醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課件

1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2第一章醫(yī)學(xué)道德與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第一節(jié)道德、倫理、倫理學(xué)第二節(jié)醫(yī)學(xué)道德與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第三節(jié)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：生命倫理學(xué)3醫(yī)學(xué)是一種愛人之學(xué)、人道之學(xué)，因為醫(yī)學(xué)是屬人的，醫(yī)學(xué)從來就與倫理學(xué)同源。4第一節(jié)道德、倫理、倫理學(xué)一、道德“道”是事物發(fā)展變化的規(guī)律，“德”是指立身根據(jù)和行為準(zhǔn)則，指合乎道之行為。道德說明人的品質(zhì)、原則、規(guī)范與境界。西方原本無“道德”特指的詞，是由羅馬哲學(xué)家西塞羅和塞涅卡，作為倫理學(xué)的譯語，使用了“moralis”，由此產(chǎn)生道德這一正式概念，他的語源是“mos”，與希臘文“ethos”相近，意謂習(xí)俗和習(xí)慣。5心中的道德法則康德有一句名言：“有兩種偉大的事物，我們越是經(jīng)常、越是執(zhí)著地思考它們，我們心中就越是充滿永遠(yuǎn)新鮮、有增無已的贊嘆和敬畏：我們頭上的燦爛星空，我們心中的道德法則。”道德是人生存的終極目的，德行是終極的善，是最高的善；道德是人類崇高的理想，它每一刻都在影響著倫理、法律以及這個社會；6二、倫理與倫理學(xué)（一）倫理1）“倫”是中國詞源中的類、輩、關(guān)系、次序，“理”為道理、原理、條理、法則。2）“倫理”一詞源于西方，我們接受的是西方的詞義。倫理是指人際關(guān)系的法則，是自由實現(xiàn)的法則。7“倫理”詞源

Ethics與ethik，來自希臘語的ethika—ethos，原指動物不斷出入的場所，住慣了的地點，后引申為“習(xí)俗”、“習(xí)慣”，發(fā)展為由風(fēng)俗習(xí)慣養(yǎng)成的個人性格和品行。好的品行、德行才是“德性”。既然是源于“風(fēng)俗”，出入的空間，一定有規(guī)定的道和路徑，有具體的按某一方向走行的路線。因此“倫理”主要指行為的具體原則。8“倫理”

“道德”與“法律”“倫理”與“道德”，在通常的語境和注釋中易于被混用，在倫理學(xué)中，它們是有差異的。道德表達(dá)的是最高意志，主要是一種精神和最高原則，倫理表述的是社會規(guī)范的性質(zhì)。道德是倫理的精神基礎(chǔ)。道德是“你最好應(yīng)該”；倫理是“你必須應(yīng)該”；法律則是“強迫應(yīng)該”或“不應(yīng)該你就違法”9（二）倫理學(xué)

倫理學(xué)（ethics）是以道德現(xiàn)象作為自己研究的客體、即研究有關(guān)道德和倫理問題的學(xué)科，包括道德和倫理問題的理論和實踐。倫理學(xué)分為規(guī)范倫理學(xué)和非規(guī)范倫理學(xué)，規(guī)范倫理學(xué)分為普通規(guī)范倫理學(xué)和應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)，非規(guī)范倫理學(xué)包括描述倫理學(xué)和元倫理學(xué)。10一般認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)。也有學(xué)者主張，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)特別是生命倫理學(xué)不是通常意義上的應(yīng)用倫理學(xué)，應(yīng)有其獨立的倫理學(xué)體系。11

第二節(jié)醫(yī)學(xué)道德與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一、醫(yī)學(xué)道德（一）醫(yī)學(xué)道德醫(yī)學(xué)道德是一種職業(yè)道德，一般指醫(yī)務(wù)生活中的道德現(xiàn)象和道德關(guān)系，可簡稱為“醫(yī)德”。它是社會一般道德在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的具體表達(dá)，是醫(yī)務(wù)人員自身的道德品質(zhì)和調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員與病人、他人、集體及社會之間關(guān)系的行為準(zhǔn)則、規(guī)范的總和。12醫(yī)學(xué)道德的基本原則醫(yī)學(xué)道德規(guī)范必須接受醫(yī)學(xué)道德基本原則的指導(dǎo)，是判斷和評價醫(yī)學(xué)行為的道德標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)道德的基本原則是：防病治病，救死扶傷，實行人道主義，全心全意為人民健康服務(wù)。13（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范醫(yī)學(xué)道德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)學(xué)活動中應(yīng)遵守的行為準(zhǔn)則，是醫(yī)學(xué)道德基本原則的具體體現(xiàn)，是醫(yī)務(wù)人員道德行為和道德關(guān)系普遍規(guī)律的反映。醫(yī)學(xué)道德規(guī)范分為普遍醫(yī)學(xué)道德規(guī)范和特殊醫(yī)學(xué)道德規(guī)范；前者指所有醫(yī)務(wù)人員必須遵守的規(guī)則，后者指特殊專業(yè)或特殊部門應(yīng)遵循的規(guī)則。14醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的內(nèi)容醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的內(nèi)容主要有：公正與平等地對待病人；誠實與慎言守密；信任、尊重與愛護(hù)同行；熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，不斷進(jìn)取，鉆研與發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)；廉潔奉公與文明行醫(yī)等。15（三）醫(yī)學(xué)道德范疇醫(yī)學(xué)道德范疇是醫(yī)學(xué)道德實踐的總結(jié)與概括，是醫(yī)學(xué)活動中人自身以及人的本質(zhì)關(guān)系的反映，是普遍道德范疇在醫(yī)學(xué)活動中的特殊表現(xiàn)。它作為一種信念存于醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心，指導(dǎo)和規(guī)約其行為。醫(yī)學(xué)道德范疇是對醫(yī)學(xué)道德原則和規(guī)范的補充，也是醫(yī)學(xué)道德原則和規(guī)范的內(nèi)化。醫(yī)學(xué)道德范疇的內(nèi)容有醫(yī)學(xué)道德權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)學(xué)道德責(zé)任與良心、醫(yī)學(xué)功利與榮譽等。16二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（medicalethics），是運用倫理學(xué)的理論、方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題的一門學(xué)問。由于醫(yī)學(xué)不同于其它科學(xué)技術(shù)，其本身就含有倫理因素，醫(yī)學(xué)臨床實踐、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和其它醫(yī)學(xué)活動過程中都體現(xiàn)了倫理價值和道德追求，因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)的一門相互交融的學(xué)科。17醫(yī)德學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)生命倫理學(xué)醫(yī)德學(xué)是義務(wù)論的，只研究醫(yī)務(wù)人員如何遵循以及遵循什么樣的道德規(guī)范和準(zhǔn)則，其核心是醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)該是價值論的，它除醫(yī)患關(guān)系外，還注重對醫(yī)務(wù)人員間、醫(yī)務(wù)人員與社會之間、醫(yī)學(xué)與社會間的關(guān)系。生命倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的現(xiàn)代階段；少數(shù)人提出，生命倫理學(xué)可以稱為后現(xiàn)代意義中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，它的內(nèi)容已經(jīng)擴展到對衛(wèi)生政策、生命技術(shù)、生態(tài)、人性與死亡道德問題的研究和爭論。18三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)形成與發(fā)展的歷史醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的演變經(jīng)過四個重要的歷史時期：1）希波克拉底時代醫(yī)學(xué)道德和人們樸素的自然觀、道德觀相連；2）黑暗的中世紀(jì)以《禱文》為代表的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，具有濃厚的神學(xué)色彩，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以神正論為指導(dǎo)，其表達(dá)幾乎是宗教教義的具體化；3）文藝復(fù)興時期以后人正論取代了神正論，人道主義開始喚起良知，自由、平等與博愛深刻地影響了醫(yī)患關(guān)系，這是人類倫理思想也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的重要時期；194）近現(xiàn)代到后現(xiàn)代時期醫(yī)學(xué)道德日益由醫(yī)生、病人等個體的道德發(fā)展為社會公益道德，哲學(xué)上的價值論、功利主義、公益論開始影響和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理選擇，高新生命科學(xué)技術(shù)和新的死亡觀念以及發(fā)達(dá)的經(jīng)濟社會背景，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論不得不發(fā)生重大轉(zhuǎn)折，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)開始向生命倫理學(xué)過渡，生命倫理學(xué)逐漸興起、形成與發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)入后現(xiàn)代時期。20第三節(jié)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：生命倫理學(xué)一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的擴展與向生命倫理學(xué)的過渡生命倫理學(xué)的興起源于以下五大背景：1）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變2）從義務(wù)論哲學(xué)到價值論哲學(xué)的轉(zhuǎn)變3）新生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展4）經(jīng)濟發(fā)展與衛(wèi)生經(jīng)濟社會5）衛(wèi)生制度改革21二、生命倫理學(xué)的定義、

學(xué)科體系與研究內(nèi)容（一）生命倫理學(xué)的定義1）波特指明：“生命倫理學(xué)是利用生物科學(xué)以改善人們生命質(zhì)量的事業(yè)，同時有助于我們確定目標(biāo)，更好地理解人和世界的本質(zhì)，因此它是生存的科學(xué)，有助于人類對幸福與創(chuàng)造性的生命開具處方?！?）生命倫理學(xué)另一位權(quán)威定義出自于《生命倫理學(xué)百科全書》主編萊克（Reich），他的定義是：“對生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中人類行為的系統(tǒng)研究，用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為?！?2

