病歷書寫基本規(guī)范心內(nèi)科

關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范心內(nèi)科目錄第一章基本要求1第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容2第三章心血管內(nèi)科?？撇v3第四章注意事項(xiàng)

4第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第一章基本要求

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第一條

病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按年、月、日順序書寫，時(shí)間書寫采用24小時(shí)制，度量單位采用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第二條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱也可以使用外文。第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第三條

衛(wèi)生部頒布的“病歷書寫基本規(guī)范（試行）”第一章第四條：“住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑、碳素墨水，門急診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆”。書寫病歷應(yīng)當(dāng)選擇一種顏色的筆，避免一份病歷甚至一種記錄使用兩種以上顏色的筆。第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述正確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字字體上，正確字接著寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。如果每篇幅出現(xiàn)三處或以上修改現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)重新抄寫。但注意一定要在病歷復(fù)印前重抄。第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第五條

病歷應(yīng)當(dāng)按醫(yī)務(wù)人員的資格規(guī)定書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員（實(shí)習(xí)本科生、實(shí)習(xí)研究生）、試用期醫(yī)務(wù)人員（本院尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者）、進(jìn)修醫(yī)師書寫的部分病歷，應(yīng)及時(shí)（24小時(shí)）由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽字。第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第六條手寫病歷：本院上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容，如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時(shí)，可以在就近的的空白處填寫。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出現(xiàn)三處以上修改現(xiàn)象時(shí)，下級(jí)醫(yī)師重新抄寫。修改用筆和書寫用筆一致，不用紅筆修改。電子病歷：不能有手工修改痕跡。第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第七條

因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。醫(yī)、護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、一致。（不一致后果可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛）第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第八條

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意，方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，患者不會(huì)寫字或不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。無近親屬的或近親屬無法簽署的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署知情同意書。第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第九條計(jì)算機(jī)書寫、打印病歷要求：1、要符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2、必須用A4紙打印。3、計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄不得隨意拷貝。4、計(jì)算機(jī)書寫的病程記錄，要求在書寫完畢后即刻打印并簽名，除由計(jì)算機(jī)打印簽名外須同時(shí)有手工簽名。5、各類計(jì)算機(jī)打印的報(bào)告單必須有檢查者手工簽名。第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容內(nèi)容第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天住院病歷內(nèi)容

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查、特殊治療患者知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉前情況及總結(jié)、麻醉記錄單、麻醉協(xié)議書、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）。第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）住院病案首頁書寫規(guī)范及要求

1、病案號(hào)，即住院號(hào)，是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時(shí)所建立的病例檔案號(hào)。應(yīng)當(dāng)實(shí)行一號(hào)制管理，即同一個(gè)患者在一個(gè)醫(yī)院不管住多少次院，都是一個(gè)住院號(hào)。

2、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、公司職員、煤礦工人（不能籠統(tǒng)填寫工人）。

3、戶口地址：按戶口所在地填寫。農(nóng)村的要寫到村，城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

4、入院診斷：是指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，應(yīng)在患者入院后三日內(nèi)填寫。

5、出院診斷：是指病人出院時(shí)醫(yī)師所作的最后診斷，分主要診斷和其他診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，其填寫順序的基本原則：主要醫(yī)療的疾病在前，未治療的及陳舊性的疾病在后；嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的診斷。

6、醫(yī)院感染：當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。

7、搶救：指生命危險(xiǎn)（生命體征不平

穩(wěn)）病人的搶救，經(jīng)搶救病人得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄。第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不做搶救計(jì)算。每次搶救要有搶救記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。

8、手術(shù)名稱：首頁是出院時(shí)所在科室填寫的，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填全。

9、尸檢：病人死亡后確實(shí)做了尸檢，尸檢報(bào)告送到病案室后，再填寫此欄。正常出院患者，無內(nèi)容可填時(shí)，可以空著。（尸檢協(xié)議書）第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

10、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)其情況指定并指出隨診時(shí)間。

11、簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）入院記錄書寫規(guī)范及要求

入院記錄是指患者入院后，有經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)其歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（1）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

