紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病

關(guān)于紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病解放軍第四一四醫(yī)院結(jié)締組織病（connectivetissuedisease）的范圍廣，可由遺傳、組織變性和自身免疫等原因引起。本章僅介紹因自身免疫機(jī)制引起的以疏松結(jié)締組織粘液樣水腫和纖維蛋白樣變性以及壞死性血管炎為基本病理改變的一組免疫性結(jié)締組織病。主要有紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。由于結(jié)締組織廣泛分布于全身各系統(tǒng)和器官，如皮膚、關(guān)節(jié)、血管、腎、肝、漿膜等，因此本組疾病往往多系統(tǒng)受累，根據(jù)臨床癥狀及皮膚癥狀，可進(jìn)行鑒別診斷。本組疾病可檢出多種自身抗體，不僅有助于診斷，而且在一定程度上還可反映病情的活動性。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

紅斑狼瘡

（LupuserythematosusLE）第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

紅斑狼瘡（lupuserythematosus）是一種自身免疫性結(jié)締組織病，為一種病譜性疾病，可分為：①盤狀紅斑狼瘡（DiscoidLupuserythematosisDLE）；②亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacutecutaneousLupuserythematosusSCLE）；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemicLupuserythematosusSLE）。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院約15％系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有盤狀紅斑狼瘡樣皮損，約4％～5％播散性盤狀紅斑狼瘡患者可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。少部分盤狀紅斑狼瘡可轉(zhuǎn)化系統(tǒng)性紅斑狼瘡，說明兩種紅斑狼瘡在一定程度上不是一成不變的。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

病因

本病是一種以各種反應(yīng)異常為特征的疾病，至于這些免疫反應(yīng)常是如何造成的，尚有待研究，可能與下列因素有關(guān)。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（一）遺傳因素：SLE往往有同一家族中發(fā)病較高，文獻(xiàn)報(bào)告中有連續(xù)三代患盤狀紅斑狼瘡的患者。HLA分型研究證明，SLE患者HLA－B8的33％（正常對照為10％）、HLA－BW16占40％（正常對照為10％），這些都提示SLE的發(fā)病與遺傳因素存在著一定聯(lián)系。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（二）感染：有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒，持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿，血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮膚損害中者可以發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。亦有報(bào)告和結(jié)核菌、鏈球菌感染有關(guān)。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（三）藥物：本病發(fā)病與藥物有關(guān)可以分類兩種情況：一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物，如青霉素、磺胺類、保太松和金制劑等。一類是促使SLE發(fā)生或誘發(fā)狼瘡樣綜合征的藥物，如肼苯達(dá)嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報(bào)告本病與藥物有關(guān)者的占3－12％，因此在使用藥物上應(yīng)特別注意。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（四）物理因素：紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加重，約1／3SLE患者對日光過敏，約5％盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統(tǒng)型、寒冷、強(qiáng)烈電光照射、其他射線等均可誘發(fā)或加重本病。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（五）內(nèi)分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期發(fā)現(xiàn)，故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)，口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征亦支持此觀點(diǎn)第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院LE的發(fā)病機(jī)理示意圖遺傳因素(狼瘡素質(zhì))+誘發(fā)因素雌激素代謝異常選擇作用于Ts細(xì)胞組織損害及細(xì)胞突變免疫淋巴細(xì)胞突變自身抗原形成禁株活躍雌激素增高T淋巴細(xì)胞致敏B淋巴細(xì)胞增殖自身抗體(補(bǔ)體參與下)(釋放淋巴因子)實(shí)質(zhì)器官損害(遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng))血細(xì)胞損害(2型變態(tài)反應(yīng))B淋巴細(xì)胞增殖Ts細(xì)胞減少免疫復(fù)合物沉積(3型變態(tài)反應(yīng))臨床各系統(tǒng)病變第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

臨床表現(xiàn)第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

（一）盤狀紅斑狼瘡（DLE）盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑，鱗屑剝離后留是萎縮的剝脫面，毛囊口開大，毛細(xì)血管擴(kuò)張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發(fā)生在面頰部呈蝶形分布，其次發(fā)生在口唇，頭部及手背部。在頭部可導(dǎo)致脫發(fā)，皮損亦可廣泛地發(fā)生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。病程慢性，寒冷、日光刺激癥狀加重，約有5％病人發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。少數(shù)病人可以發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（二）系統(tǒng)性紅斑鋃瘡1．皮膚粘膜：約有80－90％病例有皮膚癥狀。然而也可以無皮疹損害，上稱之為無皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLEsinelupus）.皮疹特點(diǎn)，主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯的蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現(xiàn)紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院頭發(fā)部彌漫脫發(fā)、口唇糜爛、口腔無痛性淺潰瘍。約有30－50％患者有Raynaud現(xiàn)象。2．發(fā)熱：約有90％病例患有不規(guī)則的發(fā)熱，多為低熱，疾病惡化時伴有高燒。

