老年吸入性肺炎

關(guān)于老年吸入性肺炎吸入性肺炎隨不同年齡的變化第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

年齡增加老年人因肺炎住院比例增加第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天誤吸是老年肺炎最重要的危險因素盡管新的強(qiáng)效抗生素不斷問世，肺炎仍然是老年人群常見的死亡原因。老年人肺炎發(fā)病率高且病死率高,與一些相關(guān)因素有關(guān)，包括合并癥、治療干預(yù)以及宿主抵抗力下降等。第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)科病房吸入性肺炎多見長期護(hù)理機(jī)構(gòu)獲得性肺炎患者中符合吸入性肺炎診斷的患者有134例(30％)，其中72％的患者有神經(jīng)系統(tǒng)病變(包括腦血管意外、癡呆、帕金森綜合征、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、智力障礙和腦部腫瘤)導(dǎo)致的吞咽功能障礙。第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天誤吸（aspiration):誤吸指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道。包括顯性誤吸和隱性誤吸。第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎包括兩種情況：aspirationpneumonitis（Mendelson’ssyndrome）aspirationpneumonia第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎AspirationPneumonitis

AspirationPneumonia

機(jī)制吸入無菌胃內(nèi)容口咽定植菌吸入病理過程胃酸造成肺損傷細(xì)菌引起炎癥反應(yīng)病因意識障礙吞咽困難及咳嗽等正常反射減弱影響人群主要是青年人群老年人群吸入類型顯性隱性臨床特點吸入后出現(xiàn)干咳、氣道痙攣等細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)因吸入因素引起肺炎占CAP的6%～9%，HAP的20%～30%。而來自長期護(hù)理機(jī)構(gòu)因肺炎住院的患者30%為吸入性肺炎。

另一項研究，對60歲以上男性進(jìn)行了為期4年的隨訪，22%發(fā)生吸入性肺炎。居住在護(hù)理院的最高，達(dá)44%。JAmGeriatrSoc2006;54(2):296-302.Dysphagia1998;13(2):69-81.吸入性肺炎的病死率可達(dá)40%～60%第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天引起老年吸入性肺炎的因素1.神經(jīng)源性功能異常2.意識障礙3.口腔定植菌4.機(jī)體免疫狀況下降5.吞咽困難6.胃食管反流7.氣管插管、機(jī)械通氣8.鼻飼飲食及胃造瘺第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、神經(jīng)源性功能異?？人苑瓷錅p弱鼻咽部氣道塌陷第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、神經(jīng)源性功能異?？人苑瓷涫侵府?dāng)有異物進(jìn)入呼吸道時出現(xiàn)的保護(hù)性動作，以清除氣道異物，P物質(zhì)在咳嗽反射中起到重要作用?？人苑瓷潆S年齡的增長而逐漸減弱第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TheLancet,1995;345(3)1447有吸入性肺炎史老年患者

