腰椎間盤突出癥及頸椎病

關(guān)于腰椎間盤突出癥及頸椎病概述頸肩痛、腰腿痛都不是單一的疾病或某一類疾病的名稱,而是多種疾病所共有的癥狀或征候群。頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有上肢痛或頸脊髓損傷癥狀；較典型的是頸椎病。腰腿痛是指發(fā)生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢痛及馬尾神經(jīng)受壓癥狀；較具代表性的是椎間盤突出癥。第2頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖生理概要纖維環(huán)髓核第3頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和病理第5頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸椎病

CervicalSpondylosis

指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。

多見于中年以上人群，男性較多。好發(fā)部位為頸5-6椎間盤。

第6頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因

頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因損傷急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎?。宦該p傷對(duì)已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀頸椎先天性椎管狹窄胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（14-16mm）急性損傷為突出誘因第7頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)發(fā)病率最高頸肩痛（最早表現(xiàn)），向上肢放射.上肢麻木，感覺異常上肢肌力下降，手指活動(dòng)失靈（手中持物墜落）患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)患肢上舉、外展和后伸受限上肢牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))和壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性(Spurling征)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征第8頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸椎病壓頭試驗(yàn)壓頭試驗(yàn)（Spurling征）：頸肩部疼痛患者，患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓。出現(xiàn)頸痛并向患手放射者，稱之為壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。常見于頸椎病患者神經(jīng)根型。

第9頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天上肢牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。此即為上肢牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。常見于頸椎病（神經(jīng)根型）患者

頸椎病第10頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓型臨床表現(xiàn)以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀上肢---麻木，精細(xì)動(dòng)作失調(diào)下肢---麻木，踩棉花感隨病情加重發(fā)生自上而下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓X線、CT、MRI與神經(jīng)根型類似第11頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎動(dòng)脈型由于頸椎退行性病變的機(jī)械性壓迫因素或因退行性變所致頸椎節(jié)段不穩(wěn)定，造成椎動(dòng)脈受壓迫或刺激，引起椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀：眩暈、頭痛、惡心嘔吐、猝倒等一過性腦或脊髓缺血的表現(xiàn)頭暈：為主要癥狀，轉(zhuǎn)頭時(shí)加重頭痛：枕部頂枕部痛視力障礙：視弱失明復(fù)視摔倒及運(yùn)動(dòng)感覺障礙體征：頸部有壓痛，活動(dòng)受限第12頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床癥狀復(fù)雜，中年婦女多發(fā)癥狀：交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、頭暈、惡心心跳加速、血壓升高等。交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動(dòng)過緩，血壓下降等交感神經(jīng)型頸椎病第13頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)型頸椎病，臨床癥狀復(fù)雜，中年婦女多發(fā)癥狀：交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、頭暈、惡心心跳加速、血壓升高等。交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動(dòng)過緩，血壓下降等臨床表現(xiàn)第14頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)根型頸椎病——最常見類型。脊髓型頸椎病——最嚴(yán)重的類型。交感神經(jīng)型頸椎病——臨床癥狀多而客觀體征少，呈神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。

椎動(dòng)脈型頸椎病——椎-基底動(dòng)脈供血不足。①眩暈②頭痛③視覺障礙④猝倒⑤其他

第15頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)點(diǎn)檢測(cè)

患者男性，65歲，近2個(gè)月來出現(xiàn)下肢麻木，行走困難，患者最可能換了哪型頸椎病A神經(jīng)根型頸椎病B脊髓型頸椎病C椎動(dòng)脈型頸椎病D交感神經(jīng)型頸椎病E復(fù)合型頸椎病第16頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

病史+體檢+輔助檢查（X線、脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、CT、MRI）第17頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療

頜枕帶牽引：脊髓型頸椎病不宜做頸托和圍領(lǐng)：限制頸椎過度活動(dòng)，而病人行動(dòng)不受影響推拿按摩：脊髓型、椎動(dòng)脈型禁用理療自我保健療法藥物治療：目前尚無頸椎病特效藥物

第18頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)點(diǎn)檢測(cè)患者女性，68歲，診斷為脊髓型頸椎病，下列陳述不正確的是A可引起截癱B可導(dǎo)致大小便失禁C早期可進(jìn)行按摩，牽引治療D早期應(yīng)積極手術(shù)治療EMRI可見脊髓受壓第20頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理原則經(jīng)非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適于手術(shù)治療后路手術(shù)

前路及前外側(cè)手術(shù)前路手術(shù)后1～3天內(nèi)易發(fā)生呼吸困難，其原因是：①切口內(nèi)出血，頸部形成血腫壓迫氣管；②手術(shù)刺激及反復(fù)、持續(xù)牽拉氣管，致喉頭水腫；③手術(shù)中不慎損傷脊髓；④植骨塊松動(dòng)、脫落壓迫氣管。第21頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷焦慮慢性疼痛身體移動(dòng)障礙知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、術(shù)后出血、呼吸困難等。第22頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理