3．關(guān)節(jié)、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝關(guān)節(jié)的對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，疼痛，X線檢查無關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象，可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院4．腎臟：約有50－80％患者有腎臟損害，常常給病人帶來致命性的結(jié)果。主要是免疫復(fù)合物沉著在腎基底膜而引起的疾病，已經(jīng)證實(shí)的主要是DNA與DNA抗體所組成的免疫復(fù)合物。此外還是7s－19s混合性冷球蛋白（即7slgG為抗原，19slgM為抗體所組成免疫復(fù)合物）核糖體與核糖體抗體所組成的免疫復(fù)合物。近來認(rèn)為除了免疫復(fù)合物引起腎損害外，可能還與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)與細(xì)胞免疫有關(guān)。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院腎損害一般分為：1．微小病變型：尿常規(guī)正常或少量蛋白及血細(xì)胞，僅電鏡和免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球叢系膜有沉著物予后良好。2．局灶性增殖性腎小球腎炎型：局灶性、節(jié)段性的增殖性腎小球腎炎病變，被累及腎小球少于50％，1／4病人24小時尿蛋白定量超過3克，約1／3病人轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡阅I小球腎炎。3．彌漫性增殖性腎小球腎炎型：病變與局灶性者同，但被累及腎小球超過50％，50％以上病人尿蛋白定量超過3克，預(yù)后不良。4．膜性腎小球腎炎：腎小球基底膜增厚，而無增殖性壞死性病變，臨床上有大量蛋白尿是其特征。預(yù)后一般良好。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院(三)亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SubacutcCutaneousLupusErythematosusSCLE）Sontheimaer氏（1979）提出了一種新的以皮膚癥狀為主的紅斑狼瘡特殊亞型，屬DLE和SLE的中間型，是相對良性的全身性疾病皮膚損害，主要為丘疹鱗屑型，和環(huán)形多環(huán)形兩種形態(tài)，主要分布在光照部位。無開大的毛囊口，不留萎縮瘢痕，亦不累及粘膜。數(shù)月后完全恢復(fù)正常。可伴有全身癥狀，Raynaud氏現(xiàn)象，發(fā)熱肌肉痛等，這一點(diǎn)不同于DLE，與SLE相比較，全身癥狀又屬輕微，腎臟絕少受累，無心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因而治療效果好?？购撕俭w，Ro和La抗體常陽性，尤以Ro有診斷意義第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

實(shí)驗(yàn)室檢查1．全血細(xì)胞減少，血沉增快，r球蛋白明顯升高，白蛋白減少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。2．紅斑狼瘡細(xì)胞：白細(xì)胞的核與抗核體及補(bǔ)體相結(jié)合的免疫復(fù)合體被正常多核細(xì)胞所吞食而形成。約有80％活動性SLE患者為陽性，隨病性好轉(zhuǎn)，陽性率大降，對本病診斷有一定價值。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院3．抗核抗體（ANA）是對各種細(xì)胞核成份的總稱，用間接免疫熒光法檢查，約有90％以上的患者為陽性，其滴度在1：80以上時方有診斷價值。熒光染色的核型一般分為均質(zhì)型，斑點(diǎn)型，核仁型及周邊型。其中周邊型主要發(fā)生在SLE，故對SLE的早期診斷有意義?？笵NA抗體：熒光染色法檢查，表現(xiàn)為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA（簡稱dsDNA）抗單鏈或變性DNA（ssDNA），及對dsDNA和ssDNA均有反應(yīng)的抗體三類，其中dsDNA抗體對SLE特異性高。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院鹽水可提取的核抗原（ExtractablenuclearantigenENA）,為斑點(diǎn)型，包括兩種菲組蛋白抗原，一種是非核蛋白的多糖類抗原即Sm抗原，一種是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗體一般是指抗Sm抗體和抗RNP抗體。Sm抗體是SLE的一種具有高度特異性的標(biāo)志抗體，約25－30％的患者為陽性。RNP抗體則高度提示為混合結(jié)締組織?。∕CTD）。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院抗Ro抗體：大約63％SCLE抗Ro抗體陽性，具有環(huán)狀皮損的SCLE陽性率更高，在診斷SCLE有一定價值。4．補(bǔ)體：約75－95％的患者血清總補(bǔ)體值下降，C3C4亦下降，特別有C3下降明顯。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院5．呼吸系統(tǒng)：約有40％患者合并胸膜炎，多與其他漿膜炎合并。也可以出現(xiàn)間質(zhì)肺炎，呼吸困難等，X線檢查可顯示肺紋理增強(qiáng)，胸膜增厚等。6．心臟：約有20％患者有心內(nèi)膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來由長期使用皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致青年性動脈硬化。7．消化系統(tǒng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血，主要由于彌漫性腸系膜動脈炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所引起。20－30％患者肝大，肝功能受損，由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗(yàn)陽性。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院8、神經(jīng)系統(tǒng)：主要為精神癥狀，近來有增多趨勢，表現(xiàn)為患者的情緒變化和精神分裂癥。神經(jīng)癥狀主要為癜癇樣發(fā)作，其次為顱神經(jīng)損害。9．眼：主要是視網(wǎng)膜病變，具有特征性病變是眼底中心血管附近出現(xiàn)絮狀白斑，其次可以有眼底出血，視網(wǎng)膜滲出物等。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院

