèi)廣泛粘連難以在腹腔鏡下顯露操作者。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天３腹腔鏡胃癌手術(shù)類型

目前腹腔鏡胃癌手術(shù)類型包括：（１）全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃和保留幽門胃切除（２）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（腹腔鏡完成游離后小切口輔助完成消化道重建）。（３）手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)。手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)患者的情況（全身情況和腫瘤情況）、術(shù)者習(xí)慣、經(jīng)驗和醫(yī)院條件選擇決定。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

４術(shù)前風(fēng)險評估術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者的手術(shù)風(fēng)險，包括對手術(shù)耐受性的評估及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)判，有助于為患者制訂合適的治療策略及手術(shù)方案。目前對腹腔鏡胃癌手術(shù)并沒有統(tǒng)一的風(fēng)險評估工具或模型，各單位可結(jié)合自身實際條件，制訂適合區(qū)域人群的風(fēng)險評估體系；其中對年齡≥８０歲、ＢＭＩ≥２５kg/ｍ２、一秒鐘用力呼氣量（ＦＥＶ１）/預(yù)計值≤５０％或ＦＥＶ１／用力肺活量（ＦＶＣ）≤６０％、心臟射血分?jǐn)?shù)≤５０％、具有高血栓等風(fēng)險患者的風(fēng)險評估應(yīng)特別重視。同時，建議患者停止吸煙及給予圍術(shù)期用藥指導(dǎo)。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中質(zhì)量控制術(shù)中質(zhì)量控制重點在于施行規(guī)范化的手術(shù)。腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅應(yīng)遵循腫瘤外科基本的無瘤原則包括：氣腹氣壓控制、Trocar孔種植的預(yù)防（控制氣腹壓力、氣腹完全解除后再拔除Trocar）、無瘤原則、腫瘤表面封閉、en-bloc切除、腹腔脫落腫瘤細(xì)胞的消滅等；而且還應(yīng)遵循胃癌手術(shù)的原則，主要在于合理地切除原發(fā)灶及淋巴結(jié)的清掃，同時關(guān)注消化道重建的安全性、合理性。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天１患者體位、氣腹壓力和Trocar位置取頭高腳低分腿位，CO2氣腹壓力為12～14ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133kPa），氣腹流量≥20L/min，一般采用５孔法，術(shù)者站位可依習(xí)慣及患者體型、病灶位置決定。２中轉(zhuǎn)開腹指征（１）出血難以控制。（２）侵犯鄰近器官或血管致手術(shù)困難。（３）術(shù)中難以耐受氣腹者。（４）術(shù)中誤傷其他臟器，處理困難。（５）術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天３腹腔鏡探查及脫落細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)有無腹腔積液，膈頂、結(jié)腸旁溝、腹膜、盆底、網(wǎng)膜、腸系膜等表面有無種植結(jié)節(jié)，如有結(jié)節(jié)需行活組織快速冷凍切片病理學(xué)檢查。探查肝臟表面、雙側(cè)卵巢（女性）有無轉(zhuǎn)移灶；評估原發(fā)腫瘤情況及周圍淋巴結(jié)腫大情況。必要時可調(diào)整體位以便徹底探查。建議常規(guī)行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查。對于腹腔積液≥200ｍＬ可于盆底直接收集腹腔積液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查；對于無腹腔積液或腹腔積液＜200ｍＬ者則以500ml溫生理鹽水依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)膜和盆底行腹腔灌洗（應(yīng)盡量避免直接沖洗原發(fā)病灶），然后于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下和盆底收集≥100ｍＬ灌洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陽性，但無明顯肉眼可見腹膜轉(zhuǎn)移，可切除原發(fā)灶或行新輔助治療。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天４合理切除原發(fā)灶合理切除原發(fā)灶主要涉及切緣距腫瘤的距離及胃切除范圍的選擇。以根治為目的的手術(shù)，應(yīng)保證切緣陰性。１切緣距腫瘤的距離（１）T1期腫瘤：切緣至少距腫瘤２cm；對于腫瘤邊界不清楚的患者，術(shù)前胃鏡下采用內(nèi)鏡夾或染料注射等標(biāo)記，或聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查有助于確定切緣距離。（２）T2期以上的腫瘤：術(shù)中要確保非浸潤性腫瘤（BorrmannⅠ型及Ⅱ型）遠(yuǎn)端、近端切緣距腫瘤至少３cm，浸潤性腫瘤（BorrmannⅢ型及Ⅳ型）遠(yuǎn)端、近端切緣距離腫瘤至少５cm。切緣距離不足上述要求時：要對腫瘤側(cè)的斷端全層行快速冷凍切片病理學(xué)檢查，行無瘤確認(rèn)。食管及十二指腸受累及的患者：切緣距離不做硬性規(guī)定，但應(yīng)保證切緣冷凍切片病理學(xué)檢查陰性。第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

