第二十一章 護理相關(guān)文件記錄課件

第二十一章護理相關(guān)文件記錄淮北衛(wèi)生學校魏薔第二十一章護理相關(guān)文件記錄第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫第一節(jié)病案管理本章內(nèi)容第二十一章護理相關(guān)文件記錄第一節(jié)病案管理病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。第二十一章護理相關(guān)文件記錄1.提供病人的信息資料2.提供教學與科研資料3.提供法律依據(jù)4.提供評價依據(jù)一、記錄的意義第二十一章護理相關(guān)文件記錄二、記錄的原則1.及時2.準確3.客觀4.完整5.簡要6.清晰第二十一章護理相關(guān)文件記錄三、管理要求1.各種醫(yī)療與護理文件應按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。

2.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。

3.必須保持各種醫(yī)療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。

4.病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。5.因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應當立即歸還，且不得泄露病人隱私。6.需要查閱、復印病歷資料的病人、家屬及其他機構(gòu)的有關(guān)人員，應根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第二十一章護理相關(guān)文件記錄知識拓展護理病案的法律意義護理病案作為病歷的一部分，是嚴肅的法律性文件。在法庭上可作為判定醫(yī)療糾紛、保險索賠、犯罪刑案及遺囑查驗的證明。護士應及時、準確無誤、完整地書寫好護理病案，不得任意丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀。尤其是隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中“舉證責任倒置”的實施，病案記錄的準確性、一致性和真實性對于司法正確、公正具有非常重要的意義。病案書寫和管理的規(guī)范性也以法律法規(guī)的形式公示于眾，從而使其得到了充分的重視和發(fā)展，對加強病案質(zhì)量管理、提高醫(yī)護服務質(zhì)量、預防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極作用。

第二十一章護理相關(guān)文件記錄四、病歷排列順序（一）住院病歷的排列順序體溫單2.醫(yī)囑單3.入院病歷及入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會診記錄7.各項檢驗和檢查報告單8.護理病歷9.住院病歷首頁10.住院證11.門診病歷第二十一章護理相關(guān)文件記錄（二）出院病歷的排列順序1.住院病歷首頁2.住院證（死亡者加死亡報告單）3.出院記錄或死亡記錄4.入院病歷及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢驗和檢查報告單9.護理病歷10.醫(yī)囑單11.體溫單（按時間先后順排）門診病歷交還病人或家屬保管。第二十一章護理相關(guān)文件記錄第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫一、體溫單體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應排列在住院病歷的首頁，以便查閱.第二十一章護理相關(guān)文件記錄（一）體溫單的內(nèi)容體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。第二十一章護理相關(guān)文件記錄(二)體溫單的填寫方法

1．眉欄（1）用藍筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。（2）“入院日期”欄：用藍筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。

（3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯數(shù)字用藍筆填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。（4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯數(shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當日寫Ⅱ-0，連續(xù)填寫至14天為止。第二十一章護理相關(guān)文件記錄2．40～42℃之間（1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應時間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。（2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)——九時十分”，其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時二十分”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。（3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。第二十一章護理相關(guān)文件記錄3．體溫、脈搏、呼吸曲線（1）體溫曲線

1）體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標識。

2）用藍筆繪制，口溫符號為“●”、腋溫為“×”、肛溫為“○”，相鄰兩次符號之間用藍線相連。

3）物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍線相連。第二十一章護理相關(guān)文件記錄（2）脈搏曲線

1）脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標識。

2）用紅筆繪制，脈率符號為紅實點“●”，心率符號用紅圈“○”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。

3）絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。（3）呼吸曲線呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為

2次/min，用藍筆繪制，符號為“○”，相鄰的呼吸符號用藍線相連。第二十一章護理相關(guān)文件記錄4．底欄（1）各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯數(shù)字。（2）入量：用藍筆記前一日24h的攝入總量。（3）大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。（4）尿量：用藍筆記前一日24h的總量，導尿（持續(xù)導尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導尿病人排尿1800ml。（5）血壓：用藍筆以分數(shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。（6）體重：按公斤（kg）計算，用藍筆填寫，新入院病人所測體重記于相應時間欄內(nèi)，住院病人每周應測量體重一次。（7）藥物過敏：用藍筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應藥物的名稱，用紅筆在括號中標注陽性反應“（+）”，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。第二十一章護理相關(guān)文件記錄第二十一章護理相關(guān)文件記錄二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要擬定的治療計劃和護理措施的書面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)護人員共同實施治療和護理的重要依據(jù)，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第二十一章護理相關(guān)文件記錄（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)生、護士簽名等。（二）醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當醫(yī)生注明停止時間后即失效。

2.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。3.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。第二十一章護理相關(guān)文件記錄4．停止醫(yī)囑

護士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。（2）臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。2．臨時醫(yī)囑醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗等各種申請單應及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。1．長期醫(yī)囑醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間。（三）醫(yī)囑的處理方法第二十一章護理相關(guān)文件記錄

（四）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑單超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。第二十一章護理相關(guān)文件記錄（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項

1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。

2．先臨時，后長期先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。

3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄即處理醫(yī)囑時，應先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。

4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。5．抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。6．嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。7．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第二十一章護理相關(guān)文件記錄第二十一章護理相關(guān)文件記錄三、護理記錄單

護理記錄是病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。（一）一般病人護理記錄

1．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2．書寫要求（1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當日應有記錄。（2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當日應有記錄。（3）二、三級護理的病人每周定期記錄。（4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。（二）危重病人護理記錄凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴密觀察病情的病人，應做好特別臨床護理記錄，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。1．記錄內(nèi)容記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。2．書寫要求（1）眉欄各項用藍筆填寫。（2）白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。（3）首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。（4）及時準確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護理措施及效果，每次記錄后應簽全名。（5）各班交班前，應將病人的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應于次晨總結(jié)，并用藍筆填寫在體溫單相應欄內(nèi)。（6）停止特別護理記錄應有病情說明。第二十一章護理相關(guān)文件記錄四、病室報告

病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內(nèi)容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態(tài)、治療和護理情況等。（一）書寫要求

1.應在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。

2.書寫內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。

3.白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。

4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應作出特殊紅色標記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。（二）書寫順序

1．用藍筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。

2．先填寫離開病室的病人：即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。

3．再填寫進入病室的新病人：即新入院或轉(zhuǎn)入的病人。

4．最后填寫病室內(nèi)重點護理病人：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。（三）交班內(nèi)容

1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人、出院病人說明離去時間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。

2．新入院或轉(zhuǎn)入的病人應報告入科時間和狀態(tài)，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。3．危重病人應報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細記錄。

4．手術(shù)后病人應報告實施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用，需要重點觀察的項目及注意事項等。5．準備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人應報告將要進行的治療或檢查項目，術(shù)前用藥和準備情況及應注意事項等。6．產(chǎn)婦產(chǎn)前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。7．老年、小兒和生活不能自理的病人應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。8．病情突然有變化的病人應詳細報告病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。第二十一章護理相關(guān)文件記錄（三）護理記錄單護理記錄單是護理人員應用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執(zhí)行措施后病人是否達到預期目標。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用