凸顯消費者主權-解讀重疾定義規(guī)范

凸顯消費者主權

《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》2024/4/7課程綱要一、為什么要出臺《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》二、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的亮點三、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》實施的意義2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓2007年4月5日<人民日報>報道４月３日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同組成“重疾險專家委員會”出臺了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》8月1日起,保險公司簽訂的重大疾病保險合同應當符合本規(guī)范2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓在此之前，世界上只有英國、新加坡、馬來西亞三個國家制定并使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。中國是第四個！

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓一、中國保險行業(yè)協(xié)會為什么要在現(xiàn)階段制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范？

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓重疾險是市場上重要的保障型產品

重大疾病保險于1983年在南非問世，1995年引入我國，經過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產品。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，截至２００５年底，健康險全行業(yè)保費占整個人身險保費的１０％左右，其中，重疾險保費規(guī)模為３８０億元左右。中國人壽和中國平安兩家壽險公司的重疾險業(yè)務分別占到其總保費收入的１７．４９％和１９．４３％。2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓重疾定義不統(tǒng)一易產生理賠糾紛目前國內市場上有健康險種７９６個，其中重在疾病險種１９９個。由于各家保險公司對重大疾病保險定義存在差別，造成保險人和被保險人理解上的差異，也讓一些營銷誤導行為有機可乘，導致保險理賠糾紛的發(fā)生。

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓二、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的亮點2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓１、力求重疾險投保一目了然，２５種疾病統(tǒng)一定義2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發(fā)生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或實施了約定的手術時給付保險金的健康保險產品。從上面的定義可以看出重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持！

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓保死不保病的質疑按照以往的重疾險條款規(guī)定，消費者只有得嚴重到一定程度的病，并符合規(guī)定的診斷標準和治療方法才能得到理賠如果按照合同條款規(guī)定，某些情況下，被保險人只有在死亡之后才能得到賠償重大疾病險的保險目的因此失去了價值和意義！2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓2005年11月，因為不符合條款中的治療方法，云南的消費者董宏思被拒絕理賠，而將保險公司告上法庭。法院最后認定醫(yī)院的手術方式是科學的最佳方案，判決保險公司敗訴相關案例鏈接2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓相關案例鏈接2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術，花去治療費3萬多元。出院后，董宏思找出購買的重大疾病保險，該保險金的額度為10萬元，保險費每年5010元。他發(fā)現(xiàn)自己得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險上約定的21種重大疾病之一，于是向保險公司提出了理賠申請，然而不久后，他卻接到了保險公司的拒賠通知書。理由是，他的理賠申請“屬于其他情況”。

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓相關案例鏈接對董宏思的質疑，保險公司解釋說：“根據(jù)保險條款規(guī)定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金。”2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓疑惑中，董宏思找到他的主治醫(yī)生，醫(yī)生告訴他，臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術治療兩種方式。對病情嚴重的病人要進行手術治療，目前手術治療主要采取的是引流。灌注加引流實際就是一種清除手術。但是這一解釋沒有得到保險公司的認可，保險公司堅持認為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術，依然拒絕賠償。相關案例鏈接2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院的專家認為，保險公司不是專業(yè)人員，保險條款可能是多年前制定的。條款中出現(xiàn)的3種手術方式都是多年前的治療方法。近年來，醫(yī)學界對急性壞死性胰腺炎有了新的認識，臨床上已經很少使用上述3種手術。近10年來，昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院對于急性壞死性胰腺炎所作的手術當中沒有一例是壞死組織清除手術。

相關案例鏈接2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓審理中，法院委托云南省高級人民法院云南省法庭科學技術鑒定中心對“胰腺胰床引流術”和“胰腺壞死組織清除術”的醫(yī)學界定作了司法鑒定。鑒定結論說，“這兩種方法都是治療急性壞死性胰腺炎的手術方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的”。

法院審理認為，醫(yī)院對董宏思進行的手術方式，達到保險合同中解釋的“進行壞死組織清除”的目的，該手術方案屬于科學的最佳方案。董宏思贏了這場官司。相關案例鏈接2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓<規(guī)范>明確統(tǒng)一定義《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》對重疾險產品中最常見的２５種疾病的表述和相關保險術語進行了統(tǒng)一，做了明確表述。據(jù)此，重疾險產品保障哪些疾病，患病后在哪些情況下可以獲得賠付，全都一目了然。

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓相關鏈接

比如，對“雙耳失聰”的定義是：因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在５００赫茲、１０００赫茲和２０００赫茲語音頻率下，平均聽閾大于９０分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。與以往相比，《規(guī)范》用數(shù)據(jù)、檢測手段來定義，避免了歧義！2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓投保一目了然實施《規(guī)范》后消費者購買重疾險產品要比以前輕松了現(xiàn)在重疾險的概念、定義統(tǒng)一了，保單也是統(tǒng)一的標準，這樣客戶購買時就不用再花過多的精力比較不同保險公司產品的異同了，而是主要比品牌和售后服務，要注意保險公司機構網點覆蓋面的大小

比產品的異同比品牌和售后服務2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓２、防止重疾險產品華而不實，６種疾病新單必保2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓保險公司經常以承保的疾病數(shù)量多來顯示自己的優(yōu)越性，但許多保險產品華而不實，有的病是充數(shù)的，還有的把一種疾病拆開來按好幾個算?！兑?guī)范》對此進行了規(guī)范。