２胃切除范圍的選擇：日本《胃癌治療指南》規(guī)定對于臨床分期為T2～T4a期或淋巴結(jié)陽性患者，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)及全胃切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)胃癌外科手術(shù)方式。（１）遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：凡能滿足上述近端切緣要求的胃中下部腫瘤，均可考慮行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。（２）全胃切除術(shù)：①胃上部或食管胃結(jié)合部腺癌（siewertⅢ型及部分siewertⅡ型）。②胃體癌，行近端胃切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)均無法達(dá)到安全切緣者。③遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可切除原發(fā)腫瘤，但已明確第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體大彎T2期及以上腫瘤需行全胃切除＋脾切除（或）保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。④因胰腺浸潤而行胰腺聯(lián)合切除的胃體腫瘤需行全胃切除術(shù)。

第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天（３）近端胃大部切除術(shù)：①胃上部早期癌且保留的胃容量＞1/2全胃容量。②食管胃結(jié)合部口側(cè)的腺癌（siewertⅠ型及部分siewertⅡ型），可考慮行食管下段切除及近端胃大部切除＋管狀胃成型或雙通道重建術(shù)。（４）保留幽門的胃切除術(shù)：胃中部T1N0期腫瘤，腫瘤遠(yuǎn)側(cè)邊緣距離幽門≥４ｃｍ。（５）局部切除及胃段切除：前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)中或可采用，但仍屬研究性治療手段。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天５淋巴結(jié)的規(guī)范性清掃１淋巴結(jié)清掃的規(guī)定：淋巴結(jié)的清掃應(yīng)根據(jù)胃切除的范圍而定。（１）全胃切除Ｄ1淋巴結(jié)清掃：清掃第１～７組淋巴結(jié)；如食管受累及還應(yīng)清掃第110組淋巴結(jié)。Ｄ1+淋巴結(jié)清掃:Ｄ1淋巴結(jié)清掃＋第8a、9、11p組淋巴結(jié)；如食管受累及還應(yīng)清掃第110組淋巴結(jié)。Ｄ2淋巴結(jié)清掃：D1淋巴結(jié)清掃＋第8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)；如食管受累及還應(yīng)清掃第19、20、110、111組淋巴結(jié)。

第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天（２）遠(yuǎn)端胃切除

D1淋巴結(jié)清掃：清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋巴結(jié)。

D1+淋巴結(jié)清掃：D1淋巴結(jié)清掃＋第8a、9組淋巴結(jié)。

D2淋巴結(jié)清掃：D1淋巴結(jié)清掃＋第8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。（３）近端胃切除Ｄ1淋巴結(jié)清掃：清掃第１、２、３、4sa、4sb、７組淋巴結(jié)。Ｄ1+淋巴結(jié)清掃：Ｄ1淋巴結(jié)清掃＋第8a、9、11p組淋巴結(jié)；如食管受累及還應(yīng)清掃第110組淋巴結(jié)。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

２合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍：cT1aN0期患者或腫瘤直徑≤１.５ｃｍ、分化型cT1bN0期患者可施行Ｄ1淋巴結(jié)清掃；對于其他cＴ1bＮ0期患者應(yīng)施行Ｄ1淋巴結(jié)清掃＋第８ａ、９組淋巴結(jié)（如為全胃尚需清掃第11ｐ組淋巴結(jié)）；對于cT1Ｎ+Ｍ0期及cT2～４N0/+M0期患者應(yīng)施行標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