對(duì)患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”專頁。在首次病程后寫一次病程記錄，內(nèi)容包括：患者當(dāng)前情況，出院理由，出院后患者可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，建議繼續(xù)住院治療，但家屬不聽勸告執(zhí)意出院，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意出院，后果自負(fù)，家屬簽字為證。家屬簽名或者填寫談話記錄，談話內(nèi)容包括以上內(nèi)容亦可。第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（2）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”專頁，書寫首次病程和搶救記錄，填寫死亡記錄、病歷首頁。第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（3）再次或多次入院記錄

患者因同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)要書寫再次或多次入院記錄，使用統(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄”。第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（4）患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科者

由首診科室（轉(zhuǎn)出科）完成“入院記錄”和“首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄”，接收科室：寫轉(zhuǎn)入（接收）記錄。第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的內(nèi)容及格式書寫要求如下：

1、第一段書寫順序?yàn)椋夯颊咝彰?、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、出生地、單位、住址，入院時(shí)間，記錄時(shí)間。病史陳述者及其與患者的關(guān)系。

2、主訴：主訴是指患者就診的主要癥狀或體征以及持續(xù)的時(shí)間（20個(gè)字左右）。一般不可以用疾病名稱。如果疾病診斷明確，本次住院的目的就是為了進(jìn)行某項(xiàng)治療也可以用疾病名稱（癌癥化療）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷，如:

第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（1）勞力后心慌氣短2年，不能平臥3天。（2）上腹疼5年，嘔血、黑便1天。（3）轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時(shí)。（4）發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿疼2天。（5）胃癌術(shù)后半年，為行化療。

3、現(xiàn)病史：是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容包括：第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

（1）起病情況：患病時(shí)間地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。

（2）主要癥狀特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。

（3）病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解和加重的因素等。

（4）伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的互相關(guān)系。第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

（6）診療經(jīng)過及結(jié)果：何時(shí)、何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物的劑量及效果。

（7）發(fā)病以來的總情況：目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。

（8）凡與現(xiàn)病有關(guān)的病史，雖然年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

（9）患者存在兩個(gè)以上的不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，在發(fā)病以來總情況后另起一段記錄。（高血壓、糖尿?。?/p>

（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。（交通事故）

4、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，包括：既往的健康狀況、傳染病史（疾病名稱應(yīng)掛“”引號(hào)）、預(yù)防接種史、藥物及其他過敏史、手術(shù)外傷及輸血史。第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

5.個(gè)人史包括：出身及居留地，疫區(qū)接觸史，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)和工作條件，冶游史?；橐鰻顩r，結(jié)婚年齡，愛人健康情況，女性患者的月經(jīng)生育史。若為兒童患者個(gè)人史要記錄出生情況，父母是否近親結(jié)婚等。

6.家族史內(nèi)容包括：家庭成員的健康情況，有否患過同類疾病，如已死亡的應(yīng)記錄死亡原因及年齡，家族中有無結(jié)核、肝炎等傳染病史，有無家族性疾病或遺傳性疾病史。第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

7、體格檢查：應(yīng)按系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，自頭、頸、胸部（肺、心臟）至腹部按視、觸、叩、聽順序書寫。?？魄闆r另起一行書寫。

8、輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。寫明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)的名稱。書寫格式：不加標(biāo)題，在體格檢查后另起一行書寫。第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

9、診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并發(fā)癥排列于有關(guān)主病之后；伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括：病因診斷、病理解剖部位和功能診斷、并發(fā)癥。如：冠心?。喝毖孕募〔?，心臟擴(kuò)大，心功能Ⅲ級(jí)，心房顫動(dòng)。

對(duì)一時(shí)難肯定診斷的疾病，在病名后加“？”或?qū)懘\、待查；并應(yīng)在其下注明二個(gè)以上可能性較大的或待排除疾病的病名：冠心??？或胸痛原因待查：1、冠心??？，2、肺栓塞？第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（三）病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄：

是指入院記錄之后，對(duì)患者病情及診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。

包括首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、病程中談話記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、階段小結(jié)、死亡病例討論記錄等。第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、首次病程