生命倫理學(xué)是對生命諸問題的道德哲學(xué)注釋，是對人類生存過程中生命科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生保健政策以及醫(yī)療活動中道德問題的倫理學(xué)研究，是有關(guān)人和其它生命體生存狀態(tài)和生命終極問題的學(xué)科；它應(yīng)包括：理論生命倫理學(xué)（元生命倫理學(xué)和文化生命倫理學(xué)）和應(yīng)用生命倫理學(xué)（醫(yī)務(wù)倫理、生命與死亡倫理、衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保健政策倫理、生態(tài)倫理）兩部分。23（二）生命倫理學(xué)的研究內(nèi)容、學(xué)科體系與方法生命倫理學(xué)的主題一直在變化，范圍也在不斷擴大。根據(jù)美國學(xué)者的意見，生命倫理學(xué)應(yīng)分為四個階段：第一階段以某些醫(yī)學(xué)行為準(zhǔn)則的形成為標(biāo)志，可稱為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段”；第二階段即“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)向生命倫理學(xué)過渡階段”；第三階段是“生命倫理學(xué)形成階段”；24第四階段為“生命倫理學(xué)的發(fā)展階段”。國外有學(xué)者把這一階段稱為“人口保健的生命倫理學(xué)”，它包容了所有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容，并且超越了醫(yī)患關(guān)系的范圍，應(yīng)用生物學(xué)、人類學(xué)、管理學(xué)等諸多人文社會科學(xué)理論與方法對衛(wèi)生保健的多種因素進(jìn)行研究，除高新生命科學(xué)技術(shù)中的各種難題外，它把目標(biāo)集中在為什么與如何解決人類平等享有醫(yī)療保健的權(quán)利上。25生命倫理學(xué)研究內(nèi)容和理論框架理論生命倫理學(xué)包括元生命倫理學(xué)（或生命倫理學(xué)理論）和文化生命倫理學(xué)：元生命倫理學(xué)（或生命倫理學(xué)理論）主要研究生命倫理學(xué)的道德哲學(xué)基礎(chǔ)、學(xué)術(shù)思想淵源、發(fā)展史、基本原則與科學(xué)本質(zhì)、規(guī)律、評價體系、生命倫理學(xué)語言和邏輯、思想動力以及研究方法與教育策略；文化生命倫理學(xué)主要探究文化人類學(xué)傳統(tǒng)、宗教、民族心理、風(fēng)俗、社會經(jīng)濟形態(tài)以及教育水平和自然生態(tài)等因素對生命倫理學(xué)學(xué)科的影響，同時研究由于文化偏好的不同而形成的醫(yī)學(xué)選擇的差異與生命倫理學(xué)和其它學(xué)科之間的關(guān)系等。26應(yīng)用生命倫理學(xué)學(xué)科范圍可分為四部分醫(yī)務(wù)倫理學(xué)包括：臨床決策和行為的倫理原則、病人及醫(yī)生的權(quán)利（或權(quán)力）與義務(wù)、醫(yī)患及醫(yī)際關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員的道德修養(yǎng)等；生命與死亡的倫理學(xué)包括：生命科學(xué)研究的倫理問題、人體受試者的權(quán)益保護(hù)、高新生命科學(xué)技術(shù)應(yīng)用中的倫理問題、腦死亡、臨終關(guān)懷、生命質(zhì)量和安樂死等；衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保健政策倫理學(xué)包括：衛(wèi)生經(jīng)濟倫理問題、醫(yī)療改革、保險與醫(yī)院工作、醫(yī)院倫理委員會、衛(wèi)生政策與法制建設(shè)等；生態(tài)倫理學(xué)包括：生態(tài)與環(huán)境保護(hù)、大地或地球倫理、動物權(quán)利保護(hù)等。27三、學(xué)習(xí)和研究當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義與方法（一）學(xué)習(xí)與研究當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)及其相關(guān)專業(yè)必修的基礎(chǔ)課程，是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是實踐醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育必經(jīng)的橋梁，是醫(yī)學(xué)和人文社會科學(xué)聯(lián)系的紐帶，是醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的核心，它是生命科學(xué)變革時代的航標(biāo)。28（二）當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究方法思辯的分析與認(rèn)識方法，社會科學(xué)或自然科學(xué)的方法，即思辯與實證的方法相結(jié)合；邏輯推理和社會調(diào)查、定性與定量、案例分析與整體判斷以及實證性與評價性相結(jié)合的研究策略。以基本理論與原則為基礎(chǔ)，對具體問題進(jìn)行分析與判斷，學(xué)會辨別善惡是非，最后獲得行動選擇的方案。29第三章當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論與理論背景第一節(jié)馬克思主義倫理學(xué)第二節(jié)價值哲學(xué)及其理論第三節(jié)功利主義倫理思想第四節(jié)存在主義和實用主義第五節(jié)

境遇倫理學(xué)與倫理相對主義第六節(jié)人道主義與義務(wù)論第七節(jié)中華傳統(tǒng)道德第八節(jié)倫理學(xué)的理論功能

30第一節(jié)

馬克思主義倫理學(xué)馬克思主義倫理學(xué)是馬克思主義完整思想體系的重要組成部分，是運用辯證唯物主義和歷史唯物主義對社會道德現(xiàn)象進(jìn)行全面和系統(tǒng)研究的道德哲學(xué)理論。馬克思主義倫理學(xué)體系主要包括理論倫理學(xué)、經(jīng)驗倫理學(xué)和規(guī)范倫理學(xué)三個有機的構(gòu)成部分。

31第二節(jié)價值哲學(xué)及其理論價值哲學(xué)也稱價值論，本質(zhì)上是通過對價值問題進(jìn)行哲學(xué)探討而使人類能夠更智慧地生存的學(xué)問。價值問題的研究在方法上有兩種相互聯(lián)系的不同范式，一種是哲學(xué)的本體論的和認(rèn)識論的范式，這是價值論研究徹底性的保證；另一種范式是現(xiàn)實化的即社會哲學(xué)的和實踐性的，是與價值問題研究現(xiàn)實性的要求相一致的。32醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與價值哲學(xué)的關(guān)聯(lián)性

1．當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展帶來的一系列道德問題，單純靠以義務(wù)論為根據(jù)建立起來的道德原則和規(guī)范已經(jīng)無法應(yīng)對，價值哲學(xué)和價值論倫理學(xué)引進(jìn)醫(yī)學(xué)道德領(lǐng)域十分必要。2．在面對醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的道德困惑時，必須通過道德上的利弊權(quán)衡與合理的價值判斷，人類才可能會走出困境，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)向生命倫理學(xué)的延伸正是價值哲學(xué)應(yīng)用的具體體現(xiàn)。33第三節(jié)功利主義倫理思想

功利主義（Utilitarianism），也譯作功用主義、效益主義和效用主義等。從功利主義倫理思想的角度來看，功利主義是一種強調(diào)人的行為的功利后果和對他人、對社會的普遍功利效用，并以此作為對人的行為道德價值判斷和評價根據(jù)的倫理學(xué)理論體系。“最大多數(shù)人的最大幸?！笔谴砗头从尺@種倫理思想本質(zhì)的著名的功利原則。34現(xiàn)代功利主義倫理學(xué)的兩大代表性派別行為功利主義（act-utilitarianism），主要觀點是強調(diào)根據(jù)具體情況下的具體行為所產(chǎn)生的效果來確證一個行為的正當(dāng)性。準(zhǔn)則功利主義(rule-utilitarianism)，強調(diào)人的行為的道德價值要根據(jù)這一行為與某類具有普遍意義的規(guī)則是否具有一致性來加以確證。

35功利主義倫理學(xué)與生命倫理學(xué)現(xiàn)代生命科學(xué)的發(fā)展對舊有生命道德觀念的沖擊和對新生命道德建立的渴望，要求社會在科學(xué)進(jìn)步和道德控制之間作出抉擇，功利主義倫理學(xué)在一定程度上會對這種選擇提供理論上的有效支持。功利主義倫理學(xué)理論在生命倫理學(xué)中的作用：生命質(zhì)量的確定、生命價值判斷、死亡方式的選擇、有限衛(wèi)生資源的合理分配、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀決策等幾乎所有的生命道德都離不開功利主義上的判斷。36第四節(jié)存在主義和實用主義

一、存在主義哲學(xué)和倫理學(xué)存在主義是從現(xiàn)象學(xué)觀念中生長出來的、對20世紀(jì)人類文化具有重要影響的現(xiàn)代西方哲學(xué)和倫理學(xué)思潮?！按嬖谥髁x”（existentialism）本質(zhì)上不是一種哲學(xué)倫理學(xué)理論，而是起源于19世紀(jì)勃興于20世紀(jì)的一股世紀(jì)性的反傳統(tǒng)的思潮。37存在主義的主要代表人物丹麥哲學(xué)家和思想家基爾凱戈（S.A.Kierkegaard）是存在主義的鼻祖，他在對近代唯心主義倫理思想進(jìn)行尖銳批判的基礎(chǔ)上，用一種本體化的人學(xué)方法陳述和論證了他的人生哲學(xué)和倫理思想。海德格爾（M.Heidegger）的“原始倫理學(xué)”以“人是什么”和“人怎樣活著”這種人學(xué)本體論為主題，對人的存在、意義或價值作了原始具體的而非抽象理性的、本體現(xiàn)實的而非規(guī)范理想的本體化層次上的倫理觀照。薩特（Jean-PaulSartre）從哲學(xué)的高度和以文學(xué)藝術(shù)方式對現(xiàn)代存在主義進(jìn)行了深刻而又形象化的發(fā)揮，從而占據(jù)了存在主義無可替代的地位。38二、實用主義哲學(xué)和倫理學(xué)實用主義以“有用即真理”為基本原理。是美國民族脫胎于歐洲文化母體創(chuàng)生出來的一種具有鮮明美國特征的道德思想，并以現(xiàn)代美國文化和“美國精神”骨核的姿態(tài)納入整個現(xiàn)代西方倫理學(xué)發(fā)展歷史的整體構(gòu)成之內(nèi)。39實用主義的基本特征：表現(xiàn)為求實主義的哲學(xué)觀；真理多元論和相對論；個人主義的價值觀；行動主義的實踐觀和“民主主義”的政治觀。“有用即真理，有利即有價值，有效即人類之永恒的信仰”。（詹姆士實用主義）道德工具主義的倫理學(xué)。價值目的論的自然主義價值觀。40

