圍手術期管理制度與流程

圍手術管理制度為切實保障手術病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強手術管理，根據(jù)衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳有關規(guī)定，結(jié)合我院實際，制訂本管理制度。圍手術管理：即從病人決定接受手術治療開始至術后基本恢復生理功能的一段時期的管理。一.術前管理：.凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。.手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術指征、手術風險、麻醉風險、可能的并發(fā)癥、其他可供選擇的治療方案、高值耗材的選擇、自付費項目等內(nèi)容，根據(jù)術中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術方式的、計劃內(nèi)需要分次手術的，在術前均要充分說明，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。.主管醫(yī)師應做好術前小結(jié)記錄。對病情較重或手術難度較大的手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內(nèi)容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。手術醫(yī)師術前應做好風險評估，必要時應請相關科室會診，及時糾正患者不良情況，使患者能在較好的狀態(tài)下進行手術。手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。二、手術當日管理：醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。術中植入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)置物的產(chǎn)品合格證，由手術醫(yī)生核對后粘貼于手術記錄紙的背面。三、術后管理：手術結(jié)束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

（四）圍手術期醫(yī)囑管理：手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。人民醫(yī)院附四：圍手術期管理工作流程圍手術期管理工作流程查看病人，履行告知義務做術前小結(jié)記錄（一）術前管理查看病人，履行告知義務做術前小結(jié)記錄1、手術適應癥2、術前準備：血型檢查、感染篩查等1、術者及麻醉醫(yī)師親自查看2、向病人及家屬或病人授權代理人告知征得其同意并簽字3、遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行1、中等以上手術均需行術前討論2、重大手術、特殊病員手術及新開展的手術須由科主任主持討論，內(nèi)容記錄，并上報醫(yī)務科備案。手術部位標記（二）手術當日管理1、術者對病人負有完全責任，發(fā)現(xiàn)疑難問題必要時須請示上級醫(yī)師2、麻醉醫(yī)師堅守崗位，監(jiān)護病人實施手術3、更改原訂手術方案、決定術前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況須請示，并再次征得患者或家屬同意簽字后實施實施手術4、術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在記錄單的背面5、實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》工作人員嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)整理送病人1、按標本制度執(zhí)行2、寫病理檢查申請單，并在病案中記錄3、專人送檢標本處置（三）術后管理術者：1術者：1、書面交待病人術后需要特殊觀察的項目及處置麻醉醫(yī)師：1、進行麻醉后