誘導(dǎo)痰P物質(zhì)濃度降低第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、意識障礙腦卒中昏迷第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率高NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.2000,247(2):255-259靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高肺炎發(fā)病率肺炎發(fā)病率深部腦梗的患者肺炎發(fā)生率顯著高于淺表腦梗的患者第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天出血性卒中患者并發(fā)肺炎的機(jī)會高于缺血性卒中患者Aslanyan等發(fā)現(xiàn)，完全性前循環(huán)梗死可以預(yù)測肺炎。Hilker等認(rèn)為大腦中動脈區(qū)域大面積腦梗死患者肺炎發(fā)生率最高。另外一項研究報道，腦干卒中患者更容易發(fā)生早期肺炎（P=0.04）第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道結(jié)構(gòu)異常食道病變食管-氣管瘺三、局部解剖異常第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、口咽定植菌：負(fù)荷量大口腔感染性疾病口腔衛(wèi)生差日常活動減少營養(yǎng)不良鼻飼口腔定植菌負(fù)荷量第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、口腔定植菌：菌群變化正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時性出現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)率低于2％。但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達(dá)20％，其他為金黃色葡萄球菌的發(fā)現(xiàn)率亦有所增加，患有基礎(chǔ)疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途徑第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天五、機(jī)體免疫狀況下降目前認(rèn)為衰老導(dǎo)致的免疫功能失常主要與T淋巴細(xì)胞有關(guān)，60歲以后外周循環(huán)中的淋巴細(xì)胞只有青年時的70%，相關(guān)研究顯示T細(xì)胞對活化的反應(yīng)能力下降,有效活化靜止B細(xì)胞的能力也下降。第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天五、機(jī)體免疫狀況下降劉建.內(nèi)科急危重癥雜志，2007，3：68-70第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天六、吞咽困難老年人群中，超過10%主訴有吞咽困難引起吞咽困難最常見的原因是腦卒中約51-73%腦卒中患者有吞咽困難，是吸入性肺炎最常見的危險因素。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天六、吞咽困難腦卒中藥物和/或疾病導(dǎo)致的意識改變牙齒缺失或義齒不合適食管疾病食管以及上胸部的侵入性診斷和治療措施第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天急性腦卒中隱性誤吸發(fā)生率第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天七、胃食管反流服用多種藥物老年人基礎(chǔ)疾病胃食管反流苯二氮卓硝酸鹽非甾體抗炎鈣通道阻滯劑抗憂郁藥第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天八、氣管插管、機(jī)械通氣氣管插管可直接損傷咽喉部，破壞了氣道自然防御功能和纖毛清除細(xì)菌的能力，消弱了咳嗽反射機(jī)制，同時阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門之下，堆積在氣囊之上。第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天八、氣管插管、機(jī)械通氣應(yīng)用H2受體阻斷劑等藥物，使胃液pH值改變，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉(zhuǎn)移，成為發(fā)生吸入性肺炎的重要誘因。Nam等觀察到機(jī)械通氣的患者31%在其氣管分泌物中pepsin陽性，提示胃內(nèi)容物的吸入；有證據(jù)表明89%的機(jī)械通氣的患者3天內(nèi)至少發(fā)生過1次誤吸。CritCareMed2006;34(4):1007-15.第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天九、鼻飼飲食及胃造瘺胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤入肺胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射胃管固定不牢會導(dǎo)致胃管意外脫落，增加反流機(jī)會。胃造瘺同樣可以引起吸入肺炎第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、誤吸等。導(dǎo)致水、電介質(zhì)紊亂，人體水分不足，可使痰液黏稠，加重排出的困難．第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)誤吸肺炎影像學(xué)特點病原學(xué)第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、誤吸誤吸：伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲）;而隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、肺炎大多數(shù)老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征，約有50％患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸困難；而有時非呼吸道癥狀較為突出，如淡漠無力、意識障礙、感覺遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天老年肺炎癥狀和體征較常見（>65%）常見（35-65%）少見（<35%）咳嗽不發(fā)熱胸痛呼吸困難寒戰(zhàn)頭痛咳痰多汗肌痛乏力心動過速厭食神志改變原發(fā)病加重低血壓脫水腎功能不全第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、影像特點臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主的炎癥陰影NEnglJMed，2001，344（9）：665第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天老年吸入性肺炎基礎(chǔ)疾病多

老年肺炎患者大多數(shù)并存有基礎(chǔ)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等。肺炎常在此基礎(chǔ)上發(fā)病，因而病情易被原發(fā)病掩蓋，致使確診時間延誤較長。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天老年吸入性肺炎并發(fā)癥多

由于老年人常同時患有多種疾病，因此發(fā)生肺炎時會使癥狀復(fù)雜化，?？刹l(fā)呼吸功能衰竭、消化道出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷、休克、多器官功能衰竭。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天診斷及治療吸入實驗吞咽功能咳嗽反射抗菌藥物治療原則第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、吸入實驗進(jìn)行吞水試驗時受試者10s內(nèi)飲用10mL水，如果飲水過程沒有中斷，沒有發(fā)生誤吸，為正常試驗結(jié)果，其敏感度和特異度分別為72％和70％。Kikuchi等用同位素檢查法將含有同位素氯化銦的膏狀物黏附于患者的牙床上，經(jīng)一夜溶解，同位素銦與唾液一起進(jìn)入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者發(fā)生吸人。同位素方法因操作復(fù)雜只能用于臨床科研而不適宜一般臨床應(yīng)用。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、吞咽功能吞咽激發(fā)試驗(SPT)：將細(xì)的導(dǎo)管經(jīng)鼻置于喉上方，注入蒸餾水刺激吞咽運動，根據(jù)吞咽運動出現(xiàn)時間判斷有無吞咽障礙。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸餾水，與對照組(沒有吸人性肺炎史的老年人)比較，出現(xiàn)吞咽動作的時間需要(5.2±0.6)秒，而對照組為(1.2±0.1)秒。電視熒光透視吞咽檢查(Videofluoroscopicswallowassessment，VFSS),VFSS通過錄像帶或是數(shù)字化熒光圖像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理?；颊叨俗?，采用側(cè)位及前后位觀察?；颊咄ǔ７娩^，根據(jù)耐受性逐漸增加體積。通常在檢查中把鋇劑與不同稠度的液體和食物混合。試驗中通過監(jiān)視器觀察圖像。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、咳嗽反射枸櫞酸超聲霧化吸人試驗：可用來評價咳嗽反射，以不同濃度枸櫞酸作超聲吸人，每個濃度各吸人1min，計算引起咳嗽的時間及藥物濃度，老年組引起咳嗽的濃度明顯增高，有報道對照組為(2．6±4．0)mg／ml，而有肺炎史老年人則>360mg／ml。第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天老年吸入性肺炎的預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練口腔衛(wèi)生管飼飲食藥物管飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防感染控制-洗手疫苗第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、吸入性肺炎

