腹腔鏡闌尾切除術(shù)護(hù)士配合

關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)護(hù)士配合主要內(nèi)容一、概述二、病史三、解剖四、手術(shù)指征五、手術(shù)準(zhǔn)備六、手術(shù)配合七、PIO第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天LA的發(fā)展史腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（LA）最早報道于1980年，比首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)早了5年，直到1987年才用于急性闌尾炎的切除，因?yàn)殚_腹闌尾切除術(shù)可以通過很小的切口來完成而且并發(fā)癥發(fā)生率低，所以LA并沒有LC推廣普及得快！但是目前LA已較廣泛的應(yīng)用于臨床。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天LA具備完善的手術(shù)方式單孔法二孔法三孔法（最為廣泛）LA在處理特殊病人的優(yōu)勢（肥胖、盆腔積膿等）第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病史1.患者余星，女，5歲，因“腹部疼痛不適4小時”為主訴入院；2.現(xiàn)病史：患者于4小時前在無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴惡心，未見顯嘔出物，伴發(fā)熱，自覺疼痛難忍，遂急診入院，行B超檢查提示：右下腹不均質(zhì)回聲，考慮尾炎超聲改變，門診擬“急性闌尾炎”收住入院。病程中患者未進(jìn)食，大小便自解。

3.查體：神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體位自主,無皮膚黃疸,無淋巴結(jié)腫大,兩肺呼吸音正常,心律齊,心率:70次/分，無病理性雜音,腹部柔軟,右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性,腹部無腫塊,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,腸鳴音正常,5次/分。

4.?？茩z查：腹部柔軟,右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性,腹部無腫塊,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,腸鳴音正常,5次/分。

5.輔助檢查：B超提示：右下腹不均質(zhì)回聲，考慮闌尾炎超聲改變。于2017-09-2010：00在全麻下行LA,術(shù)中補(bǔ)液500ml，手術(shù)順利于11：45安返病房。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天解剖生理概要闌尾的位置：位于右髂窩部，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm。起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天體表投影：約在右髂前丄棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mcburney點(diǎn)）是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)1901年，查爾斯·麥克伯尼博士發(fā)現(xiàn)在闌尾炎病人右下腹部有一個壓痛點(diǎn)，描述為從髂前上棘至臍孔直線中外1/3交界處的腹部壓痛對闌尾炎有診斷價值。此處現(xiàn)在被稱為“麥克伯尼點(diǎn)”，這使得闌尾炎的診斷大為簡化。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天闌尾的血供：闌尾動脈：回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運(yùn)障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天闌尾神經(jīng)1、屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配（通過交感神經(jīng)叢與脊髓第10、11胸節(jié)相連）。2、內(nèi)臟神經(jīng)疼痛特點(diǎn)為：范圍彌漫，定位不準(zhǔn)確、牽涉到其它部位。故闌尾炎早前疼痛可能開始于上腹部或臍周圍。3、當(dāng)闌尾炎嚴(yán)重涉及壁層腹膜時疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹。4、故闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛特點(diǎn)存在由內(nèi)臟神經(jīng)疼痛向軀體神經(jīng)疼痛轉(zhuǎn)化過程。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天闌尾的組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層、粘膜：可分泌粘液富含淋巴含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟因此有人認(rèn)為預(yù)防性闌尾切除術(shù)或在腹部行其他手術(shù)時隨意將無病變的闌尾切除是不可取的。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)指征適應(yīng)癥