生命倫理學(xué)與實用主義倫理學(xué)實用主義倫理學(xué)屬于現(xiàn)代美國，也是現(xiàn)代西方倫理學(xué)說中最有影響的理論之一。整個倫理學(xué)由理論形態(tài)的向應(yīng)用倫理學(xué)實踐性方向的轉(zhuǎn)向趨勢的形成，與實用主義哲學(xué)由一種理論學(xué)說變成一種統(tǒng)轄美國現(xiàn)代文化系統(tǒng)各方面的基本精神的現(xiàn)實有直接的關(guān)系。生命倫理學(xué)的研究對象和內(nèi)容以及具有自身明顯特征的個案研究方法等，都在一定程度上反映著實用主義哲學(xué)和倫理學(xué)的直接影響。

41第五節(jié)

境遇倫理學(xué)與倫理相對主義

一、境遇主義倫理學(xué)主要代表人物：美國當(dāng)代著名的基督教神學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家弗萊徹（J.Fletcher），他在20世紀(jì)50年代寫就了《道德與醫(yī)學(xué)》一書之后，60年代出版了他的倫理學(xué)代表作《境遇倫理學(xué)——新道德論》。42作為行為方法的境遇倫理學(xué)的基本理論（弗萊徹）：境遇倫理學(xué)主張倫理方法的性質(zhì)就是堅持從實際情況出發(fā)作出道德決斷，以具體的境遇和實際經(jīng)驗作為道德評價的標(biāo)準(zhǔn)在道德判斷中把實用主義和相對主義結(jié)合起來43境遇主義倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：境遇倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)產(chǎn)生的社會和科學(xué)背景是相同的，在一定意義上說，境遇倫理學(xué)的形成與解決醫(yī)學(xué)倫理和生命倫理中的問題有直接的關(guān)系。境遇主義倫理學(xué)的創(chuàng)始人弗萊徹本身就是一個著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)家，他幾乎與創(chuàng)建境遇主義倫理學(xué)的同時完成了幾部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的著作。在一定意義上講，境遇主義倫理學(xué)就是為諸如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)這樣學(xué)科來構(gòu)建一般倫理理論和道德規(guī)則的。44二、倫理相對主義

對倫理相對主義的兩種理解：一是在現(xiàn)代西方相對主義哲學(xué)大氣候影響下出現(xiàn)的道德相對主義思潮；二是現(xiàn)代西方倫理學(xué)中的一種理論。倫理相對主義：認(rèn)為一切道德原則都僅僅相對于一定的文化或個人的選擇方式而有效，不存在普遍適用的道德原則。

45倫理相對主義對生命倫理學(xué)的意義：由于任何特定文化都會有不一致甚或相反的觀念或假定，如果我們要對生命倫理問題找到合乎理性的、具有一定普遍意義的答案，就要求我們?nèi)タ疾旄鞣N概念、理論、方法和價值，批判地同時又是寬容地看待它們的優(yōu)點和缺陷。在現(xiàn)代的多元社會中，只有相互尊重彼此不同的道德觀念，用協(xié)商對話的方式達(dá)到一致，生命倫理學(xué)才能通過跨學(xué)科、跨文化的討論得到發(fā)展，社會也就可以更好地處理同技術(shù)迅速發(fā)展之間的矛盾而引發(fā)的倫理難題。46第六節(jié)人道主義與義務(wù)論

一、人道主義及其理論人道主義（humanism）是一種幾乎可以滲透進(jìn)人類社會各個領(lǐng)域中的、具有深厚歷史淵源的人類精神、觀念和思想。人道主義是歷史、是哲學(xué)、是思潮、是運動、是觀念、是理論，也是實踐。從哲學(xué)和倫理學(xué)的意義上看待人道主義，主要是指一種以人為本，給人以更真實的人性的本體認(rèn)識，充分尊重人的價值的人學(xué)哲學(xué)觀念和道德觀念。47醫(yī)學(xué)人道主義人道主義與醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，造就了醫(yī)學(xué)人道主義的理論與實踐。人道主義原則的本質(zhì)和醫(yī)學(xué)的人學(xué)本質(zhì)具有內(nèi)在的統(tǒng)一特性醫(yī)學(xué)人道主義在傳統(tǒng)的著名醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有充分的體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人道主義思想源于與醫(yī)學(xué)同樣的人類對生命的追求和渴望，對受到病痛折磨的生命的同情和關(guān)心，對人在社會生活中平等權(quán)利的尊重醫(yī)學(xué)人道主義最早是直覺和樸素的一種惻隱之心驅(qū)使下的帶有濃厚宗教色彩的觀念48人道主義理論在當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)中的地位和方式正在發(fā)生著改變?nèi)说乐髁x的義務(wù)論本性在生命科學(xué)技術(shù)帶來的對傳統(tǒng)道德的強烈沖擊面前發(fā)生變化，對什么是人道主義和怎樣才能體現(xiàn)人道主義的問題要作出符合時代進(jìn)步和科學(xué)發(fā)展的反思和調(diào)整。傳統(tǒng)人道主義中人類中心主義的觀念，已經(jīng)在自然生態(tài)環(huán)境的嚴(yán)重被破壞面前遭到質(zhì)疑。人類中心主義，是建立在把人類與自然界截然割裂開來的狹隘觀念上的，而人類賴以生存的環(huán)境和生態(tài)的嚴(yán)重破壞對人的健康和發(fā)展帶來的傷害則是根本性的和不可逆的。49二、義務(wù)論義務(wù)論從詞源學(xué)意義上說就是關(guān)于責(zé)任、應(yīng)當(dāng)?shù)睦碚摿x務(wù)論以道德規(guī)范和戒律的形式表達(dá)人們關(guān)于怎樣行為和生活的道德要求和道德觀念，從這樣的意義上說，義務(wù)論又稱準(zhǔn)則論義務(wù)論始終在歷史上的倫理學(xué)思想和理論中占有重要的地位50倫理學(xué)發(fā)展史上的義務(wù)論的類型：宗教倫理學(xué)的神學(xué)義務(wù)論：把道德義務(wù)歸結(jié)為上帝的旨意和神靈的啟示的倫理學(xué)義務(wù)論。這種義務(wù)論把人的道德義務(wù)的根源與宗教信仰的對象統(tǒng)一起來。目的論的義務(wù)論：認(rèn)為人的道德義務(wù)建立的基礎(chǔ)是人的感性需求。認(rèn)為義務(wù)是人的感覺欲望的要求，行為正當(dāng)與否取決于該行為本身的現(xiàn)實的或預(yù)期的效果，即以行為所實現(xiàn)的利益、好處等非道德價值為標(biāo)準(zhǔn)來衡量人的行為的善與惡。這種義務(wù)論又被稱之為效果論的義務(wù)論。道義學(xué)的義務(wù)論或者“本務(wù)論”：認(rèn)為人的義務(wù)根源于人的內(nèi)在理性的義務(wù)論。認(rèn)為人的道德義務(wù)源于先驗的善良意志，是善良意志發(fā)出的命令即所謂的“道德律令”，道德評價的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)人的行為的動機、意向、行為所遵循的規(guī)則等道德的因素，而不去考慮行為結(jié)果對人對己的利與害。這種義務(wù)論又稱之為“動機論”，代表人物是德國古典哲學(xué)家康德。

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義務(wù)論與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（醫(yī)德學(xué)）是以義務(wù)論為指導(dǎo)的關(guān)于行為規(guī)范和行為禁律的文本，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以義務(wù)論為軸心的體系生命倫理學(xué)高舉義務(wù)論、公益論和價值論三面大旗帶領(lǐng)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展走出道德困境，義務(wù)論既不能退出歷史舞臺，也不能繼續(xù)獨自擔(dān)綱醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的重任52第七節(jié)中華傳統(tǒng)道德

中國傳統(tǒng)文化是一種倫理型的文化；中國傳統(tǒng)文化的核心價值是以倫理道德為基本內(nèi)涵的文化構(gòu)成；倫理道德也是中國傳統(tǒng)社會生活的一種實際性的支配力量；中華傳統(tǒng)文化留給了我們異常豐富的倫理和道德遺產(chǎn)，儒家倫理思想是其中主流，對中國的道德傳統(tǒng)產(chǎn)生了重要的影響。53

一、人文精神

以人神分離為前提；注重德行設(shè)計；“惟德是輔”、“惟惠之懷”成為基本的人文主義戒條；人文精神在中國的春秋中后期和戰(zhàn)國時代得到了充分的發(fā)展。