——抗菌藥物治療原則一般需要對陰性桿菌有效的藥物：頭孢三代、呼吸氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑?？箙捬蹙鷳?yīng)用有指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天吸入肺炎病原學(xué)有一項有關(guān)養(yǎng)老院90例老年吸入肺炎病原學(xué)研究革蘭氏陰性腸桿菌科細(xì)菌：49%，厭氧菌：16%，金葡菌：12%。長期住院患者或者護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者口咽部革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌寄植增加，常見的致病革蘭陰性桿菌包括流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌等El-solhAmJRespiraCritiCareMed2003，167（12）：1650-5第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天Sumi等發(fā)現(xiàn)64．5％的老年牙病患者(89／138)尖牙菌斑中分離到潛在的呼吸道致病菌，主要包括金黃色葡萄球菌(25．4％)、肺炎克雷伯菌(18．1％)、銅綠假單孢菌(18．1％)和陰溝腸桿菌(11．6％)Segal等發(fā)現(xiàn)老年留置鼻胃管患者空腹胃液標(biāo)本致病菌陽性率為74％，主要為變形桿菌(26％)和大腸桿菌(22％)；口咽部致病菌分離率為69％，主要為變形桿菌(24％)和銅綠假單胞菌(2l％)，第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎性質(zhì)抗菌藥物社區(qū)獲得性吸入性肺炎呼吸喹諾酮頭孢三嗪小腸梗阻、抗酸藥藥應(yīng)用時出現(xiàn)吸入性肺炎哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶長期住健康保障機(jī)構(gòu)出現(xiàn)吸入性肺炎哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶牙周炎、膿臭痰及酗酒者出現(xiàn)吸入性肺炎。哌拉西林/他唑巴坦或亞胺培南呼吸喹諾酮或頭孢三嗪+克林霉素或甲硝唑四、吸入性肺炎

——抗菌藥物治療原則MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗生素對厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋萬古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天吸入性化學(xué)性肺炎-激素由于患者吸人無菌性胃內(nèi)容物，造成急性肺損傷與意識水平明顯相關(guān)，常有誤吸事件。小劑量糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、康復(fù)訓(xùn)練對神志清醒能配合的患者予指導(dǎo)各種吞咽功能訓(xùn)練,如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、口腔衛(wèi)生積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅持每日3餐后刷牙、并對舌苔、牙周病、齲齒等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、管飼飲食對于存在嚴(yán)重吞咽困難和誤吸并有可能恢復(fù)的老年人，可以考慮進(jìn)行短期的鼻飼飲食。沒有數(shù)據(jù)表明經(jīng)胃造瘺管飲食的患者的肺炎發(fā)病率低于鼻胃管。第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、藥物辣椒素辣椒素是提取自紅辣椒的刺激性物質(zhì)，通過刺激主要位于多模式C型纖維的vanilloid受體1，啟動神經(jīng)元興奮、前炎癥介質(zhì)釋放、受體的去敏感化以及神經(jīng)元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施與辣椒素，可通過P物質(zhì)的釋放上調(diào)上氣道的保護(hù)性反射。在合并危險因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于預(yù)防吸入性肺炎。試驗1：通過鼻導(dǎo)管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，發(fā)現(xiàn)辣椒素呈劑量依賴地縮短吞咽反射的潛伏期。

Lancet.1993;341:432.試驗2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。

JAmGeriatrSoc.2005;53:824-828.第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、藥物葉酸

1項非隨機(jī)、對照試驗評價了補(bǔ)充葉酸對肺炎發(fā)病的效應(yīng)，其選擇了25名至少發(fā)生過兩次吸入性肺炎的患者，服用葉酸5mgbid，持續(xù)8周。排除有卒中或神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病史以及免疫力受損（如患有惡性腫瘤、腎衰竭、HIV-1感染）的患者，經(jīng)過兩年的治療，吞咽反射的潛伏期明顯改善，試驗組及對照組均無肺炎發(fā)生。結(jié)論和建議：對于葉酸缺乏的患者，補(bǔ)充葉酸是一種低成本、低風(fēng)險的預(yù)防措施。但還沒有在葉酸水平正?；蛉狈颊咧羞M(jìn)行的隨機(jī)對照試驗

]AmGeriatrSoc.2001;49:1739-1740.

第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、藥物茶堿

1項隨機(jī)對照試驗在64名居住在護(hù)理院的患者持續(xù)28天應(yīng)用茶堿200mg/d，發(fā)現(xiàn)茶堿組28天時吞咽反射的潛伏期明顯改善。

JAmGeriatrSoc.2004;52:1787-1788.

結(jié)論和建議：茶堿的不良反應(yīng)主要是神經(jīng)和心臟毒性。目前尚缺乏臨床試驗評估其有效性、耐受性和成本效益。第54頁,共60頁，2024