糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸酸中毒昏迷慢性并發(fā)癥大血管冠心病、腦血管疾病、周圍血管疾病微血管視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變其它皮膚病，肝或肌肉疾患，骨關(guān)節(jié)病變及各種感染Mypoint第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天胰島素AsnThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProMypoint第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天cAMP信號與糖原降解不同細胞對cAMP信號途徑的反應(yīng)速度不同，在肌肉細胞1秒鐘之內(nèi)可啟動糖原降解為葡糖1-磷酸,而抑制糖原的合成Mypoint第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天insulinAPC無活性

APC有活性磷酸化酶激酶磷酸化酶激酶PATPcAMP磷酸化酶a磷酸化酶bP糖原合成酶糖原合成酶血糖葡萄糖合成葡萄糖分解胰島素對糖代謝影響示意圖Mypoint第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天胰島素對脂肪的代謝影響示意圖insulinβ氧化甘油三脂分解甘油脂肪酸糖異生乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天饑餓時機體能量代謝示意圖第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天缺鉀：由于酸中毒的影響，可能血鉀水平不低。缺鈉缺磷缺鎂電解質(zhì)紊亂Mypoint第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天DKA機制脫水血糖、血酮增高血滲透壓升高細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移尿酮，尿糖增加滲透性利尿厭食、嘔吐神志不清Mypoint第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒脂肪酸的代謝產(chǎn)物β-羥丁酸，乙酰乙酸和丙酮在體內(nèi)的聚集。有機酸陰離子由腎臟排出時，大部份與陽離子尤其是Na+、K+結(jié)合成鹽排出，導致大量堿丟失。蛋白分解加速，酸性代謝產(chǎn)物增加。Mypoint第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天腦功能：能量來源主要是酮體，對腦功能有抑制作用，后期常出現(xiàn)腦水腫，腎功能：脫水循環(huán)障礙，發(fā)生急性腎功能不全。肝功能：大量脂肪酸在肝內(nèi)進行β氧化，肝糖原分解，肝功能受一定之影響。多臟器病變Mypoint第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)發(fā)病誘因：①胰島素使用不當；②感染；③飲食失控；④精神因素；⑤應(yīng)激、外傷、手術(shù)、甲亢等；⑥原因不明。 癥狀：糖尿病癥狀加重，乏力，嘔吐，腹痛，頭昏，反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。體征：脫水征象，酸中毒呼吸深大，有爛蘋果味。Mypoint第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血糖血酮血清電解質(zhì)血氣分析尿糖尿酮尿素氮，肌酐血常規(guī)Mypoint第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療一般處理：心電監(jiān)護，吸氧，測血壓，體溫，呼吸，脈搏，瞳孔，觀察神志變化。統(tǒng)計出入水量，監(jiān)測血糖。補液：抗休克，可予以生理鹽水，低右。如無心臟疾患，輸液速度應(yīng)快，根據(jù)周圍循環(huán)改善情況調(diào)整?？偭繎?yīng)達到3000ml～6000ml。必要時予以深靜脈置管，加快補液速度。已發(fā)生休克者,可輸注膠體液.對于無明顯嘔吐等消化癥狀者,可予以胃管內(nèi)注入溫開水,并參考血鈉血鉀情況,補充帶有電解質(zhì)的液體,頭2小時予500ml～1000ml。血糖達13.9mmol/L可改輸注5%的葡萄糖鹽水配一定量的胰島素溶液。Mypoint第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療胰島素的應(yīng)用：insulin：0.1U/小時/公斤的速度靜脈泵入。血胰島素濃度水平會達到100mU/L。血漿insulin濃度水平：10mU/L時抑制肝糖元分解；20mU/L抑制糖異生；30mU/L抑制脂肪分解；50mU/L～60mU/L促進肌肉及脂肪組織攝取并利用葡萄糖；>100mU/L時促進鉀離子進入細胞內(nèi)。糾正酸堿失衡：補堿的指征：①血pH<7.1或HCO3＜5.3mmol/L;②血[K+]＞6.5mmol/L；③對輸液無反應(yīng)的低血壓；④高氯性酸中毒。一般首先補100ml小蘇打溶液，當pH至7.1以上即可。補充電解質(zhì)：補鉀每小時１g～１.5g，遵守補鉀原則。補鎂。對癥，支持，消除病因。Mypoint第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合癥

Hyperosmolarnon-ketotichyperglycemiccoma第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床特征

大部份患者病前有輕度DM病史；多見于老年人；血糖多大于33mmol/L；血滲透壓≥350mOsm/kgH2O；血尿素氮升高；無或輕度酮癥；死亡率高Mypoint第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制誘發(fā)因素的作用應(yīng)激水攝入不足水丟失增加糖負荷藥物發(fā)熱或感染胰島素相對或絕對缺乏HNKHC的發(fā)生Mypoint第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷HNKHCDKA病史呼吸酮味神經(jīng)體征和癥狀血糖水平血漿滲透壓血BUN尿酮體酸中毒無或有較輕的2型DM史無常有＞33mmol/L＞350mOsm/kgH2O明顯增高陰性或弱陽性輕度或正常多見于1型DM有除昏迷外其它均無＞16mmol/L且＜33mmol/L＜350mOsm/kgH2O輕度增高或正常尿酮體陽性血酮高嚴重酸中毒Mypoint第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療滲透壓的計算：2(Na++K+)+葡萄糖濃度(mmol/L)+BUN(mmol/L)，滲透壓＞350mOsm/kgH2O，有效滲透壓＞320mOsm/kgH2O。一般處理。失水量的估計:失水量=(病人的血漿滲透壓-300)÷300×體重(公斤)×0.6補液：補液量隨失水程度不同而定，輕度＞2000ml；中度＞4000ml，重度＞6000ml。補液原則：先快后慢，等滲生理鹽水或低滲液為主，清醒者可予以口服，昏迷者可考慮鼻飼。Mypoint第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療補液的性質(zhì)：在根據(jù)血壓及血鈉水平，血漿滲透壓綜合考慮。生理鹽水，低滲鹽水，注射用水，5%的葡萄糖水，血漿，全血。應(yīng)用胰島素：血糖下降不宜過快，每小時下降不能超過5.5mmol/L，高滲狀態(tài)緩解后，胰島素改皮下。補鉀：每日4克至6克。補鉀原則。糾正酸中毒：當CO2結(jié)合力下降至11mmol/L時，可考慮予以小蘇打輸注。其它治療：少尿者利尿，監(jiān)測血糖變化。應(yīng)用肝素。預防感染。Mypoint第22頁,共24