首次病程是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急危重患者要求在患者入院3小時(shí)內(nèi)完成。其書寫格式：在年月日下一行一段完成，內(nèi)容書寫順序規(guī)定如下：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地。主因：主訴于年—月—日、幾時(shí)幾分入院、病史特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天首次格式首次病程記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（到分）

病例特點(diǎn)

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計(jì)劃

醫(yī)師簽名第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病史特點(diǎn)

是醫(yī)師通過思維，總結(jié)分析患者病史、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗(yàn)結(jié)果而得出的，而絕非住院志的翻版或縮寫。要求包括以下內(nèi)容：

（1）起病緩急，主要臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短。

（2）診療過程及效果。

（3）近期病情進(jìn)展情況及誘因。

（4）簡(jiǎn)要的既往史、過敏史

（5）體格檢查：主要的陽性體征對(duì)鑒別診斷有意義的陰性癥狀、體征。

（6）主要的檢查及化驗(yàn)結(jié)果。第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷為初步診斷；名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并發(fā)癥排列于有關(guān)主病之后；伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括：病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達(dá)到語言精練，特點(diǎn)鮮明。第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的疾病。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院的、癌癥術(shù)后化療的、燒傷、唇裂等），可以不寫鑒別診斷（診斷明確、無須鑒別）。對(duì)鑒別診斷書寫要求：寫出要鑒別的疾病的特點(diǎn)，與初步診斷相似之處，本例能否排除，不能排除者需要那些檢查進(jìn)一步鑒別。第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診療計(jì)劃

包括（1）護(hù)理級(jí)別和即刻需要進(jìn)行診療措施。

（2）入院后應(yīng)做的檢查，先做什么，后做什么，目的是什么。不要寫“完善各項(xiàng)檢查”。也可以把檢查內(nèi)容揉到鑒別診斷中去。

（3）治療原則及具體用藥。第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施及其療效的分析及下一步診療意見并寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應(yīng)包括病情發(fā)展、預(yù)后估計(jì)及病情觀察的內(nèi)容。

每次記錄結(jié)束，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)新入院的危重患者入院當(dāng)24小時(shí)內(nèi)有副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。首次病程記錄不能代表上級(jí)醫(yī)師查房。第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3、日常病程記錄

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

1、書寫資質(zhì)：本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師或本院試用期醫(yī)師書寫的應(yīng)及時(shí)送交本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改、簽名。

2、書寫時(shí)間和次數(shù)的要求：入院前三天每天記錄，對(duì)一級(jí)護(hù)理的病?；颊?，一天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，具體時(shí)間到分鐘。對(duì)二級(jí)護(hù)理的病重患者，至少兩天記錄一次。對(duì)手術(shù)病人，在術(shù)前一天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄；術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房的病程記錄。出院前一天必須有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。（出院小結(jié)）第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

3、書寫的具體內(nèi)容和要求：記錄應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合判斷。對(duì)以下內(nèi)容重點(diǎn)記錄：

（1）癥狀、體征變化分析。

（2）輔助檢查結(jié)果及分析。

（3）治療措施更改及原因。

（4）持續(xù)檢查的指征及原因。

（5）診斷完善。

（6）上級(jí)醫(yī)師的診斷更改和處理意見。

（7）病情發(fā)展評(píng)估。第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

（8）向家屬交待病情及家屬意見

（9）對(duì)于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內(nèi)容包括操作的目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；患者及家屬的意見（在知情同意書上簽字）。對(duì)操作經(jīng)過要專項(xiàng)紀(jì)錄，并注明操作者和助手的姓名和職稱，記錄操作前后患者的狀態(tài)、操作結(jié)束后患者的注意事項(xiàng)和臨床觀察的注意事項(xiàng)等。(10）給患者應(yīng)用的貴重藥品、特殊治療及大型檢查，應(yīng)記錄下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由。還要讓患者填寫知情同意書。