（4）頜枕帶牽引的護(hù)理

間斷牽引時(shí)，每日數(shù)次，每次0.5～1小時(shí)，重量2～6kg；采取持續(xù)牽引時(shí)，一般取臥位牽引，每日持續(xù)牽引6～8小時(shí)，2周為1療程。第23頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施2.手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)適應(yīng)手術(shù)臥位的練習(xí)，如低枕平臥位或俯臥位；

前路手術(shù)者，手術(shù)前2～3天練習(xí)推移氣管訓(xùn)練；備好合適的頸圍或頸托。第24頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施3.手術(shù)后護(hù)理（1）注意頸部傷口滲血及引流情況，保持引流暢通（2）觀察呼吸變化，尤其前路手術(shù)

（3）防治喉頭水腫，手術(shù)后2～3天給予霧化吸入，每日1～2次。第25頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施3.手術(shù)后護(hù)理

（4）避免感冒，臥床期間鼓勵(lì)病人深呼吸，多咳嗽、咳痰。（5）防止植骨塊脫落移位。（6）鼓勵(lì)早期進(jìn)行四肢功能鍛煉，防止肌萎縮和靜脈血栓形成。（7）手術(shù)后頭頸胸石膏固定者，按石膏固定病人常規(guī)護(hù)理。截癱者則按截癱病人常規(guī)護(hù)理。第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)點(diǎn)檢測(cè)患者男性，68歲，診斷為脊髓型頸椎病，入院第二天行頸椎前路手術(shù)，手術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難的原因是A傷口出血B喉頭水腫C術(shù)中損傷脊髓D引流液過多E植骨塊脫落第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育

主要目的是避免頸椎急、慢性損傷，保持頸椎的相對(duì)穩(wěn)定性。1.養(yǎng)成良好的坐、站、行及工作姿勢(shì)。2.術(shù)后2～3周下床活動(dòng)，堅(jiān)持功能鍛煉；一年內(nèi)避免負(fù)重3.由于疾病恢復(fù)期較長(zhǎng)，要調(diào)整好心態(tài)，定期復(fù)診。第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天肩周炎病人護(hù)理

肩關(guān)節(jié)周圍炎是肩關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱及肩周肌的慢性損傷性炎癥，簡(jiǎn)稱肩周炎，俗稱凍結(jié)肩（凝肩）。多發(fā)于50歲左右人群，女性多于男性。第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病因

多為繼發(fā)性。中老年人多由于軟組織退行性變及對(duì)外力承受力減弱引起。此外，肩部的急、慢性損傷或因上肢外傷、手術(shù)或其他原因長(zhǎng)期固定肩關(guān)節(jié)亦是誘發(fā)因素。少數(shù)病人可無任何誘因而發(fā)生此病，稱為原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床表現(xiàn)

早期肩部疼痛，逐漸加重，可放射至頸部和上臂中部；夜間明顯，影響睡眠。后期肩關(guān)節(jié)僵硬，逐漸發(fā)展，直至各個(gè)方向均不能活動(dòng)。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以外展、外旋和后伸受限最明顯。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查

X線攝片可見頸肩部骨質(zhì)疏松征象；肩關(guān)節(jié)造影見關(guān)節(jié)囊體積明顯縮小。第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）治療原則

以非手術(shù)治療為主，急性期肩部制動(dòng)，局部溫?zé)嶂委煛Ｂ云趫?jiān)持鍛煉并配合理療、針灸、推拿等。疼痛明顯者口服或外用非甾體類消炎藥。指導(dǎo)病人作被動(dòng)肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）護(hù)理問題1.軀體活動(dòng)障礙與肩關(guān)節(jié)損傷或粘連固定有關(guān)2.衛(wèi)生、穿衣等自理缺陷與肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限有關(guān)第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）護(hù)理措施

1.肩關(guān)節(jié)功能鍛煉堅(jiān)持有效的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。早期被動(dòng)作肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。后期堅(jiān)持按計(jì)劃自我鍛煉。常用的方法包括爬墻外展、爬墻上舉、彎腰垂臂旋轉(zhuǎn)及滑車帶臂上舉等。

2.日常生活能力訓(xùn)練隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的逐漸增加，指導(dǎo)病人進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉等。第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腰椎間盤突出癥

第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、解剖概要1．椎間盤的結(jié)構(gòu)：椎間盤是由上、下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證實(shí)，僅纖維環(huán)表層有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤突出：(herniaofintervertebraldiscs)是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高