今年８月１日后，各保險公司新開發(fā)的重大疾病保險的保障范圍必須包括２５種疾病中發(fā)生率最高的６種疾病。2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓《規(guī)范》明確定義了25種疾病6種必保的核心疾病19種推薦承保的疾病＋2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓6種必保的“核心疾病”１、惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤２、急性心肌梗塞；３、腦中風后遺癥——永久性的功能障礙４、重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術５、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術６、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術今后凡是叫“重大疾病保險”的險種，至少必須能保這６種疾病，防止重疾險產品華而不實。

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓３、利于消費者自由選擇產品，重大糾紛將由第三方仲裁2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓更多的疾病組合有利于消費者選擇重疾險行業(yè)規(guī)范標準的出臺，為新一代重疾險劃定了6種必保的“核心疾病”和19種行業(yè)推薦承保的病種。保險公司如何在統(tǒng)一的平臺上設計出更好的產品，這將是對其實力的考驗。在必保的6種“核心疾病”之外，全選或少選行業(yè)推薦的19種疾病，另外增加其他疾病種類，配搭出更為自由靈活的組合產品，以滿足不同層次的消費者需求，這將是今后一段時間內，眾多保險機構競爭的重要主題之一。

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓保險界與醫(yī)療界優(yōu)勢互補跨行業(yè)合作

保險行業(yè)協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會合作成立了“重疾險專家委員會”，研究制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》醫(yī)師協(xié)會負責人表示，今后衛(wèi)生部門將加強對處方醫(yī)生的保險知識培訓，使他們的診斷處方語言更加明確清晰，符合重疾險定義標準。

雙方有關負責人表示，將以“重疾險專家委員會”為基礎，著手建立第三方仲裁機制，對重大疾病糾紛進行仲裁。2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓三、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》實施的意義2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓１、凸顯出“消費者主權”在保險行業(yè)的行使2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》出臺的起因是2006年的2月21日，6名深圳重疾險投保人向法院遞交民事訴訟狀，起訴某保險公司的重疾險條款對某些疾病的釋義違背了基本醫(yī)學原則，損害了消費者利益。同年4月份，中國保監(jiān)會公開表態(tài)，表示將對重疾險政策進行重大調整，隨后，重疾險疾病定義工作開始啟動。

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓凸顯“消費者主權”體現(xiàn)出一種時代的進步它對推動保險業(yè)的規(guī)范發(fā)展無疑具有重要的意義。2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓２、凸顯了“標準化定義”對保險業(yè)發(fā)展的重要性

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓在美國保險的早期發(fā)展歷史上，各個保險人曾經獨自擬定條款，承保范圍缺乏統(tǒng)一，消費者發(fā)現(xiàn)他們無法比較產品，甚至難以理解其中的許多規(guī)定。行業(yè)的這種發(fā)展方式導致廣泛使用司法系統(tǒng)來系統(tǒng)解釋保單語言，由此產生大量時間、精力和法律商議方面的浪費，整個行業(yè)的發(fā)展由此受到很大的影響。在這種情況下，人們意識到，惟一合乎邏輯的解決方式就是標準（或統(tǒng)一）保單語言。于是，在19世紀末期，第一份標準火險保單生效，這之后，美國于1918年和1943年對其進行了兩次修訂。目前，美國各個公司使用的保單也只是在“標準化”保單基礎之上的“個性張揚”。

標準化對保險行業(yè)發(fā)展有重要意義2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓《規(guī)范》是重疾險的國家標準過去買保險總存在一個誤區(qū)，好像老百姓應該看懂條款再買，這樣才能減少將來的理賠糾紛。人們買手機不一定要搞懂手機的工作原理，買藥品不一定要明白藥品的治病機理。人們能夠放心地購買、使用這些專業(yè)性很強的產品，是因為它們必須要執(zhí)行國家標準。有了標準的保護，老百姓在消費五花八門的產品時就不會再犯難了。現(xiàn)在重疾險的新規(guī)定就相當于重疾險也有了國家標準。2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓３、凸顯了我國保險行業(yè)的“跨越式發(fā)展優(yōu)勢”

2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓中國的保險市場，相對發(fā)達國家來說在許多方面是落后的。但“落后”有“落后”的優(yōu)勢，這就是可以向先進國家學習，學習他們成功的經驗，避免他們的失誤。我國重疾險標準定義的出臺就是在借鑒國外大量成功經驗的基礎上取得的。2024/4/7中國人壽寶應支公司個險部-2007修訂版培訓相關鏈接以新加坡為例，在很長的一段時間里也面臨著中國消費者面臨的問題。因為對于同一種重大疾病，不同保險公司的定義不同，有的嚴格，有的相對寬松，客戶在不同公司買了重大疾病保險后，不同的公司會給出不同的理賠決定，從而引發(fā)客戶的抱怨和投訴。為此，新加坡人壽保險協(xié)會牽頭組織成立了重大疾病標準化工作委員會，歷時近兩年，完成了重大疾病標準化的定義工作。在實施方式上，行業(yè)協(xié)會要求各家保險公司只能在已經發(fā)布的30多條標準化定義上進行他們各自想要承擔的重大疾病定義，不允