3消化道重建胃切除術(shù)后消化道重建方式及其改良手術(shù)方式眾多。然而到目前為止并沒有完美的消化道重建方式，但無論何種吻合，均應(yīng)遵循“上要空、下要通、口要正、無張力、血運豐”的原則。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后常用的消化道重建方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Ｙ式、ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式＋Ｂｒａｕｎ吻合及非離斷Roux-en-Ｙ吻合(uncut-Roux-en-Ｙ吻合)，全胃切除術(shù)后常用食管-空腸Roux-en-Ｙ吻合或食管-空腸儲袋Roux-en-Ｙ吻合，近端胃大部切除術(shù)后常用殘胃?食管吻合及雙通道重建。具體操作時應(yīng)結(jié)合患者具體解剖生理特點、腫瘤侵襲范圍、手術(shù)硬件條件、患者經(jīng)濟水平及術(shù)者操作水平與經(jīng)驗等，選擇合理的消化道重建方式，具體可參見《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》及《胃癌手術(shù)消化道重建機械吻合專家共識》。腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建與開腹手術(shù)比較有其自身的特點，在吻合時需注意。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

4全腹腔鏡下手術(shù)：（１）由于全腹腔鏡下手術(shù)完全缺乏觸覺反饋，因此對切緣距離的判定有時較困難，必要時需結(jié)合術(shù)前內(nèi)鏡夾或染料標(biāo)記，術(shù)中Ｘ線或胃鏡等檢查確定滿意的切緣。（２）由于觸覺的缺失對吻合口間的張力判斷有時會產(chǎn)生偏差，造成術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，尤其在行BillrothⅠ式吻合與食管空腸吻合時需特別注意。（３）如采用腔內(nèi)吻合器關(guān)閉共同開口，如組織釘合過多可能導(dǎo)致消化道狹窄；此外在用腔內(nèi)吻合器關(guān)閉食管-空腸吻合后的共同開口時（尤其當(dāng)吻合平面偏高時），限于吻合器的角度問題，有時會遇到操作上的困難。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天（４）在選擇吻合部位時，不應(yīng)距離胃切緣過近而影響切緣血供，也不應(yīng)距離胃切緣過遠(yuǎn)而增加吻合張力；含小腸的吻合口應(yīng)避免將腸系膜釘入吻合口中。（５）由于直線型腔內(nèi)吻合器需要保留較長的食管下段以便于吻合，因此對于食管受累平面較高的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并注意選擇合適的吻合器械。（６）吻合完成后應(yīng)檢查吻合口的完整性及有無出血。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后質(zhì)量控制１切除標(biāo)本的大體評估及淋巴結(jié)分組送檢推薦根據(jù)日本胃癌規(guī)約對切除的大體標(biāo)本進行肉眼評估及分型。標(biāo)本離體后首先進行標(biāo)本測量。若腫瘤位于胃大彎則沿胃小彎側(cè)剪開，若腫瘤位于胃小彎則沿胃大彎側(cè)剪開，平鋪標(biāo)本，需采用刻度尺測量腫瘤大小、遠(yuǎn)切緣、近切緣距離并拍照留存。觀察腫瘤對應(yīng)漿膜面情況，如漿膜面受累及或可疑受累及，應(yīng)測量漿膜面受累及面積（長×寬，單位mm）。推薦對離體標(biāo)本進行淋巴結(jié)的分組剔撿及送檢，并標(biāo)明淋巴結(jié)分檢的個數(shù)?？煽紤]由外科醫(yī)師完成此部分工作。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天２并發(fā)癥的評估并發(fā)癥是腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量控制的核心之一。術(shù)后應(yīng)如實記錄并分析圍術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥及原因、并發(fā)癥的分級（可參考Clavien-Dindo分級）、處理及轉(zhuǎn)歸等，