54儒學(xué)代表著中國文化精神的流向：“仁者愛人”是“仁”的中軸和總綱；本體論上表現(xiàn)了人對客觀本體的主動性和能動性；在物我關(guān)系時表現(xiàn)的是賤視物、重視人的思想；處理人我關(guān)系時的基本準(zhǔn)則是嚴(yán)于律己，寬以待人；處理日常人倫關(guān)系時，強調(diào)“仁者”要弱己強人，對長者、對嬰幼、對老弱要尊重，要理解，要做到與人為善；在社會關(guān)系上，也就是在社會組織生活中，要尋名分做事，恪盡職守，以父子關(guān)系的“子孝父”來建立君臣關(guān)系的“臣忠君”原則。55二、“天人合一”的價值觀“天人合一”是儒家重要的價值觀思想。這種思想強調(diào)不僅要愛人，而且要愛萬物?！叭蕫邸迸c“厚德載物”的思想包含著對天賦予自然規(guī)律的認(rèn)識論意義。儒家倫理思想以天與人互不相違為理想的自然與人和諧統(tǒng)一的觀念。在儒家倫理思想中，從“天——人”到“物——我”，再到“人——我”表現(xiàn)著一種倫理道德認(rèn)識的思想進(jìn)程，凸顯了儒家倫理學(xué)說強調(diào)人情及人的重要性倫理思想的特點。

56三、中庸德行觀

中庸德行觀的基本內(nèi)容：其軸心是作為道德規(guī)范的“誠”其理想的人格載體是“君子”其最高的境界則是“致廣大而盡精微，極高明而道中庸”

57中華傳統(tǒng)道德對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的影響作用：傳統(tǒng)中的一般倫理道德觀念和思想對塑造醫(yī)學(xué)主體的人格特征和規(guī)范一般的社會行為具有深刻的影響作用；中國倫理道德的傳統(tǒng)對構(gòu)成醫(yī)學(xué)道德的基本原則特別是義務(wù)論和道義論意義上的道德規(guī)范有重要的意義。在中國傳統(tǒng)道德的思想系統(tǒng)中包含著重要的醫(yī)學(xué)倫理思想和觀念。中國醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展的每一個重要階段，都有具有重要影響的醫(yī)學(xué)大家和閃爍著醫(yī)學(xué)道德光輝的重要醫(yī)學(xué)道德文獻(xiàn)誕生和得以保存下來。其中仁愛救人、清廉正直、精湛醫(yī)術(shù)、不畏艱難、勇于創(chuàng)新、謙虛好學(xué)、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的精神和道德信仰，都對中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論和實踐具有重要的影響作用。

58第八節(jié)倫理學(xué)的理論功能描述性倫理學(xué)：即從對社會道德狀況進(jìn)行客觀描述，再現(xiàn)道德實際來建立倫理的倫理學(xué)類型；規(guī)范倫理學(xué)：側(cè)重于道德規(guī)范的論證和說明，總結(jié)、創(chuàng)新和建立倫理道德規(guī)范體系，并在倫理理論和道德實踐的相互作用中形成的理論倫理學(xué)和應(yīng)用倫理學(xué)。元倫理學(xué)：從分析道德語言（概念、判斷）的意義和邏輯功能入手對道德研究的倫理學(xué)，屬于元倫理學(xué)或者稱之為分析倫理學(xué)。59

第四章

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則與應(yīng)用

第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則的應(yīng)用

60第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則倫理學(xué)的基本原則是指一些一般性指導(dǎo)原則，這些原則被作為倫理學(xué)規(guī)定和評估人類行為的基本理由。國際公認(rèn)“自主、不傷害、行善與正義”是最核心的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是指醫(yī)學(xué)道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學(xué)道德體系的始終。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是尊重自主、切勿傷害、醫(yī)療行善、公平正義。61一、行善原則（一）行善原則的含義行善原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則，它要求人們在醫(yī)學(xué)活動中，恪守這樣一個道德信條：努力行善，揚善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個善良的人、道德的人。（二）行善原則的主要要求行善原則的基本精神是做好事、不做壞事、制止壞事。這一精神實質(zhì)要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會。62二、尊重原則（一）尊重原則的含義尊重原則又可稱尊重自主原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和尊嚴(yán)，尊重病人的生命和生命價值，尊重病人的權(quán)利等。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源于尊重自主原則。（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主選擇權(quán)3．尊重患者的隱私權(quán)

63三、醫(yī)療公平原則（一）關(guān)于醫(yī)療公平的理解所謂醫(yī)療公平（MedicalJustice），就是根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個人所應(yīng)得到的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療公平原則又可稱公正原則，公益原則是其延伸，只是突出對公共利益的強調(diào)主要內(nèi)容包括：

1．底線保障

2．機會平等

3．貢獻(xiàn)分配

4．調(diào)劑分配64（二）醫(yī)療公平的具體應(yīng)用在醫(yī)學(xué)實踐中，應(yīng)用醫(yī)療公平原則，應(yīng)注意以下幾個問題：

1．內(nèi)容的整體性

2．內(nèi)容之間的優(yōu)先次序

3．內(nèi)容與其實際兌現(xiàn)之間的差距65四、不傷害原則（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)該避免對病人的傷害。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。在目前的醫(yī)療實踐活動中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對病人有利，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。66（二）不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運用和醫(yī)療行為的選擇必須恪守不傷害原則。1．不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員努力做到：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。2．不濫用藥物在藥物治療中，要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。3．不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。67醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則實際上是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)則，包括知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密和生命價值原則等。68一、知情同意原則（一）知情同意的意義

1．知情同意概念知情同意(informedconsent)也稱知情許諾或承諾，臨床上指在病人和醫(yī)生之間，當(dāng)對病人作出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費用等方面的真實、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險以及不可預(yù)見的意外等情況，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，并在患者方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。692．知情同意權(quán)的主體知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人或患者的親屬行使。對于16周歲以下的未成年人（限制民事行為能力的人），可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動。未成年人的監(jiān)護(hù)人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會等。精神病人的監(jiān)護(hù)人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。70（二）知情同意的倫理條件“知情”應(yīng)該滿足如下倫理條件：①提供信息的動機和目的完全是為了病人利益；②提供讓病人作出決定的足夠信息；③向病人作充分必要的說明和解釋。病人在知情的基礎(chǔ)上作出某種許諾或承諾即“同意”應(yīng)具備如下條件：①病人有自由選擇的權(quán)利②病人有同意的合法權(quán)利③病人有充分的理解能力71（三）知情同意的主要內(nèi)容與實施

1．醫(yī)方告知內(nèi)容①入院告知；②診斷過程告知；③治療過程告知；④創(chuàng)傷性操作告知；⑤改變治療方案告知；⑥臨床試驗性檢查和治療的告知；⑦經(jīng)濟費用告知；⑧暴露病人隱私部位的告知醫(yī)療告知的內(nèi)容還應(yīng)該包括所有涉及到患者身體隱蔽部位的檢查和診療、致其不適的檢查和診療以及患者提出疑問的情況等。2．醫(yī)方告知實施原則（1）緊急救治的告知原則；（2）不良效果預(yù)示原則；（3）告知適度原則；（4）順序原則723．同意權(quán)的實施病人在充分理解醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力作出自主、自愿的判斷后，必須作出同意或不同意的決定，這種同意與不同意的決定權(quán)，即同意權(quán)在臨床上的表現(xiàn)形式主要有三種：（1）語言表示（2）文字表示（3）行為表示73（四）知情同意運用的具體問題

1．知情同意與特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為，它主要適用于以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會給病人帶來嚴(yán)重后果的情況下；②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯(lián)絡(luò)不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會利益免受傷害，由醫(yī)生決定對傳染病病人隔離治療，對少數(shù)精神病人實施約束的情況。742．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時，在醫(yī)務(wù)人員向病人及其代理人說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險性和可能發(fā)生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人同意的適用范圍如下：①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意75二、醫(yī)療最優(yōu)化原則（一）醫(yī)療最優(yōu)化的含義醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用它是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則就臨床醫(yī)療而言，最優(yōu)化原則是最普通，也是最基本的診療原則76（二）醫(yī)療最優(yōu)化原則的主要內(nèi)容1．療效最佳療效最佳指診療效果在當(dāng)時醫(yī)學(xué)發(fā)展水平上、或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件下，是最好的、最顯著的。2．損傷最小在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，臨床工作者應(yīng)以安全度最高、副作用最小、風(fēng)險最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標(biāo)準(zhǔn)。3．痛苦最輕在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。4．耗費最少應(yīng)當(dāng)在保證診療效果的前提下，選擇衛(wèi)生資源耗費最少，社會、集體、病人及家屬經(jīng)濟負(fù)擔(dān)最輕的診療措施。77三、醫(yī)療保密原則

（一）醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義：一是“病人疾病的隱私”二是“不向他人泄露”三是“醫(yī)療不良后果”78（二）醫(yī)療保密的倫理條件對病人隱私權(quán)的保護(hù)并不是無限制的、絕對的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個倫理條件：①醫(yī)療保密的實施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。②醫(yī)療保密原則的實施不傷害無辜者的利益。③恪守醫(yī)療保密原則必須滿足不損害社會利益的倫理條件。④遵循醫(yī)療保密原則不能與現(xiàn)行法律相沖突。79（三）醫(yī)療保密的內(nèi)容

醫(yī)療保密不僅指保守病人隱私和秘密，即為病人保密，而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實病情，即對病人保密。此外，還包括保守醫(yī)務(wù)人員的秘密。

1．為病人保密

2．對病人保密

3．保守醫(yī)務(wù)人員秘密

80（四）保密原則與講真話

病人與醫(yī)生之間的交流應(yīng)當(dāng)是誠實的，講真話在臨床實踐的應(yīng)用是有有條件的；施行保護(hù)性醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不向病人講真話，而采用“善意的謊言和欺騙”，這在道德上是允許的。依據(jù)患者的不同文化水平和社會地位、心理特征的情況而定，如何向病人講真話是一門藝術(shù)，需要在長期的臨床實踐中總結(jié)、積累和提高。81四、生命價值原則