（11）當(dāng)病程記錄記到半頁，需要手術(shù)時(shí)在前面的半頁病程記錄下面劃斜杠結(jié)束，在后面重新寫病程。各種專頁記錄頁碼單獨(dú)寫。第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4、術(shù)前小潔是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級(jí)醫(yī)師必須審簽。第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天5、術(shù)前討論記錄

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（必要時(shí)應(yīng)包括麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等）、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人綜合意見。請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前討論”專頁，主持人必須審簽。第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天6、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

1、完成時(shí)限：一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。

2、完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。

3、記錄內(nèi)容：按照“手術(shù)記錄”專頁完整填寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。

第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)：

如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，還應(yīng)征得家屬簽字同意，并注明簽字的時(shí)間。

術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄單上備查。

術(shù)中病理采集及送檢結(jié)果情況應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。

④術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過程。第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天7、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。由麻醉醫(yī)師主持，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字，逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，歸入病歷保存。第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天8、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況、應(yīng)用引流類型、引流管處理注意事項(xiàng)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天9、交接班記錄

交接班記錄是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要記錄。1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2、書寫格式：入院時(shí)間入院診斷交班（接班）時(shí)間交班（接班）診斷患者姓名、性別、年齡?；颊卟∏榧霸\療經(jīng)過、目前情況的簡(jiǎn)要總結(jié)并指出應(yīng)注意的事項(xiàng)，接班者提出下一步的診療計(jì)劃。第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天10、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室和轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫格式有專頁表格。內(nèi)容按表格要求填寫。第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天11、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。若一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)，具體書寫格式及內(nèi)容要求如下：入院時(shí)間入院診斷目前住院天數(shù)目前診斷患者姓名、性別、年齡。扼要記述近一段時(shí)間診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時(shí)采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計(jì)總量），實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師、院內(nèi)外會(huì)診及病例討論的意見，患者目前的主要癥狀及問題，下一步診療設(shè)想。第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天12、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（要求記錄搶救用藥名稱及劑量）、搶救結(jié)果。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天13、會(huì)診記錄

會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)單科協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。填寫會(huì)診記錄單專頁，按內(nèi)容填寫即可。如果屬于院外或院外多科聯(lián)合會(huì)診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄上書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需要在橫行適中位置注明“會(huì)診記錄”字樣。

其內(nèi)容包括會(huì)診日期、參加會(huì)診人員姓名、職稱以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充和診療意見等。第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天14、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。有專頁，按內(nèi)容填寫，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天15、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。有專頁，按內(nèi)容逐項(xiàng)填寫即可。第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天16、談話記錄（醫(yī)患溝通記錄）

患者入院后病情狀況或需要某項(xiàng)費(fèi)用較高的特殊檢查和治療時(shí)與患者或其家屬交代進(jìn)行的談話內(nèi)容，要求每一例病歷都要有談話記錄，有專頁。談話內(nèi)容：包括患者的病情、疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，住院期間有可能出現(xiàn)的有致命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，特殊檢查和特殊治療的大致費(fèi)用等?；颊呋蚱浼覍俚暮炞植辉诓〕逃涗浝锍霈F(xiàn)，但談話前一次病程記錄應(yīng)寫向患者或家屬交代病情，詳見談話記錄。第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（四）出院記錄的書寫要求

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況總結(jié)。其內(nèi)容書寫要求如下：1、入院情況：應(yīng)包括主訴，現(xiàn)病史、查體，有價(jià)值的輔助檢查資料，有意義的既往史。2、入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。3、診療經(jīng)過：準(zhǔn)確精辟地寫出診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個(gè)疾病或多個(gè)并發(fā)癥，逐個(gè)疾病書寫更清楚。若入院診斷和出院診斷不相符合時(shí)，要寫診斷經(jīng)過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施和轉(zhuǎn)歸。對(duì)經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4、出院診斷：要和病案首頁上的診斷相一致，對(duì)診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“?”。5、出院情況：包括出院時(shí)的一般情況、查體情況、對(duì)患者以后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。6、出院醫(yī)囑：包括患者在出院后在飲食、休息、康復(fù)等方面需要的注意事項(xiàng)；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法及總量