機(jī)械通氣課件

機(jī)械通氣機(jī)械通氣(2)機(jī)械通氣的概念機(jī)械通氣：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機(jī)械通氣(2)機(jī)械通氣的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。機(jī)械通氣(2)呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)連接管道連接呼吸機(jī)和患者的管道動(dòng)力和氣源提供壓縮空氣和氧氣的混合氣體主機(jī)是呼吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用

機(jī)械通氣(2)日常呼吸機(jī)的使用和護(hù)理機(jī)械通氣(2)操作鍵名稱1、模式選擇鍵2、參數(shù)設(shè)置鍵3、中心確認(rèn)鍵機(jī)械通氣(2)操作鍵名稱

吸氧濃度

FiO2呼氣末正壓

PEEP吸呼比

I:E壓力支持ASB/PSV潮氣量

VT吸氣時(shí)間

Ti

吸氧濃度

FiO2呼吸頻率

f機(jī)械通氣(2)呼吸功能評(píng)定潮氣量（VT）肺活量（VC）殘氣量（RV）每分鐘通氣量（MV）每分鐘肺泡通氣量（MAV）生理無(wú)效腔（VD）機(jī)械通氣(2)適應(yīng)癥阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙肺實(shí)質(zhì)病變心肺復(fù)蘇需強(qiáng)化氣道管理預(yù)防性使用機(jī)械通氣(2)機(jī)械通氣的分類根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣(2)有創(chuàng)呼吸機(jī)連接方式氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管切開機(jī)械通氣(2)導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突2-3cm經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm氣管導(dǎo)管的深度機(jī)械通氣(2)氣管插管固定器機(jī)械通氣(2)（2）氣管切開：適用于需長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣或頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞、解剖無(wú)效腔占潮氣量比較大二需使用機(jī)械通氣者。缺點(diǎn)為:創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染；操作復(fù)雜，不適用于急救；對(duì)護(hù)理要求較高，且痊愈后頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄等。一般不作為機(jī)械通氣的首選途徑。機(jī)械通氣(2)通氣模式機(jī)械通氣(2)常用呼吸模式（MODE）

1.

機(jī)械控制呼吸（CMV）容量控制通氣（VCV）、壓力控制通氣（PCV）

是與自發(fā)呼吸完全相反的一種被動(dòng)通氣方式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生，病人無(wú)自主呼吸時(shí)CMV是最基本最常用的支持通氣的方式。常用的方式為間歇正壓通氣（IPPV），此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。機(jī)械通氣(2)2.機(jī)械輔助通氣（AMV）①壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣模式，只適用于自主呼吸較強(qiáng)的病例。②間歇強(qiáng)制通氣（IMV）與同步間歇指令通氣（SIMV）是一種容量控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的特殊通氣模式，兩者的區(qū)別為：SIMV通氣時(shí)可與自主呼吸同步協(xié)調(diào)，而IMV不能。機(jī)械通氣(2)小結(jié)

選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施多大程度的支持。

機(jī)械通氣(2)呼吸機(jī)主要通氣參數(shù)選擇1.

吸入氧濃度（FiO2）通常設(shè)置30-50%。2.

潮氣量（Vt）通常設(shè)置5-12ml/Kg,可直接在機(jī)器上設(shè)置，或通過(guò)流速（Flow）×吸氣時(shí)間（time）來(lái)計(jì)算。3.

通氣頻率一般12-20次/分。4.分鐘通氣量（V）=潮氣量×呼吸頻率機(jī)械通氣(2)機(jī)械通氣(2)5.吸呼比（I：E）：吸氣與呼氣時(shí)間之比通常為1：1.5-1：26.觸發(fā)靈敏度——指在呼吸機(jī)輔助通氣模式時(shí)，靠病人自主呼吸的自主動(dòng)作，使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)起動(dòng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣，這種感知域稱之為觸發(fā)靈敏度，通常壓力觸發(fā)值為-0.5—-1.5cmH2O。機(jī)械通氣(2)并發(fā)癥(1)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(2)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(3)氧中毒(4)呼吸機(jī)故障所致的并發(fā)癥：氣管插管脫出和管道脫開氣管插管滑入右主支氣管人工氣道堵塞呼吸機(jī)管道堵塞其他：包括斷電、呼吸切換障礙、機(jī)械故障等機(jī)械通氣(2)1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣(mechanicalventilation，MV)治療后48h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。呼吸機(jī)通氣并發(fā)癥的處理機(jī)械通氣(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細(xì)菌：白細(xì)胞增多,計(jì)數(shù)≥10.0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。機(jī)械通氣(2)高危因素1.人工氣道的建立方式及時(shí)間氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。