（一）生命價值原則的含義生命價值原則包括三個方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其價值是至高無上的第二，尊重生命的價值，人的生命價值是人的生命內(nèi)在價值與外在價值的統(tǒng)一，對人的需要的滿足，是醫(yī)學(xué)行為選擇的主要倫理依據(jù)第三，人的生命是有價的，如果生命質(zhì)量低劣，就沒有義務(wù)加以保護(hù)與保存82（二）生命價值原則的應(yīng)用

生命價值原則強調(diào)生命神圣與生命質(zhì)量的統(tǒng)一，病人生命價值的非定性公式：生命質(zhì)量×治愈率×預(yù)期壽命×醫(yī)療需要×社會需要

生命的價值=————————————————————————

代價對那些生命質(zhì)量極低，社會為維護(hù)其生存所花代價太高的生命不應(yīng)承擔(dān)救治的義務(wù)，行善義務(wù)強度的公式是：

成功幾率×生命質(zhì)量×生命長度行善義務(wù)強度=------------------------------------

代價83第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的應(yīng)用一、原則與規(guī)則原則比規(guī)則更普遍、更基本，它是規(guī)則的基礎(chǔ)倫理學(xué)理論是原則和規(guī)則有機聯(lián)系的系統(tǒng)，其程序是：判斷和行動→規(guī)范→規(guī)則→原則→理論→準(zhǔn)則應(yīng)用道德規(guī)范和原則解決道德難題的出路便是依靠一般的倫理學(xué)理論。特殊道德準(zhǔn)則是由可以被一般的和基本的規(guī)范和原則證明的，并由此衍生而來的特定的道德規(guī)范構(gòu)成的。倫理理論必須具有內(nèi)在的統(tǒng)一性，必須完整與系統(tǒng)，必須明確而簡潔，必須有足夠的復(fù)雜與包容性。84二、原則的交叉沖突在道德選擇背后都有著重要的道德原則支持，一般來說，在同一個道德規(guī)范體系中的道德理論與道德原則、道德規(guī)范存在著內(nèi)在的一致性。在道德生活的實踐中，難免會出現(xiàn)交叉沖突的情況，即同一道德事件可采取兩種或兩種以上的行為，而每一種行為背后都有著某一道德原則支撐。同一事件出現(xiàn)多種行為選擇和多種道德評價，其原因在于支持其行為的道德原則的相互交叉沖突、相互矛盾。85三、原則的主次序列在處理某一具體問題時，各原則存在主次序列關(guān)系。在一般情況下，醫(yī)學(xué)道德原則的主次序列：首先是行善原則、生命價值原則；其次是尊重自主原則、公平公益原則、有利與不傷害原則、醫(yī)療最優(yōu)化原則、醫(yī)療保密原則等。86

四、雙重效應(yīng)原則雙重效應(yīng)原則是生命價值原則與不傷害原則應(yīng)用的技術(shù)，適用于這樣一類情況：一行為的目的是好的，而且也可以帶來明顯的良好效應(yīng)，這是行為的直接效應(yīng)；同時這一行為也會伴隨著一些不可避免的傷害和負(fù)作用，這是行為的間接效應(yīng)，但不是此行為的目的。雙重效應(yīng)原則必須滿足以下條件：①行為的目的必須是指向第一效應(yīng)，即行為者的動機必須是趨善、向善、至善。②作為行為受益者從第一效應(yīng)中得到的好處必須大于第二效應(yīng)(負(fù)效應(yīng))。87五、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例分析

（一）概述案例分析（casestudy）是我們學(xué)習(xí)道德知識、培養(yǎng)對醫(yī)德問題敏感性，以及掌握有關(guān)道德理論、原則的工具，并有助于解決現(xiàn)實醫(yī)療生活中的醫(yī)德困惑，有助于臨床醫(yī)生在具體的醫(yī)療實踐活動中作出合理的選擇。（二）案例分析的基本程序1．認(rèn)識與分析事實：2．判斷是否屬于道德事件3．進(jìn)行分析者本身的分析4．事件關(guān)系人5．矛盾、沖突的核心6．沖突發(fā)生的觀念基礎(chǔ)887．沖突相關(guān)因素8．能否建立雙方公認(rèn)之價值框架，進(jìn)行對話9．對程序進(jìn)行評估（控制）；10．確定選擇與結(jié)論的條件，交流分析結(jié)果；11．行動方案；12．可能后果；13．對附加的風(fēng)險、意外傾向的補救；14．對后果影響進(jìn)行策略籌劃；15．替代方案是否存在；16．行動過程評析；17．后果評價；18．總結(jié)；19．總結(jié)報告。89第六章

醫(yī)患的權(quán)利、義務(wù)與醫(yī)療人際關(guān)系第一節(jié)醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)際關(guān)系第三節(jié)醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛90第一節(jié)醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)一、患者的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利是“法律認(rèn)可的或倫理學(xué)上可辯護(hù)的要求或利益”，與“權(quán)益”同義。權(quán)力也可解釋為“公民或法人依法行使權(quán)力或享受的利益”，它與義務(wù)相對。病人權(quán)利是指一個人在形成病人角色后應(yīng)該享受的權(quán)力和利益。病人權(quán)利既有法律學(xué)的意義，更有倫理學(xué)的意義。91（一）病人權(quán)利的歷史關(guān)于病人權(quán)利的討論最早始于法國大革命時期1946年《紐倫堡法典》中對病人的知情同意規(guī)定了三項必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗擴大到臨床診療，成為病人權(quán)利的主要內(nèi)容。921946年，美國通過了一個要求醫(yī)院符合一定標(biāo)準(zhǔn)的法案，賦予州在法律上有對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和保障病人權(quán)利的權(quán)力。1972年美國醫(yī)院協(xié)會采納了《病人權(quán)利法案》.1981年第三十四屆世界醫(yī)學(xué)會通過了《病人權(quán)利宣言》.1986年第三十八屆世界醫(yī)學(xué)會通過的《醫(yī)師專業(yè)的獨立與自由宣言》中也提到了病人的權(quán)利。93（二）病人權(quán)利的內(nèi)容1．平等的醫(yī)療權(quán)2．疾病認(rèn)知權(quán)3．知情同意權(quán)4．保守個人秘密權(quán)5．監(jiān)督醫(yī)療過程權(quán)6．醫(yī)療賠償權(quán)7．免除一定社會責(zé)任和義務(wù)權(quán)94（三）病人的義務(wù)1．保持和恢復(fù)健康的義務(wù)。2．積極配合診療的義務(wù)。3．遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)。4．支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的義務(wù)。95二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)（一）醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和權(quán)力《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：①在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；②按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)行為相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；③從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體；96④參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；⑤在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；⑥獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；⑦對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。97

醫(yī)生干涉權(quán)：在一些特定情況下，醫(yī)務(wù)人員可以為保護(hù)病人、他人和社會的利益，對某些病人的行為和自由進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗疲@就是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)權(quán)力——醫(yī)生干涉權(quán)。98（二）醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)條款在法律上規(guī)定了醫(yī)師的義務(wù)：①遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；③關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；④努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；⑤從事科學(xué)研究，發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)；⑥宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育等。99在職業(yè)活動中，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)履行下列職業(yè)道德義務(wù)：1．維護(hù)病人健康，減輕痛苦的義務(wù)2．解釋說明與履行知情同意原則的義務(wù)3．保守秘密的義務(wù)100三、醫(yī)患之間權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系（一）醫(yī)務(wù)人員權(quán)利與義務(wù)的特征獨立性自主性社會性101（二）醫(yī)患間權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系1．醫(yī)務(wù)人員權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系2．醫(yī)務(wù)人員權(quán)利與病人權(quán)利的關(guān)系3．醫(yī)務(wù)人員義務(wù)與病人權(quán)利的關(guān)系102第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)際關(guān)系

一、醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)療衛(wèi)生保健活動過程中特定的人際關(guān)系，也是最重要、最基本的醫(yī)療人際關(guān)系。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指行醫(yī)者與患者的關(guān)系。這是一種個體關(guān)系，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德研究的內(nèi)容，也是最古老的醫(yī)療人際關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)務(wù)人員為一方的群體與以患者及其家屬等為一方的群體之間的醫(yī)療人際關(guān)系。這是一種群體關(guān)系，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的內(nèi)容。103（一）醫(yī)患間非技術(shù)方面的關(guān)系

1．醫(yī)患間的道德關(guān)系是指在醫(yī)療活動中，雙方遵循一定的道德原則和規(guī)范結(jié)成的人際關(guān)系。2．醫(yī)患間的經(jīng)濟關(guān)系或稱利益關(guān)系是指在醫(yī)患間服務(wù)與被服務(wù)時，雙方實現(xiàn)各自正當(dāng)利益時結(jié)成的人際關(guān)系。3．醫(yī)患間的價值關(guān)系是指在醫(yī)療活動中，雙方為實現(xiàn)各自的價值而結(jié)成的人際關(guān)系。4．醫(yī)患間的法律關(guān)系是指在醫(yī)療活動中，雙方共同在一定的法律法規(guī)約束和調(diào)節(jié)下，形成了一定的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。104（二）醫(yī)患間技術(shù)方面的關(guān)系與模式1．主動—被動型醫(yī)患關(guān)系。2．指導(dǎo)—合作型醫(yī)患關(guān)系。3．共同參與型醫(yī)患關(guān)系。105(三)醫(yī)患關(guān)系的特性及道德要求醫(yī)患關(guān)系的特性:1．平等與不對稱的統(tǒng)一

2．信托關(guān)系與契約關(guān)系的統(tǒng)一

3．服務(wù)與被服務(wù)的統(tǒng)一106醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)患關(guān)系時，應(yīng)該遵守以下道德規(guī)范：

