甲狀腺的外科教案

關(guān)于甲狀腺的外科教案07.04.202407.04.2024解剖生理概要血液供應(yīng)：甲狀腺上、下動(dòng)脈。甲狀腺上、中、下三根主要靜脈。毗鄰器官：甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)。功能及結(jié)構(gòu)單位（濾泡）：合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素(T3、T4)。第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024形狀、位置、血管、神經(jīng)第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024甲狀腺功能(合成分泌甲狀腺素)甲狀腺素主要作用：

1.加快全身細(xì)胞利用氧的效能、加速蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生。

2.促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要是大腦和長(zhǎng)骨。第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng)

甲狀腺功能受大腦皮層—丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)與甲狀腺自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制。①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸。②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑；缺碘→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓。第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024甲狀腺影象學(xué)檢查普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024病因

攝入碘不足—地方性(甲狀腺腫）。

甲狀腺素需要量增加—生理性。

甲狀腺素合成分泌障礙—散發(fā)性或先天性。第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024病因分類

地方性散發(fā)性（久食含有硫脲的蘿卜，白菜等）生理性先天性（缺乏合成甲狀腺素所需的酶）第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024發(fā)病機(jī)制

甲狀腺素↓或相對(duì)↓→反饋使促甲狀腺素（TSH）分泌↑→刺激甲狀腺增生腫大呈彌漫性（單純性甲狀腺腫）→增生擴(kuò)張的濾泡聚積成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腺腫）。部分退行性變而形成囊腫、纖維化、鈣化。第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024病理生理1.甲狀腺增生2.結(jié)節(jié)形成3.自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4.癌變第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大早期：彌漫性、對(duì)稱、光滑；

繼續(xù)發(fā)展：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)；巨大甲狀腺腫：壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)）；胸骨后甲狀腺腫：壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)、靜脈）。

第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024臨床表現(xiàn)一般無(wú)全身癥狀?；A(chǔ)代謝率正常。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢、惡變。第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024臨床表現(xiàn)了解居住區(qū)周圍有無(wú)類似病情化驗(yàn)甲功（T3、T4）正常甲狀腺掃描或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)彌漫性腫大—甲狀腺穿刺結(jié)節(jié)—術(shù)中冰凍切片診斷第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024預(yù)防碘鹽（10-20kg鹽+碘化鉀或碘化鈉1g)流行地區(qū)肌注碘油

第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024治療青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。20歲以下單純性甲狀腺腫，可用小劑量甲狀腺素，抑制TSH分泌，緩解甲狀腺增生和腫大。第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024手術(shù)指征壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。繼發(fā)甲亢。疑有惡變。第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024分類原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，又稱Graves病、毒性甲狀腺腫或突眼性甲狀腺腫。年齡：20-40歲。繼發(fā)性甲亢：較少見(jiàn)，指繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。年齡：40歲以上。高功能腺瘤：少見(jiàn)，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024甲亢的病因原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢：結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂高功能腺瘤：結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024臨床表現(xiàn)

女性發(fā)病率高：男女之比為1∶4。甲狀腺表現(xiàn)：不同程度腫大，震顫、血管雜音。眼征：眼球突出、眼裂增寬，極少數(shù)為惡性突眼，由于球后脂肪水腫、充血、增生所致，與甲亢程度無(wú)關(guān)。交感神經(jīng)興奮：性情急燥、失眠、多汗、雙手顫抖。第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024臨床表現(xiàn)

代謝亢進(jìn)：食欲亢進(jìn)、食量大但消瘦、怕熱。心血管系統(tǒng)：心慌、心率100次/分以上、脈壓差增大。消化系統(tǒng)：腹瀉、饑餓感。內(nèi)分泌紊亂：月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)、不孕。其它第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024診斷（測(cè)基礎(chǔ)代謝率)①方法：基代測(cè)定器:可靠。根據(jù)脈壓、脈率粗測(cè)，簡(jiǎn)便易行。②條件：清晨安靜、空腹。第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024診斷（測(cè)基礎(chǔ)代謝率)③判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)公式:基代=（脈率+脈壓）-111正常:±10%輕度:+20～30%

中度:+30～60%重度：>﹢60%④意義：判斷病情程度、指導(dǎo)治療。

不是所有基代↑都是甲亢，如發(fā)熱、高血壓、糖尿病、心衰等因素影響。第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024診斷甲狀腺Ⅰ131攝取率

正常：24h攝取總量30～40%

甲亢：2h25%↑

24h50%↑

高峰前移甲功全套

T3T4↑、TSH↓、抗體（+）第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024外科治療

方法：甲狀腺大部切除術(shù)，切除約80～90%（包括兩葉腺體的大部及峽部）兩葉各留成人拇指末節(jié)大小。適應(yīng)癥：①中度以上原發(fā)性甲亢；②繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤；③伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺；④藥物或Ⅰ131

治療不適應(yīng)或失敗者。第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.202446外科治療

優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):①療效確切，可使90～95%中度以上原發(fā)甲亢及所有繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤獲痊愈。