人工氣道建立時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生的幾率越高。原因：插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過(guò)程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。機(jī)械通氣(2)原因：機(jī)械通氣病人吞咽活動(dòng)受到抑制，而且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時(shí)氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會(huì)厭無(wú)法閉合，使口咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當(dāng)氣囊內(nèi)壓過(guò)低時(shí)，聲門下含大量細(xì)菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內(nèi)壁之間進(jìn)入下呼吸道。2.胃肺逆行感染機(jī)械通氣(2)原因：長(zhǎng)期使用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌譜從原本以條件致病菌和G＋球菌為主，轉(zhuǎn)以G一桿菌及難治性的銅綠假單孢菌為主，并高達(dá)50%,同時(shí)長(zhǎng)期使用類固醇激素，使患者易感性增加。3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用機(jī)械通氣(2)4.交叉感染醫(yī)護(hù)如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環(huán)境、設(shè)備之間循環(huán)污染，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。機(jī)械通氣(2)5.口腔護(hù)理不到位對(duì)于氣管插管的患者操作人員由于害怕導(dǎo)管脫出，口腔護(hù)理就不徹底，尤其是口腔分泌物多時(shí)，這就給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。機(jī)械通氣(2)6.具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病

ICU收治的患者大多年齡較大、體質(zhì)弱，且基礎(chǔ)疾病較多，在治療基礎(chǔ)病的過(guò)程中，激素的應(yīng)用使免疫防御功能嚴(yán)重受損，抵抗力差，尤其以氣管切開病人易發(fā)生。原有呼吸系統(tǒng)疾病者及吸煙者感染VAP機(jī)會(huì)更高，其在ICU發(fā)生感染的機(jī)會(huì)要比普通病房高2~10倍。機(jī)械通氣(2)預(yù)防及護(hù)理1.加強(qiáng)人工氣道的管理保持呼吸道通常和有效的氣道濕化，避免經(jīng)鼻插管(1)用無(wú)菌注射用水持續(xù)點(diǎn)滴，加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫在37℃。(2)有效吸痰。負(fù)壓;吸痰管插入深度;每次吸痰持續(xù)時(shí)間？(3)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓(25～30cmH2O)。機(jī)械通氣(2)無(wú)侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)機(jī)械通氣(2)機(jī)械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）推薦吸入氣體溫度33±2℃吸入氣體絕對(duì)濕度至少30mg/L機(jī)械通氣(2)注意事項(xiàng):溫度探頭的位置機(jī)械通氣(2)注意事項(xiàng):溫度探頭與霧化器的連接機(jī)械通氣(2)2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30-45°，以減少胃內(nèi)容物反流。機(jī)械通氣(2)(3)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物>150ml時(shí)應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無(wú)腹脹，切斷胃－口咽－下呼吸道感染途徑。(2)行口腔護(hù)理每天Q6h。操作時(shí)要求2人協(xié)作，1人固定插管，另1人進(jìn)行擦拭，擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機(jī)會(huì)。機(jī)械通氣(2)3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”規(guī)范洗手，按無(wú)菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。機(jī)械通氣(2)(2)嚴(yán)格控制探視時(shí)間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。(3)每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)１次，空氣細(xì)菌控制在<200cfu/m3,物品表面細(xì)菌數(shù)控制在<5cfu/cm2。機(jī)械通氣(2)4.加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以改善營(yíng)養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。(1)對(duì)年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。機(jī)械通氣(2)2、通氣不足原因