1．舉止端莊，文明禮貌。

2．尊重病人，一視同仁。

3．言語謹(jǐn)慎，保守秘密。

4．廉潔奉公、盡職盡責(zé)。

5．鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。

107二、醫(yī)際關(guān)系醫(yī)際關(guān)系是指醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部人員之間所形成的一種業(yè)緣關(guān)系。它有廣義和狹義之分：廣義的醫(yī)際關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員相互之間、醫(yī)務(wù)人員與后勤、行政管理人員之間的人際關(guān)系；狹義的醫(yī)際關(guān)系是指醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)技人員之間的人際關(guān)系。

108（一）醫(yī)際關(guān)系的模式主從型指導(dǎo)—被指導(dǎo)型并列—互補型相互競爭型

109（二）建立良好醫(yī)際關(guān)系的意義現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要有利于發(fā)揮醫(yī)療部門的整體效應(yīng)有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系有利于醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)與成才110三、醫(yī)際關(guān)系的道德原則1.共同維護(hù)病人利益和社會公益的原則2.平等相處、互相尊重的原則3.分工合作，相互支持的原則4.相互協(xié)作、互相監(jiān)督的原則5.相互學(xué)習(xí)、共同提高的原則111第三節(jié)醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛一、醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛的界定以及產(chǎn)生的原因醫(yī)患沖突：醫(yī)患間在醫(yī)療活動中交往時出現(xiàn)的矛盾狀態(tài)。

112（一）醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛是醫(yī)患沖突的典型表現(xiàn)醫(yī)療糾紛實際上是當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生矛盾和沖突后，需要依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和制度進(jìn)行處理和調(diào)解的一種矛盾狀態(tài)。

113（二）醫(yī)患沖突的原因

服務(wù)態(tài)度問題醫(yī)療事故與醫(yī)療過失的原因滿足病人需求方面的因素醫(yī)療體制與醫(yī)院管理方面的因素114二、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛

（一）醫(yī)療事故的界定醫(yī)療事故：是指“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。115“醫(yī)療事故”的四個構(gòu)成要件①醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；②導(dǎo)致“醫(yī)療事故”的行為是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)章制度造成的；③過失行為結(jié)果造成了患者人身損害；④過失行為與后果之間存在因果關(guān)系。116（二）醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛公平，要求醫(yī)患雙方在處理醫(yī)療事故過程中應(yīng)處于平等的地位。任何一方都只能在自身應(yīng)該享有的法律權(quán)利范圍內(nèi)提出要求和享受權(quán)利，同時也必須履行自身的義務(wù)。公正，是指在處理醫(yī)療事故時相關(guān)機構(gòu)和相關(guān)人員（專家）必須站在公正的立場，不受任何利益關(guān)系的影響而公正地選擇、使用法律賦予的權(quán)利。這就包括事故鑒定、取證，適用法律的公正等。117

第九章

生命科學(xué)研究與人體實驗的倫理第一節(jié)生命科學(xué)研究及其倫理問題第二節(jié)人體實驗與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究第三節(jié)人體實驗與知情同意第四節(jié)《赫爾辛基宣言》118第一節(jié)生命科學(xué)研究及其倫理問題一、生命科學(xué)研究概述（一）生命科學(xué)研究的含義

生命科學(xué)研究是指，以客觀的生命現(xiàn)象作為研究客體，運用科學(xué)的手段和方式，認(rèn)識和揭示生命的本質(zhì)、結(jié)構(gòu)、功能及其發(fā)生、發(fā)展客觀規(guī)律的探索性實踐活動。119

（二）生命科學(xué)研究的特點1．研究對象的復(fù)雜性2.研究過程的復(fù)雜性3.研究結(jié)果的復(fù)雜性4.研究影響的復(fù)雜性120

二、生命科學(xué)研究的倫理選擇（一）生命科學(xué)研究的倫理問題1．研究主體與研究對象之間的利益矛盾2．研究對象的權(quán)益與生命科學(xué)發(fā)展利益之間的價值沖突3．研究者群體內(nèi)部的利益矛盾4.研究過程中的不正當(dāng)行為121（二）生命科學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則１．熱愛科學(xué)熱愛科學(xué)事業(yè)，就是從內(nèi)心尊重和喜歡自己的職業(yè)，對科學(xué)事業(yè)有堅定的意志、毫不動搖的信念和深厚的感情，愿意把自己的全部精力甚至一生都獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)。２．實事求是實事求是是科學(xué)研究必須遵循的底線準(zhǔn)則。尊重事實和服從真理，對于從事生命科學(xué)研究的人來說尤其重要。122３．獻(xiàn)身事業(yè)真正的科學(xué)研究永遠(yuǎn)需要獻(xiàn)身精神。由于生命研究自身的特點、我國的研究水平尚不高加之舊道德觀念仍然嚴(yán)重存在，因此，特別需要每一位從事生命研究的人具有獻(xiàn)身精神。４．團結(jié)協(xié)作群體意識是促進(jìn)科學(xué)發(fā)展的重要因素。團結(jié)協(xié)作是科研活動固有的性質(zhì)，尤其是現(xiàn)代生命研究的突出特點。123５．勇于創(chuàng)新創(chuàng)造性是科技活動的一個突出特征。創(chuàng)新是科研的生命。創(chuàng)新精神和創(chuàng)造意識對科學(xué)發(fā)展具有重大的意義。124第二節(jié)人體實驗與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究一、人體實驗在醫(yī)學(xué)研究中的價值（一）人體實驗及其類型狹義的人體實驗是指，以人為受試對象，用人為的實驗手段，有控制地對受試者進(jìn)行科學(xué)考察和研究的活動過程。人體實驗按應(yīng)有價值分為臨床人體實驗和非臨床人體實驗；按控制情況可分為實驗室人體實驗與自然人體實驗；按意愿表達(dá)可劃分為自愿人體實驗與強迫人體實驗；按性質(zhì)可劃分為正當(dāng)人體實驗與不正當(dāng)人體實驗。125

（二）人體實驗的價值人體實驗是醫(yī)學(xué)存在和發(fā)展的必要條件，特別是在近代實驗醫(yī)學(xué)產(chǎn)生以后，科學(xué)的人體實驗更成為醫(yī)學(xué)科研的核心和醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。（三）人體實驗的誤區(qū)人們對人體實驗的認(rèn)識和態(tài)度歷來有兩種誤區(qū)：一種誤區(qū)是因噎廢食；另一種誤區(qū)是理所當(dāng)然。126二、人體實驗中的倫理選擇

（一）人體實驗的正當(dāng)目的目的在行為中至關(guān)重要；目的不僅是行為主體的主觀訴求，而且可由客觀行為及其過程實現(xiàn)、驗證。人體實驗必須確立合理、明晰的目的。而只有符合醫(yī)學(xué)目的的人體實驗才是正當(dāng)?shù)摹?/p>

127（二）受試者的公平選擇選擇受試者時，現(xiàn)在國際上通行的準(zhǔn)則是公平分配負(fù)擔(dān)與收益，即公平準(zhǔn)則。選擇弱勢群體中的受試者，公平準(zhǔn)則需要有強調(diào)的或補充的要求。選擇更為特殊的受試者，還必須遵循更為特殊的倫理規(guī)則。128

（三）受試者的合理保護(hù)在人體實驗的全過程中，受試者能否得到合理保護(hù)是最為重要的問題。所謂合理保護(hù)就是給人體受試者以必須的、負(fù)責(zé)任的、全方位保護(hù)的承諾和措施。合理保護(hù)受試者與人體實驗所涉及的一切問題都密切相關(guān)。129（四）實驗者的倫理規(guī)約實驗者是人體實驗的策劃者、實施者，是人體實驗參與各方中居主導(dǎo)地位的關(guān)鍵人物。實驗者享有人體實驗的特權(quán)，這決定了他必須具備特殊的資格并負(fù)有、履行特殊的倫理義務(wù)。130（五）獲得資助的人體實驗人體實驗獲得的資助一般有四類：國家研究基金資助、國內(nèi)商業(yè)資助、國外商業(yè)資助、國際組織研究基金資助。131（六）人體實驗的倫理審查為化解沖突、克服干擾的策略是：倫理審查，即依賴于實驗者的自律；依賴于對實驗研究的他律。人體實驗倫理審查是：倫理審查委員會依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對人體實驗的設(shè)計、實施及其結(jié)果所進(jìn)行的倫理審核、評判、批準(zhǔn)、指導(dǎo)、監(jiān)控等活動。132

第三節(jié)人體實驗與知情同意一、受試者知情同意權(quán)（一）知情同意權(quán)的含義受試者對人體實驗研究的目的、方法、預(yù)期益處和潛在危險以及可能承受的不適與困難等信息，有充分知悉并在此基礎(chǔ)上自主、理性地表達(dá)同意或拒絕參加人體實驗的意愿的權(quán)利。133

（二）知情同意權(quán)的合理性知情同意權(quán)是人體實驗受試者自主權(quán)的集中體現(xiàn)和主要內(nèi)容。知情同意權(quán)是建立現(xiàn)代契約----合作型的實驗者與受試者關(guān)系的基石。鑒于以上“人本論”和“功利論”的理由，知情同意權(quán)先后被各國法律法規(guī)所吸納。134

二、人體實驗知情同意準(zhǔn)則（一）知情同意準(zhǔn)則的一般內(nèi)容知情同意準(zhǔn)則是：實驗研究者向合格的受試者告知充分的、能夠被正確理解的必要信息，使對方知情，在此基礎(chǔ)上，由受試者在不受強迫或不正當(dāng)影響、引誘、恐嚇的情況下，做出理性的選擇；如果受試者本人不能行使知情同意權(quán)，可征得其委托代理人給予代理知情同意；知情同意不僅是程序和結(jié)果，而且是互動和過程。（二）保證受試者得到基本信息（三）履行知情同意的底線責(zé)任135

