膽脂瘤型中耳炎

關(guān)于膽脂瘤型中耳炎查房目的了解耳部解剖結(jié)構(gòu)及病理生理1掌握疾病的定義及臨床表現(xiàn)2掌握疾病術(shù)前術(shù)后的護(hù)理及出院宣教3將所學(xué)知識(shí)更好運(yùn)用到臨床4第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。是耳科常見(jiàn)病之一。以反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降為臨床特點(diǎn)。嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳部解剖結(jié)構(gòu)第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳包括：外耳、中耳和內(nèi)耳三部分。中耳介于外耳與內(nèi)耳之間，是傳導(dǎo)聲音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突等四個(gè)重要部分，是人體含氣腔之一，其容積約2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，治療不當(dāng)，遷延為慢性(6～8周），為較常見(jiàn)的原因；鼻和咽部的慢性病灶，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等；咽鼓管長(zhǎng)期阻塞或功能不良。常見(jiàn)致病菌：變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌等，常為混合感染。第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理分型

單純型：最多見(jiàn)，又稱粘膜型。病變局限于鼓室粘膜；粘膜充血、增厚，圓形細(xì)胞浸潤(rùn)；杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型。病變深達(dá)骨質(zhì)，有骨質(zhì)破壞（聽(tīng)小骨、鼓環(huán)、鼓竇、乳突可發(fā)生壞死），肉芽或息肉形成。多有急性壞死型中耳炎遷延而來(lái)。膽脂瘤型：非真性腫瘤；囊壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶。內(nèi)含膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤。第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理分型第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病的臨床表現(xiàn)耳部溢液聽(tīng)力下降頭痛

耳鳴寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽脂瘤型中耳炎非真性腫瘤，為中耳腔內(nèi)一囊性結(jié)構(gòu)。為鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮在中耳腔生長(zhǎng)堆積成團(tuán)塊，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤?？善茐闹?chē)琴|(zhì)，導(dǎo)致顱內(nèi)、外并發(fā)癥。破壞原理：⑴.對(duì)周?chē)琴|(zhì)直接壓迫；⑵.產(chǎn)生多種酶和前列腺素等物質(zhì)；⑶.分泌腫瘤壞死因子a。

第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽脂瘤分類先天性原發(fā)性膽脂瘤：為胚胎組織遺留在顱骨內(nèi)而形成。后天性膽脂瘤：為鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮侵入中耳腔形成。后天性原發(fā)性膽脂瘤后天性繼發(fā)性膽脂瘤第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天形成學(xué)說(shuō)袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō)；上皮移入學(xué)說(shuō)；膽脂瘤可發(fā)于慢性化膿性中耳炎，也可單獨(dú)發(fā)生。第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽脂瘤形成機(jī)制1.袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō):咽鼓管阻塞中耳高負(fù)壓粘膜充血腫脹，中上鼓室之間的狹窄通道阻塞

上鼓室高負(fù)壓鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋內(nèi)上皮脫落，堆積形成膽脂瘤(后天性原發(fā)性膽脂瘤)第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天后天性原發(fā)性膽脂瘤形成機(jī)制第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽脂瘤形成機(jī)制

2.上皮移入學(xué)說(shuō)：急性化膿性中耳炎（骨瘍型）

松弛部或緊張部邊緣性穿孔外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳上皮脫落、積聚膽脂瘤形成（后天性繼發(fā)性膽脂瘤）第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、上皮移入學(xué)說(shuō)第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)膽脂瘤型：1、耳流膿：長(zhǎng)期持續(xù)性，呈多少不等，有“豆渣樣物”，特殊惡臭（臭腐乳）；2、穿孔：松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，并可見(jiàn)灰白色鱗屑狀豆渣樣物，奇臭。3、耳聾：傳導(dǎo)性（較重），晚期病變波及內(nèi)耳，產(chǎn)生混合性聾；第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、CT片：骨質(zhì)有破壞，較易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。以上分型在臨床上有重要意義，因分型不同治療不同，但無(wú)明顯分界，可互相移行。第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽脂瘤CT第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療⒈單純型：非手術(shù)⒉骨瘍型：先非手術(shù)治療，再手術(shù)。

3.膽脂瘤型：盡早乳突根治術(shù),預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)目的:⑴清除病灶；⑵重建聽(tīng)力；⑶干耳第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情簡(jiǎn)介患者，男，43歲，因右耳反復(fù)流膿、疼痛2年，加重2月于2013年8月19日入院，入院診斷：膽脂瘤型中耳炎（左），患者9年前曾在我院因左耳慢性中耳炎并顱內(nèi)并發(fā)癥，行左耳乳突開(kāi)放、病變清除手術(shù)?；颊唛T(mén)診顳骨CT示：1、右側(cè)中耳乳突慢性炎癥，考慮伴膽脂瘤形成。2、左側(cè)乳突炎術(shù)后改變?；颊哂?月21日在全麻下行右耳乳突改良根治術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，輕度面癱癥狀，耳部敷料干潔，8月24日解除左耳加壓包扎，8月29日拆除切口縫線，切口愈合好，右外耳道填塞物在位，表面少量分泌物，面癱癥狀較前改善，于8月30日出院。第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施（術(shù)前）護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1、疼痛與耳流膿和中耳慢性炎癥有關(guān)。頭痛緩解。遵醫(yī)囑給予止痛藥物緩解疼痛癥狀?；颊咛弁淳徑?。2、舒適改變耳流膿與中耳慢性炎癥有關(guān)。病人能掌握滴耳藥的正確方法，外耳流膿停止。1、清洗外耳道。2、滴耳藥。患者感覺(jué)舒適。3、感知改變聽(tīng)力下降與中耳結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)。聽(tīng)力改善。告知患者應(yīng)盡早手術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，并改善聽(tīng)力?？梢圆糠只謴?fù)病人的中耳解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。4、焦慮