②解除壓迫癥狀。

缺點(diǎn):①手術(shù)有并發(fā)癥。

②部分病人出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)（4～

5%），極少數(shù)出現(xiàn)甲減。第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)前準(zhǔn)備（一般準(zhǔn)備）安慰、鎮(zhèn)靜。全面檢查了解病情：①頸部攝片：了解氣管、食管受壓情況。②心臟：仔細(xì)查體、心電圖等檢查有無(wú)甲亢性心臟病。③喉鏡檢查：確定聲帶功能。④測(cè)定基礎(chǔ)代謝率：了解甲亢程度，確定能否進(jìn)行手術(shù)。第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024

術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）

①抗甲狀腺藥物治療→甲亢癥狀基本控制（情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率90次/分↓、基代<+20%）→服碘（盧戈氏液）3dtid，逐日逐次增加1d至16dtid維持（約2-3周）→手術(shù)。②服碘（2-3周）→癥狀基本控制→手術(shù)。

硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈充血因此必須加用碘劑使腺體變硬，減少術(shù)中出血。第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）③心得安20-60mgq6h連用4～7天，使甲亢癥狀控制，術(shù)前1～2h口服1次→手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服用4～7天。④碳酸鋰0.5tid7～10天→手術(shù)。第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）

服碘劑注意事項(xiàng)①碘劑抑制甲狀腺素釋放，不能抑制合成，一旦停用，大量激素釋放入血，加重亢甲，只有手術(shù)病人才能服用。②服碘后，注意觀察甲狀腺變化，表現(xiàn)為變小變硬、血管雜音減小等（血流量減少），有利于手術(shù)。③碘劑對(duì)粘膜有刺激作用，不可直接服用。④服碘劑前應(yīng)計(jì)算好手術(shù)日期，服碘時(shí)間不宜超過(guò)3周。⑤術(shù)后繼續(xù)服用，方法與術(shù)前用量相反。第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)后并發(fā)癥呼吸困難和窒息原因：出血、喉頭水腫，氣管軟化。表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、青紫、窒息。處理：①術(shù)后常規(guī)床旁備氣管切開(kāi)包。②出血者拆除縫線、止血。③喉頭水腫藥物治療無(wú)效或氣管軟化應(yīng)緊急行氣管切開(kāi)。④緊急情況來(lái)不及氣管切開(kāi)行粗針環(huán)甲膜穿刺。第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)后并發(fā)癥喉上神經(jīng)損傷原因：術(shù)中損傷，處理甲狀腺上極時(shí)離腺體太遠(yuǎn)。表現(xiàn)：內(nèi)支為嗆咳，外支音調(diào)降低。治療：理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，治療后多可恢復(fù)。第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)后并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷

原因：術(shù)中處理甲狀腺下極時(shí)損傷，血腫或瘢痕壓迫、牽拉所致。表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷——聲音嘶啞雙側(cè)損傷——失音或室息治療：牽拉、血腫壓迫等為暫時(shí)性，經(jīng)理療藥物治療3-6月可恢復(fù)，永久性不易恢復(fù)。第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024喉的神經(jīng)正面觀第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024喉的神經(jīng)背面觀第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)后并發(fā)癥手足抽搐原因：術(shù)中損傷、誤切甲狀旁腺使血鈣下降。表現(xiàn)：術(shù)后1-3天發(fā)生，雙手面部麻木、手足抽搐，嚴(yán)重者發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息。治療:①限制肉乳旦食品(含磷高,影響鈣吸收)。②輕者口服葡萄糖酸鈣等。③抽搐發(fā)作時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml可緩解癥狀。④長(zhǎng)期不能恢復(fù),可加用VitD3或口服雙氫速固醇，能提高血中鈣含量。⑤同種異體甲狀旁腺移植。第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)后并發(fā)癥甲狀腺危象

原因：不明，可能與術(shù)前準(zhǔn)備不夠有關(guān)。表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時(shí)發(fā)生高熱(＞39℃)、大汗、脈快(＞120次/分)、腹瀉、嘔吐、煩躁等，死亡率高。第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024術(shù)后并發(fā)癥治療：重點(diǎn)↓血中甲狀腺素的濃度，預(yù)防和治療并發(fā)癥。①碘劑:口服盧戈氏液3-5ml或靜脈應(yīng)用碘注射液。②氫考:200-400mg/日。③腎上腺素能阻滯劑利血平或

-受體阻滯劑心得安等。④鎮(zhèn)靜⑤降溫⑥大量葡萄糖、吸氧。⑦心衰者用毛地黃制劑。第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024甲狀腺癌（Thyroidcarcinoma)第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天07.04.2024病理類型及特點(diǎn)

類型發(fā)病率年齡惡性程度轉(zhuǎn)移預(yù)后來(lái)源其他其他

乳頭狀癌

60%

30~45

低淋巴好濾泡多中心上皮雙側(cè)濾泡狀癌

20%

50歲

中血行稍差濾泡侵犯血上皮管傾向未分化癌

15%

70歲

高血行極差濾泡