三、有關(guān)知情同意特殊問題的處理（一）代理知情同意在實踐中，正確對待代理人知情同意權(quán)的問題是實現(xiàn)知情同意原則的重要內(nèi)容。（二）免除知情同意面對危重病人，醫(yī)方的首要職責(zé)是進(jìn)行急診急救（三）社區(qū)知情同意社區(qū)知情同意是針對某些流行病學(xué)人體實驗研究而實行的特殊知情同意。（四）知情同意的免責(zé)功能免責(zé)就是合理合法地不負(fù)任何責(zé)任。136

第四節(jié)《赫爾辛基宣言》

一、《赫爾辛基宣言》概述（一）《赫爾辛基宣言》的產(chǎn)生（二）《赫爾辛基宣言》的修改二、《赫爾辛基宣言》的主要內(nèi)容（一）必須保護(hù)受試者準(zhǔn)則（二）必須符合醫(yī)學(xué)目的準(zhǔn)則（三）必須經(jīng)由受試者知情同意準(zhǔn)則（四）必須接受倫理審查準(zhǔn)則137絕對需要受試者的“知情同意”；實驗應(yīng)是對社會有利，又是非做不可的；人體實驗前先經(jīng)動物實驗實驗應(yīng)避免給受試者帶來精神的和肉體的痛苦及創(chuàng)傷禁止進(jìn)行估計受試者有可能死亡或殘廢的人體實驗；紐倫堡法典的基本精神1386.實驗的危險性不得超越人道主義的重要性7.實驗應(yīng)精細(xì)安排，采取一切措施杜絕發(fā)生傷殘；8.實驗必須由受過科學(xué)訓(xùn)練的人來進(jìn)行；9.實驗期間，受試者有權(quán)停止實驗；10.實驗過程中，發(fā)現(xiàn)受試者有可能傷殘或死亡時，應(yīng)立即停止實驗139

三、《赫爾辛基宣言》

與中國醫(yī)學(xué)道德建設(shè)1.《赫爾辛基宣言》于20世紀(jì)80年代走進(jìn)中國大陸；2.中國醫(yī)學(xué)道德建設(shè)需要《赫爾辛基宣言》；3.該宣言是發(fā)達(dá)國家對人體實驗的經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)行倫理學(xué)總結(jié)的產(chǎn)物和成果，具有普遍意義。我國應(yīng)該而且可以借鑒；4.中國醫(yī)學(xué)道德建設(shè)應(yīng)該發(fā)展《赫爾辛基宣言》；5.在人體實驗領(lǐng)域，我國生命科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界應(yīng)原則遵照《赫爾辛基宣言》，但不應(yīng)照搬該宣言，應(yīng)該積極利用中華民族豐富的道德資源去完善、發(fā)展該宣言。140第十章生命與生殖倫理第一節(jié)關(guān)于人的生命起始的爭論第二節(jié)生殖技術(shù)的倫理第三節(jié)計劃生育的倫理141

第一節(jié)關(guān)于人的生命起始的爭論一、生命的定義與標(biāo)準(zhǔn)人的生命可分為人的生物學(xué)生命（humanbiologicallife）和人的人格生命(humanpersonallife)。142（一）人的生物學(xué)生命1．生理學(xué)定義：把生命定義為具有進(jìn)食、代謝、排泄、呼吸、運動、生長、生殖和反應(yīng)性等功能的系統(tǒng)。2．新陳代謝定義：生命系統(tǒng)具有與外界經(jīng)常交換物質(zhì)能量但不改變其自身性質(zhì)。3．生物化學(xué)定義：生命系統(tǒng)包含儲藏遺傳信息的核酸和調(diào)節(jié)代謝的酶蛋白。4．遺傳學(xué)定義：通過基因復(fù)制、突變和自然選擇而進(jìn)化的系統(tǒng)。5．熱力學(xué)定義：生命是一個開放的系統(tǒng)，通過能量流動和物質(zhì)循環(huán)而不斷增加其秩序。143（二）人的人格生命具有自我意識、自我控制和自我創(chuàng)造能力的個人活動的存在，也即以生物學(xué)生命為基礎(chǔ)，具有感覺、思維、情感和意志等機能并能自身同一的處于活動過程中的主體、自我。人的人格生命強調(diào)的是自我意識的能力。144二、關(guān)于人的生命起始的爭論

爭論的焦點：胎兒到底是不是一個人？胎兒到底從何時開始才能算作一個獨立的生命個體？在倫理學(xué)上如何證明受精卵與發(fā)育到某一階段的胎兒的區(qū)別？145生命的起始問題與以下三個問題密切相關(guān)：①我們在什么時候可以實施人工流產(chǎn)是符合倫理道德的；②我們在什么時候可以對生命進(jìn)行操作；③它直接關(guān)系到我們關(guān)于人的尊嚴(yán)、生命神圣與生命價值等問題的認(rèn)識和看法。146三、人的尊嚴(yán)、生命神圣與生命價值（一）人的尊嚴(yán)①我們不能把人只看作是一個生物體，而應(yīng)看作是生物屬性和社會屬性的統(tǒng)一體，這才是完全意義上的人，具有尊嚴(yán)的人。②人的尊嚴(yán)是現(xiàn)代民主與法治社會賴以存在和發(fā)展的倫理基礎(chǔ)。147③就個體而言，尊嚴(yán)源于社會中每一個成員獨一無二的個性，其生物學(xué)基礎(chǔ)則是出于男女兩性結(jié)合在遺傳上所產(chǎn)生的不確定性與差異性；每一個生命都是獨特的。④人類的尊嚴(yán)還體現(xiàn)在“人類的完整性”上，而人類的完整性正是由各不相同的具有獨立個性的個體組成，任何企圖抹煞或改變個體獨立性的行為，都是對人類尊嚴(yán)的冒犯。

148（二）生命神圣人格生命的神圣性在于：人的主體性和創(chuàng)造性；人所具有的潛在的和現(xiàn)實的價值。宗教的論證：上帝按照他自己的形象創(chuàng)造了人；非宗教的論證：如“天地之性，人為貴”（孔子）。生命的神圣性不應(yīng)該排斥生命的可干預(yù)性，尊重人的生命的神圣性不能走向神秘主義。149

（三）生命價值衡量人的生命價值決定于兩個因素：一是生命本身的質(zhì)量，二是對他人、對社會的意義和貢獻(xiàn)。生命質(zhì)量可用于描述性、評價性和規(guī)范性陳述。生命質(zhì)量的評價還可分為主要質(zhì)量、根本質(zhì)量和操作質(zhì)量。我們提倡尊重個人的生命價值，但同時也要求個人對社會盡責(zé)。并且應(yīng)該提倡尊重生態(tài)價值。150第二節(jié)生殖技術(shù)的倫理一、生殖權(quán)利與生育控制生殖權(quán)利包括如下內(nèi)容：①男女平等的權(quán)利；②人身自由、安全和自主的權(quán)利；③結(jié)婚和組織家庭的權(quán)利；④獲得有關(guān)信息、咨詢和教育的權(quán)利；⑤獲得生育健康和醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利（包括：婦嬰保健、安全有效的避孕、避孕失敗時安全的人工流產(chǎn)術(shù)及治療并發(fā)癥、絕育術(shù)、不育癥的治療、更年期疾病的預(yù)防治療、性傳播疾病的預(yù)防治療等）；⑥分享科學(xué)進(jìn)步效益的權(quán)利。不能生育的婦女有權(quán)利要求擁有自己的孩子。151（一）避孕避孕是人類實現(xiàn)計劃生育和人口控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其倫理爭論有：個人追求多子多福的愿望與社會對人口控制的矛盾；尋求性的快樂又不愿意承擔(dān)婚姻的義務(wù)和責(zé)任；婚前、婚外性關(guān)系的泛濫；避孕失敗有可能導(dǎo)致更多的人工流產(chǎn)。152（二）人工流產(chǎn)流產(chǎn)可分為自然流產(chǎn)(naturalabortion)和人工流產(chǎn)(artificialabortion)。人工流產(chǎn)又可以根據(jù)其性質(zhì)分為治療性人工流產(chǎn)和非治療性人工流產(chǎn)。153（三）絕育絕育就是通過手術(shù)等的方式永久終止生育能力。國家對實施絕育術(shù)的規(guī)定是：①對未成年人不得實施絕育術(shù)；②除某些嚴(yán)重遺傳病和精神病患者應(yīng)進(jìn)行義務(wù)絕育外，一般都應(yīng)得到本人和配偶的知情同意、自愿進(jìn)行；③自愿絕育需要有一定的程序。154人類在進(jìn)行生育控制過程中，還應(yīng)注意以下幾個問題：1．對婦女生育自由權(quán)的尊重；2．對懷孕婦女的生命安全或身體有重大危險或危害時，為保護(hù)孕婦的生命安全，應(yīng)終止懷孕；3．夫妻雙方對生育權(quán)利和生育控制應(yīng)按照男女平等的原則相互尊重和相互協(xié)調(diào)；4．對社會、經(jīng)濟發(fā)展的影響。155二、人工授精人工受精分為兩類：同源人工授精（AIH）和異源人工授精（AID）。前者使用丈夫的精液，后者使用供體的精液。人工授精解決的是男性不育問題，體外受精解決的是女性不育的問題。156人工授精的倫理問題精子庫的倫理問題；“父親”的地位問題；精子的商品化問題；精子地位的問題；非婚婦女的人工授精問題；同性戀的生育問題；代理母親的問題。157人工授精不僅是醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)實踐，也是醫(yī)學(xué)道德評價的重要內(nèi)容。因此有必要對其做出價值分析：人工授精技術(shù)有利于社會的發(fā)展；人工授精技術(shù)是解決不育和不宜生育的有力措施，為不孕患者及家庭帶來福音；人工授精技術(shù)可以為計劃生育家庭提供生殖保險。人工授精技術(shù)的價值分析158三、胚胎與干細(xì)胞研究（一）胚胎研究胚胎研究應(yīng)注意以下原則：①只允許使用自愿捐獻(xiàn)的輔助生殖多余的胚胎，研究者應(yīng)向捐獻(xiàn)者說明該胚胎將在研究過程中被損壞；②胚胎在體外發(fā)育不能超過14天；③不允許將捐獻(xiàn)胚胎重新植入婦女子宮；④不允許將人類配子與動物配子相結(jié)合；⑤胚胎捐獻(xiàn)的操作者與胚胎干細(xì)胞的研究者應(yīng)嚴(yán)格分開，不許同為一人；⑥醫(yī)療機構(gòu)在提供胚胎組織材料時，必須同時提供該材料的病原菌鑒定陰性的書面證據(jù)。159（二）干細(xì)胞研究干細(xì)胞研究的倫理問題主要是集中在它的來源和用途。關(guān)于干細(xì)胞來源的四個不同途徑，存在不同的意見。普遍一致的意見是：用于治療的目的，胚胎是最好的干細(xì)胞來源。如果從臍帶血、胎兒組織及胚胎組織中獲取干細(xì)胞，作為這些組織最直接來源的婦女就會處于特殊的壓力和危險之中。160胚胎干細(xì)胞研究的倫理規(guī)范