診斷（一）DLE；特異的盤狀皮損，好發(fā)于面頰，口唇部、慢性經(jīng)過。少數(shù)患者可以發(fā)展成SLE，皮膚直接熒光免疫試驗(yàn)通常（＋），ANA（＋），皮膚病理檢查可以幫助確診。（二）SLE：目前世界各國均沿用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn)。1981年我國風(fēng)濕病學(xué)會也擬了一個標(biāo)準(zhǔn)，1987年又進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將此兩個標(biāo)準(zhǔn)予以介紹，（見表15－2），兩標(biāo)準(zhǔn)中各具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為SLE。（三）SCLE：皮疹多為丘疹鱗屑及環(huán)形或多環(huán)形兩型，可伴有輕微的全身癥狀，腎臟很少受累，抗Ro抗體＋。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（1982年修訂）中國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（1987年修訂)1．面頰蝶形紅斑1．蝶形紅斑或盤狀紅斑2．盤狀紅斑2．光過敏3．光過敏3．口鼻腔粘膜潰瘍4．關(guān)節(jié)炎不伴畸形4．非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛5．口腔潰瘍5．胸膜炎或心包炎6．漿膜炎胸膜炎或心包炎6．癲癇或精神癥狀7．蛋白尿＞0.5g／日細(xì)胞或顆粒管型7．蛋白尿或管型尿或血尿8．癲癇或精神癥狀8．白細(xì)胞＜4000mm3或血小板＜10萬／mm3或溶血性貧血9．溶血性貧血或白細(xì)胞＜4000／mm3或淋巴細(xì)胞直接計(jì)數(shù)＜1500／mm3或血小板＜10萬／mm39．免疫熒光ANA（＋）10．LE細(xì)胞（＋）或DNA抗體或Sm抗體（＋）或梅毒血清試驗(yàn)假陽性10．DNA抗體（＋）或LE細(xì)胞（＋）11．ANA(+)11．抗Sm抗體（＋）12．C3降低13．LBT（＋）或腎活檢（＋）

第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院（二）SLE的治療：1．皮質(zhì)激素：對于中等或嚴(yán)重的活動性患者，可以使用強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松60－80mg／日，分2－3次給藥或氫化可的松300mg／靜滴，病情穩(wěn)定后逐漸減藥至每日10－15mg維持量。沖擊療法（Plustherapy）1976rhCathcart用于治療狼瘡腎炎，使用超大劑量的甲基強(qiáng)的松龍（methylprednsolon）1克加入5％葡萄糖250ml內(nèi)，一小時以上靜滴完畢，3日為1療程，間隔1－2周，可再重復(fù)治療。沖擊療法結(jié)束后給予強(qiáng)的松20－40mg／日2周，依據(jù)病情逐漸減量。沖擊療法的副作用：一時性高血壓，頭痛，凝血機(jī)制亢進(jìn)，尿少，水鈉貯留傾向。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院2．免疫抑制藥：常用硫唑嘌呤，劑量為2.5mg／公斤（每日量約100－450mg）。環(huán)磷酰胺，劑量為1－4mg／公斤／日（每日量約150－200mg）。常和皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。3．抗瘧藥：常用藥有，氯化奎寧125mg每日三次。硫酸羥基氯喹200mg每日二次，皮疹緩解后減至200mg每日一次。4．非激素抗炎藥：為了緩解發(fā)熱，肌肉疼痛，可以用消炎痛25mg每日三次，阿司匹林30mg每日三次。5．免疫增強(qiáng)劑：SLE發(fā)病與免疫功能低下有密切關(guān)系，可以使用左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等。6．雷公藤、昆明山海棠、4片每日3次。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天解放軍第四一四醫(yī)院7．中醫(yī)治療：（1）毒熱熾盛：法宜清營解毒，涼血護(hù)陰，方用犀角粉0.6克（或生玳瑁10克）