1、單純性闌尾炎或亞急性闌尾炎

2、急性闌尾炎時間不超過24h，B超檢查無包裹性腫塊

3、部分化膿性或壞疽性闌尾炎

4、腹腔鏡診斷相對適應(yīng)癥

1、穿孔性闌尾炎伴有盆腔積液

2、體征雖不明顯，B超及查體未發(fā)現(xiàn)包塊，非全腹膜炎禁忌癥

1、闌尾炎患者查體及B超發(fā)現(xiàn)有下腹有包塊者

2、彌漫性腹膜炎患者及盲腸蜂窩織炎患者

3、闌尾類癌

4、闌尾變異闌尾根部不能顯露和懷疑闌尾癌患者第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：LC包、盆、腹單、臺布、手術(shù)衣、刀片、1、4、7線圈、腔鏡套、吸引器管、腹腔鏡器械、腹腔鏡儀器。麻醉方式：全麻體位：仰臥位，頭低足高及左側(cè)傾斜10~15°第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天巡回護(hù)士配合協(xié)助病人過床，建立靜脈通道。配合麻醉師擺合適體位。與洗手護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)器械。術(shù)中正確連接各種管線，及時添加術(shù)中所需物品。保持輸液通暢，密切觀察病人生命體征的變化。關(guān)閉腹腔之前，與洗手護(hù)士再次清點(diǎn)紗布、紗球、縫針、器械的數(shù)目。填寫各種記錄單，登記手術(shù)標(biāo)本。協(xié)助送病人。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天洗手護(hù)士配合提前洗手上臺，整理器械臺，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械。協(xié)助鋪單，遞腹腔鏡器械、氣腹管、吸管、各儀器連接線，協(xié)助套好攝像頭第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天洗手護(hù)士配合遞2把巾鉗提起皮膚，遞氣腹針建立氣腹，遞尖刀片，在于臍水平右側(cè)腹直肌外緣上方1~2cm處(A孔)和臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)左側(cè)1cm處(B孔)作切口，遞10mm與5mmTrocar分別插入A孔與B孔遞分離鉗于A、B孔置入探查腹腔，確定闌尾炎癥程度，排除其他病變；提起闌尾，顯露回盲部，展開闌尾系膜分離闌尾系膜、闌尾動脈，結(jié)扎闌尾動脈、闌尾系膜，遞電凝鉤用于沿闌尾切斷闌尾系膜及闌尾動脈至根部第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天洗手護(hù)士配合于闌尾根部0.3~0.5cm處結(jié)扎闌尾，距結(jié)扎遠(yuǎn)端約0.5cm先剪開闌尾橫徑之2/3，再將電凝鉤伸入闌尾殘腔內(nèi)電灼后，再完全剪斷闌尾，用抓鉗將闌尾從A孔取出，吸出積液、積膿、沖洗術(shù)區(qū)并吸出沖洗液。進(jìn)一步檢查術(shù)區(qū)無出血、滲血、無副損傷后，徹底排出腹腔內(nèi)CO2氣體，拔出手術(shù)器械，回收整理好，遞酒精棉球消毒切口皮膚，縫合皮膚。術(shù)后清洗整理手術(shù)器械第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)通過腹壁2-3個小切即可順利完成,對腹壁組織的損傷較小,特別是與往往需要大切口的肥胖病人相比損傷更小,術(shù)后病人切口疼痛輕微,同時由于切口小且整個過程不直接與闌尾接觸,因此切口感染、脂肪液化、切口病等并發(fā)癥顯著減少,住院時間明顯縮短,并能較早地恢復(fù)正常活動。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

PIO

1、疼痛

2、術(shù)前焦慮

3、有感染的危險

4、有意外受傷的危險

第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天P1：疼痛與闌尾和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)Ｉ１：做好心理護(hù)理I2.在疼痛原因已明確者，在局部對癥處理前可應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，以減輕病人痛苦。Ｉ3：分散患兒對疼痛的注意力Ｉ4：對術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵同家長做好指導(dǎo)工作。Ｏ：患兒無明顯痛覺第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天P2術(shù)前焦慮與家長缺乏麻醉及手術(shù)的知識所致I1術(shù)前訪視，做好宣教，與患兒交流時應(yīng)態(tài)度和藹，語言親切，以消除患兒家長的焦慮I2.向患兒家長介紹成功的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣I3患兒接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患兒，守護(hù)在患兒身旁，指導(dǎo)協(xié)助患兒配合麻醉I4患兒術(shù)前及手術(shù)過程中，應(yīng)注意保持手術(shù)間的安靜，不談與手術(shù)無關(guān)的事O患兒及家長減輕焦慮第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天Ｐ３：有感染的危險Ｉ1：術(shù)前評估患兒有無其他感染并發(fā)癥。Ｉ2：術(shù)前30分鐘開啟層流，手術(shù)間溫度24oC左右，濕度50％-60％，手術(shù)中盡量減少開關(guān)門次數(shù)，維持手術(shù)間內(nèi)正壓。Ｉ3：洗手護(hù)士提前20分鐘上臺整理器械，檢查特殊器械爬行卡是否滅菌合格，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。Ｉ4：必要時噂醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)中抗生素Ｏ：患者未發(fā)生感染第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天Ｐ４：有意外受傷的危險如墜床等因素Ｉ１：接送患兒時做好換床工作，防止跌床

I2：檢查各種儀器及手術(shù)床的安全性能，確保病人安全I(xiàn)3:術(shù)后將患兒搬運(yùn)至床上時注意保護(hù)肢體。I4：轉(zhuǎn)運(yùn)時要交代好護(hù)工和家屬，防止患兒墜床。I5:患兒幼小避免應(yīng)疼痛煩躁墜床。I6:患兒在手術(shù)室期間及回病房途中無墜床。Ｏ：患者在手術(shù)室無意外發(fā)生第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天P5有皮膚完整性受損的危險（與術(shù)中使用電刀有關(guān)）I1術(shù)前矚患兒家屬卸下隨身的金屬物品如項圈及手