1．禁止生殖性克隆；

2．支持治療性克隆；

3．用體細(xì)胞核移植技術(shù)創(chuàng)造胚胎進(jìn)行胚胎干細(xì)胞研究應(yīng)注意：卵母細(xì)胞必須是輔助生殖多余的，并由不孕夫婦自愿提供；用體細(xì)胞核移植技術(shù)創(chuàng)造的胚胎，只能在體外培養(yǎng)并不能超過14天；禁止將體細(xì)胞核移植技術(shù)所形成的胚胎植入婦女子宮或其他任何物種的子宮；

4．鼓勵科學(xué)家對人類胚胎干細(xì)胞的生物性基礎(chǔ)研究。161四、“克隆”技術(shù)倫理克隆技術(shù)的設(shè)想是由德國胚胎學(xué)家于1938年首次提出的。1952年，科學(xué)家首先用青蛙開展克隆實驗，之后不斷有人利用各種動物進(jìn)行克隆技術(shù)研究。該項技術(shù)研究80年代處于低谷。后來有人用哺乳動物胚胎細(xì)胞進(jìn)行克隆取得成功。1996年7月5日，英國科學(xué)家威爾莫特博士用成年羊體細(xì)胞克隆出一只活產(chǎn)羊，給克隆技術(shù)帶來重大突破。162

國際人類基因組織倫理學(xué)委員會《關(guān)于克隆的聲明》提出：“人的克隆可按照克隆的目標(biāo)分為生殖性克隆、基礎(chǔ)性研究和治療性克隆”；“不應(yīng)該試驗通過體細(xì)胞核移植產(chǎn)生出一個現(xiàn)存人的遺傳‘拷貝’；對基礎(chǔ)性研究和治療性克隆“應(yīng)得到支持”。反對生殖性克隆的理由主要是：①侵犯了人類生命的獨特性。②增強了對生命安全的破壞性。如果把克隆技術(shù)應(yīng)用于人類的生殖，那將會有太多的人類胚胎在克隆過程成功前遭到毀滅。③有可能導(dǎo)致胚胎的商品化。163

五、胎兒研究對于可存活的活的胎兒在子宮外進(jìn)行研究多數(shù)人表示反對，對于死胎及其組織的研究異議不大。胎兒研究存在的主要問題是：對不可存活的活的胎兒在子宮外進(jìn)行研究是否符合倫理；對子宮內(nèi)的胎兒是否可以進(jìn)行研究。164

第三節(jié)計劃生育的倫理一、國際與國內(nèi)的人口狀況二、計劃生育的倫理醫(yī)護(hù)人員在計劃生育工作中，在提供生育技術(shù)服務(wù)過程中應(yīng)遵守以下原則：1．有利原則；2．尊重原則；3．公正原則；4．宏觀控制原則。三、計劃生育的立法計劃生育工作不僅需要道德的約束，更需要加強立法，把計劃生育工作納入到法治的軌道。165第十一章

基因、遺傳與優(yōu)生倫理第一節(jié)基因倫理第二節(jié)遺傳與優(yōu)生166第一節(jié)基因倫理一、基因診斷中的倫理問題①對于身患絕癥的患者做基因診斷是否符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求？②基因診斷方法所測得的結(jié)果是否可靠？③患者在診斷過程中出現(xiàn)的一系列心理問題，醫(yī)院是否應(yīng)負(fù)責(zé)任？④基因診斷室規(guī)則是否確實嚴(yán)格遵守，并足以證明或確保其診斷結(jié)果不會因誤差而造成？⑤被診斷為基因缺陷陽性的人如何得到法律保障，使他們不受人壽保險、招聘單位和社會的歧視？

167對于基因診斷中所存在的倫理問題應(yīng)該采取適當(dāng)辦法加以解決：①從思想上正確認(rèn)識基因診斷的意義；②注重提高醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)，提高診斷方法的科學(xué)性與權(quán)威性；③注意在基因診斷過程中配備法律和心理咨詢?nèi)藛T并對被檢陽性者提供必要的法律保護(hù)，減免因工作失誤而導(dǎo)致被檢者個人基因隱私的泄露。168在基因診斷中，一個基本的原則對患者的基因信息嚴(yán)格加以保密?；蛟\斷中醫(yī)務(wù)工作者須及時、全面地向患者本人報告與其健康相關(guān)（或者與胎兒的發(fā)育相關(guān)）的所有基因檢測結(jié)果，包括正常的結(jié)果，以使患者根據(jù)相關(guān)的基因信息做出恰當(dāng)選擇。169二、基因治療中的倫理問題基因治療中的倫理問題目前主要是體細(xì)胞基因治療中的倫理問題。爭論內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)基因操作的安全性（包括手術(shù)、藥物、食物等）、臨床試驗中的倫理學(xué)問題以及對家庭和社會的影響等。170不贊成推廣使用基因治療方法的理由①基因治療在技術(shù)上存在著危險性。②目前臨床上有很多種治療的方法，不一定非要采用基因治療的方法不可。③基因治療費用昂貴，經(jīng)濟上不合理。④通過基因治療的方法不可能達(dá)到純化人類基因庫的理想目的。⑤在思想和認(rèn)識領(lǐng)域會導(dǎo)致一種極端錯誤的看法，即將人歸結(jié)為他們的DNA序列，將社會、環(huán)境和行為等問題歸結(jié)為遺傳原因，甚至導(dǎo)致納粹“優(yōu)生學(xué)”死灰復(fù)燃。171三、基因研究中的倫理原則（一）知情同意原則知情同意是指患者個人對于自己的行為所做出的決定必須是理性的，理解有關(guān)研究與治療措施的性質(zhì)、可能發(fā)生的危險和可能帶來的益處，同意基于完全地知情和明確地自愿。172知情和同意是兩個不同的概念，知情是同意的前提和必要條件，同意必須建立在以下兩個條件的基礎(chǔ)上才是有效的：①受試者對研究項目有充分的知情與理解；②受試者處于能夠自由選擇的地位，禁止任何研究者使用任何強迫、引誘的形式取得同意。兩者缺一不可。173（二）不傷害原則所謂“不傷害原則”是指一個人不應(yīng)該施行明知對他人有傷害或存在傷害危險的行為。這一原則在基因研究與基因治療領(lǐng)域已成為最基本的原則。174（三）盡力避免風(fēng)險原則（四）利益協(xié)調(diào)原則利益協(xié)調(diào)原則體現(xiàn)在兩個方面：資源分配利益回報（五）追蹤監(jiān)測原則175第二節(jié)遺傳與優(yōu)生遺傳學(xué)genetics與“基因?qū)W”genetics本來就是同一個詞，按照遺傳學(xué)的定義，遺傳學(xué)是研究生物遺傳與變異規(guī)律的科學(xué)。176一、“優(yōu)生學(xué)”與新優(yōu)生學(xué)“優(yōu)生學(xué)”（eugenics）一詞是由英國生物學(xué)家高爾頓（FrancisGalton）將其表兄達(dá)爾文《物種起源》理論中的遺傳觀念應(yīng)用于人類天賦的遺傳（HereditaryGenius），于19世紀(jì)末創(chuàng)立的。高爾頓給“優(yōu)生學(xué)”下的定義是：研究在社會的控制下，為改善或削弱后代體格和智力上的某些種族素質(zhì)的力量的科學(xué)。177新優(yōu)生學(xué)可以定義成：防止出生缺陷、提高出生素質(zhì)的科學(xué)。新優(yōu)生學(xué)已發(fā)展成為一個比較成熟的學(xué)科體系，其中包括了基礎(chǔ)優(yōu)生學(xué)、臨床優(yōu)生學(xué)、社會優(yōu)生學(xué)和環(huán)境優(yōu)生學(xué)等分支學(xué)科。178二、生殖健康（一）婚前醫(yī)學(xué)檢查婚前醫(yī)學(xué)檢查是未婚男女自愿的行為?！痘榍搬t(yī)學(xué)檢查證明》不是結(jié)婚登記所必須出據(jù)的證明材料，而是醫(yī)務(wù)工作者給予青年男女的忠言，體現(xiàn)了當(dāng)