：呼吸機(jī)管道漏氣或阻塞導(dǎo)致通氣量減少患者肺順應(yīng)性下降時(shí)使用小潮氣量人機(jī)對(duì)抗處理：正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免管道漏氣，保持呼吸道通暢肺順應(yīng)性下降患者需要使用較大潮氣量機(jī)械通氣(2)3、通氣過(guò)度原因：呼吸頻率過(guò)快潮氣量過(guò)大處理：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸頻率、潮氣量或更換通氣模式嚴(yán)重情況可使用鎮(zhèn)靜、肌松治療，降低呼吸頻率必要時(shí)延長(zhǎng)呼吸機(jī)Y形管與人工氣道的管道以增加氣道的死腔量，并增加吸入氣量機(jī)械通氣(2)4、氣壓傷原因：機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力過(guò)高潮氣量過(guò)大患者肺順應(yīng)性差處理：一旦確診為氣胸，應(yīng)立即停止使用呼吸機(jī)，以免造成肺部受壓更加明顯如需要繼續(xù)機(jī)械通氣的患者，應(yīng)置入胸腔閉式引流管，進(jìn)行排氣減壓機(jī)械通氣(2)5、肺不張?jiān)颍簹夤懿迦脒^(guò)深，導(dǎo)管插入單側(cè)支氣管氣管分泌物引流不暢，痰栓堵塞處理：一旦確診有肺不張，應(yīng)立即翻身、拍背、注入濕化液充分濕化氣道吸痰，保證氣道通暢必要時(shí)支纖鏡吸痰如氣管位置不對(duì)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，聽診呼吸音機(jī)械通氣(2)6、呼吸機(jī)依賴概念：長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣的患者無(wú)法撤機(jī)。原因：呼吸機(jī)長(zhǎng)期高氧濃度、潮氣量過(guò)大、吸氣壓力過(guò)高肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致頑固性肺不張、肺組織纖維化及肺透明膜形成等處理：嚴(yán)格控制氧濃度患者情況好轉(zhuǎn)，及早使用輔助通氣模式，加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉機(jī)械通氣(2)7、腹脹原因：氣囊充氣不足，氣體進(jìn)入胃內(nèi)處理：留置胃管，胃腸減壓服用胃動(dòng)力藥肛管排氣8、氧中毒原因：呼吸機(jī)持續(xù)使用高濃度氧處理：使用呼吸機(jī)通氣期間嚴(yán)格控制氧濃度在60%以下機(jī)械通氣(2)停用呼吸機(jī)指征1.病人全身情況好轉(zhuǎn)，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平順，安靜無(wú)汗，末梢紅潤(rùn)，Rf<25次/min2.Vt>6ml/kg3.肺活量(Vc)10-15ml/kg4.FiO2<60%,CPAP<5cmH2O,PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,VD/Vt<0.65.吸氣負(fù)壓>25cmH2O

機(jī)械通氣(2)

呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后

開始脫機(jī)的篩查試驗(yàn)

通過(guò)符合篩查試驗(yàn)條件者開始進(jìn)行

自主呼吸試驗(yàn)（SBT）未通過(guò)SBT者查找并糾正失敗原因通過(guò)SBT通過(guò)者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的開放程度和保護(hù)能力采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機(jī)械通氣SBT失敗原因糾正后每24小時(shí)進(jìn)行SBT一次

拔管成功NPPV保留人工氣道注意呼吸道管理機(jī)械通氣(2)