與恐懼手術(shù)治療、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)焦慮減輕或消失。1、使患者了解手術(shù)目的，向患者說(shuō)明手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，術(shù)后注意事項(xiàng)，以減輕患者顧慮，解除思想負(fù)擔(dān)。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)修養(yǎng)，以嫻熟的技能取得病人的信賴，使其自覺(jué)接受手術(shù)?；颊呓箲]減輕，能聽(tīng)從護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)對(duì)手術(shù)。第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備全身準(zhǔn)備：備齊各種常規(guī)檢查報(bào)告，均應(yīng)在正常指標(biāo)下才能手術(shù)。藥物準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防性用藥。術(shù)前晚可服鎮(zhèn)靜劑，以便安靜休息。按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。耳部準(zhǔn)備：清洗耳部膿液，滴耳藥。清洗耳部，備皮。準(zhǔn)備手術(shù)一般準(zhǔn)備：術(shù)前一日沐浴，術(shù)晨更衣。全麻患者按全麻常規(guī)護(hù)理。術(shù)前6－8小時(shí)禁食、禁水。第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施（術(shù)后）護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1、知識(shí)缺乏缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹疾病的術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)。2、手術(shù)當(dāng)日，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理?；颊呷橥桓涡g(shù)，宜臥床休息1～2天，預(yù)防各種并發(fā)癥。家屬和患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。2、舒適的改變與頭痛、傷口疼痛，耳道內(nèi)紗條填塞有關(guān)患者了解耳部紗條填塞的重要性，疼痛降到最低，患者感到舒適。告知患者術(shù)后6～7天拆線，外耳道口放擠干的消毒棉球，保持耳內(nèi)清潔?；颊呖梢阅褪苄g(shù)后的疼痛，感覺(jué)舒適。第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施（術(shù)后）護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)3、跌倒的危險(xiǎn)與術(shù)后頭暈及直立性低血壓有關(guān)?；颊邿o(wú)跌傷。1、臥床休息，2、使用床欄，3、留陪護(hù)，4、呼叫器放于易取處?；颊邥簳r(shí)臥床休息，無(wú)跌傷的可能，暫時(shí)無(wú)法評(píng)價(jià)。4、生活自理能力下降與頭痛及術(shù)后眩暈有關(guān)?；颊吲P床期間生活需要能得到滿足。1、備呼叫器于病人易取處。2、協(xié)助生活護(hù)理。3、指導(dǎo)家屬飲食護(hù)理。護(hù)理人員指導(dǎo)和家屬協(xié)助，患者適應(yīng)床上進(jìn)食與排便。5、潛在傷口出血與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)傷口無(wú)活動(dòng)性出血。1、觀察耳部傷口敷料有無(wú)滲血。2、遵醫(yī)囑給予止血藥物。術(shù)后3—5天，傷口敷料有少許滲血。第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施（術(shù)后）護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6、并發(fā)癥惡心、嘔吐、面癱與手術(shù)創(chuàng)傷，面神經(jīng)受損、水腫、受壓有關(guān)。惡心、嘔吐停止，面神經(jīng)受壓情況逐漸恢復(fù)，避免暴露性結(jié)膜炎的發(fā)生。1、遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素抗炎，減輕水腫治療。2、眼瞼閉合不全給予凡士林紗布覆蓋。惡心、嘔吐停止，面神經(jīng)受壓情況暫時(shí)未完全消失。7、潛在并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫、耳源性腦膿腫、耳源性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎等。不發(fā)生潛在并發(fā)癥。1、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、意識(shí)情況。2、對(duì)疑有顱內(nèi)并發(fā)癥患者，頭痛時(shí)不可隨意給止痛片，以免掩蓋癥狀。患者暫時(shí)未發(fā)生潛在并發(fā)癥。第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳源性并發(fā)癥由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周?chē)鷶U(kuò)散而引起的各種并發(fā)癥，統(tǒng)稱為“耳源性并發(fā)癥”。是常見(jiàn)的危急重癥之一。化膿性中耳乳突炎的病人，一旦流膿突然減少或停止，伴有激烈耳痛、頭痛、畏寒發(fā)熱、眩暈、嘔吐及神志改變，應(yīng)考慮耳源性并發(fā)癥的可能。第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類按其發(fā)病的位置分為顳骨、顱內(nèi)和顱外3大類，最重要和最危險(xiǎn)的是顱內(nèi)并發(fā)癥。常見(jiàn)顱外并發(fā)癥1)耳后骨膜下膿腫2)頸深部膿腫3)迷路炎4)耳源性面癱（周?chē)裕┑?4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥：1)硬膜外膿腫2)硬膜下膿腫3)腦膜炎4)腦膿腫(顳葉膿腫、小腦膿腫)5）乙狀竇血栓性靜脈炎第35頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳源性并發(fā)癥病因1、膿液引流不暢：膽脂瘤，肉芽，甚至干粉阻塞；2、骨質(zhì)破壞（中耳炎的類型）：故多見(jiàn)于膽脂瘤及骨瘍型中耳炎。慢性化膿性中耳炎急發(fā)期，也可引起。3、機(jī)體抵抗力降低：年幼或年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、多見(jiàn)于農(nóng)村患者。4、致