二、概念纖維環(huán)髓核第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、腰間盤突出癥的病因1．椎間盤退行性變

是基本因素2．損傷3．遺傳因素4．妊娠

第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、分型及病理

從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可做如下分型：膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)：常見于20-50歲患者，男/女：4-6/1?；颊叨嘤袕澭鼊趧?dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過程中第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）癥狀腰痛是大多數(shù)本癥患者首發(fā)癥狀。原因是纖維環(huán)外層、竇椎N、后縱韌帶受激惹。

第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）癥狀坐骨神經(jīng)痛：發(fā)生率97％，原因可能為①化學(xué)性、②機(jī)械性、③血循環(huán)第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）癥狀馬尾神經(jīng)受壓出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）體癥腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常

第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者男性，34歲，出現(xiàn)右下肢放射性疼痛5個(gè)月，體檢；右足底針刺覺減退，跟腱反射未引出，小腿二頭肌肌力減退，該患者最可能的診斷為A椎管內(nèi)腫瘤B末梢神經(jīng)炎C腰椎滑脫DL1/L6椎間盤突出EL5/S1椎間盤突出第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊檢查X線平片X線造影B型超聲檢查CT和MRI其他，如電生理檢查等第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷病史：反復(fù)發(fā)作腰痛病史，彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動(dòng)受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)X線、CT、MRI診斷第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療

目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄方法：①絕對(duì)臥床休息；②持續(xù)牽引；③理療和推拿、按摩；④皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；⑤髓核化學(xué)溶解法

骨盆牽引牽引重量為7-15kg、2次/d，1-2h/次，3-4周第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤感染、血管或神經(jīng)根損傷，以及術(shù)后粘連癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及提高手術(shù)技巧第52頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題1.疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙與腰腿痛及限制軀體活動(dòng)有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療和預(yù)防知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮、手術(shù)后神經(jīng)根粘連等第53頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1.非手術(shù)治療的護(hù)理（1）心理護(hù)理：解除焦慮或顧慮。（2）臥床休息：急性期絕對(duì)臥硬板床休息（3-4W），癥狀緩解后帶腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰持物活動(dòng)。（3）持續(xù)骨盆水平牽引的護(hù)理：牽引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牽引，持續(xù)2周。注意：孕婦、高血壓、心臟病病人禁用骨盆牽引治療。

（4）硬脊膜外隙封閉的護(hù)理第54頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施2.手術(shù)病人的護(hù)理（1）體位：手術(shù)后平臥硬板床，1～3周。（2）傷口及引流的護(hù)理（3）功能活動(dòng)：手術(shù)后要求病人堅(jiān)持深呼吸練習(xí)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行腰背肌鍛煉。第55頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰背肌鍛煉第56頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)點(diǎn)檢測(cè)患者男性，28歲，診斷為腰椎間盤突出癥，行髓核摘除術(shù)后第一天，患者應(yīng)開始下列哪些鍛煉A腰背肌鍛煉B直腿抬高練習(xí)C肌四頭肌等長(zhǎng)收縮D轉(zhuǎn)移訓(xùn)練E下床活動(dòng)第57頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育1.保持良好的姿勢(shì)2.開展體育活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌及腿部肌肉的鍛煉。3.腰部用力強(qiáng)度大的職業(yè)人員可佩戴彈性腰圍，。4.治療后的病人應(yīng)佩戴腰圍，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)背肌鍛煉。5.定時(shí)到醫(yī)院復(fù)診第58頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防主要是減少積累傷長(zhǎng)期坐位工作者需注意桌、椅高度，定時(shí)改變姿勢(shì)職業(yè)工作中常彎腰勞動(dòng)者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬腰帶治療后病人在一定時(shí)間內(nèi)佩帶腰圍，但應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)椎間盤后方的壓力第59頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生一處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征。多見于40歲以上人群。第60頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病因和病理

腰椎管狹窄癥分為先天性和后天性。在椎管發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生退行性變是腰椎管狹窄癥最多見的原因。第61頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行

（2）腰腿痛

（3）馬尾神經(jīng)受壓癥狀

2.體征體征多輕于癥狀。（1）腰部后伸受限及壓痛（2）感覺、運(yùn)動(dòng)和反射改變第62頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查1.X線檢查腰部X線攝片可顯示椎體、椎間關(guān)節(jié)和椎板的退行性變，亦可測(cè)量腰椎管的矢徑和橫徑。2.CT檢查可顯示中央椎管和側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出。3.椎管造影有較高的輔助診斷價(jià)值，但有一定的不良反應(yīng)。第63頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）治療原則1.非手術(shù)治療多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療能緩解癥狀。2.手術(shù)治療主要目的是解除對(duì)硬膜及神經(jīng)根的壓迫