脫機(jī)步驟：

1.向患者解釋，消除緊張恐懼。

2.使用IMV或MMV（10次/min-2次/min）。

3.改用CPAP或PSV。

4.面罩或鼻導(dǎo)管給氧，間斷停機(jī)。

5.逐漸停機(jī)如失敗可再開機(jī)，病情緩解后積極撤機(jī)。

6.停機(jī)后，有計(jì)劃堵管、拔管。機(jī)械通氣(2)CompanyLogo拔管后護(hù)理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時(shí)禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用機(jī)械通氣(2)護(hù)理1.氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備（1）確保氧供（2）物品準(zhǔn)備（3）病人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備體位準(zhǔn)備2.氣管插管時(shí)的配合檢測(cè)確保通氣和氧供吸痰判斷氣管插管位置固定和連機(jī)X線胸片證實(shí)插管位置機(jī)械通氣(2)常見呼吸機(jī)報(bào)警及其處理機(jī)械通氣(2)呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理氣源報(bào)警電源報(bào)警高壓報(bào)警低壓報(bào)警高容量報(bào)警低容量報(bào)警人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣(2)常見原因處理氣道壓低限通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足接好管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓高限呼吸道分泌物增加、胸肺順應(yīng)性降低；通氣管道、氣管插管打折、導(dǎo)管移位；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥處理TV或MV低限氣道漏氣；自主呼吸減弱；機(jī)械輔助通氣量不足；對(duì)因處理；增加通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低通氣量；調(diào)整報(bào)警限吸入氧濃度氣源故障；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)；氧電池故障對(duì)因處理氣源報(bào)督壓縮空氣壓力下降對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理氣道溫度過(guò)高濕化器內(nèi)液體過(guò)少；體溫過(guò)高加適當(dāng)蒸餾水；對(duì)癥處理

呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理機(jī)械通氣(2)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律：不能立即排除，應(yīng)先取下呼吸機(jī)。A、按報(bào)警系統(tǒng)提示的問(wèn)題進(jìn)行檢查。B、查電源C、查氣源D、查各連接部分是否緊密E、及時(shí)排除積水F、檢查各參數(shù)有無(wú)變化，分析發(fā)生原因機(jī)械通氣(2)氣道壓力的監(jiān)測(cè)吸氣壓增高因素：a、呼吸道分泌物增多粘稠；b、氣管痙攣或病情變化；c、氣道阻塞或套管滑落；d、管道折疊扭曲；e、管道有積水逆流，發(fā)生嗆咳；f、壓力設(shè)置上限太低。處理：a、調(diào)整人工氣道位置；b、抽出氣囊氣體；c、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管并吸痰；d、及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水，若氣道梗阻不緩解，應(yīng)重新建立人工氣道，若氣道壓仍高，則考慮張力性氣胸。機(jī)械通氣(2)②氣道壓降低因素：a、各部分連接不緊密；b、濕化罐蓋未擰緊；c、氣囊漏氣或充氣不足。d、管道脫落。e、預(yù)置潮氣量過(guò)??；f、肺順應(yīng)性改善等處理：合理設(shè)置參數(shù)，檢查各管理連接情況，擰緊濕化罐蓋，保證氣囊的有效壓力。機(jī)械通氣(2)通氣量的監(jiān)測(cè)低分通氣量報(bào)警原因：a、氣囊漏氣

b、管道連接不緊密

c、氣源不足而致通氣量下降

d、病人自主呼吸緩慢，微弱處理：檢查氣源壓力，保證氣囊有效壓力，檢查各部分管道是否連接緊密，密切觀察病人情況。高分鐘通氣量報(bào)警原因：主要是呼吸頻率過(guò)快處理：立即查找原因（不耐管，病人病情變化，呼吸機(jī)模式不適用于病人）及時(shí)報(bào)告調(diào)整參數(shù)。機(jī)械通氣(2)觀察人機(jī)是否同步不同步原因：a、通氣不當(dāng)；b、呼吸道分泌物過(guò)多；c、氣管插管移位；d、疼痛；e、嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；f、肺不張、血?dú)庑氐?；g、胃潴留或尿潴留。處理：a、做好解釋，取得合作；b、鎮(zhèn)靜及肌松藥使用；c、及時(shí)傾倒積水；d、適當(dāng)加溫濕化；e、監(jiān)測(cè)濕化溫度；f、氣囊定時(shí)放氣，每4~6h一次，放氣前吸盡口鼻分泌物。機(jī)械通氣(2)9、人工氣道護(hù)理人工氣道要妥善固定；人工氣道的濕化：保證充足的液體入量2500~3000ml；每日濕化量3