PBL-多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房

血液科黃文彥2015520PBL護(hù)理查房——多發(fā)性骨髓瘤PBL教學(xué)方法產(chǎn)生的背景Barrows——美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授

學(xué)生在課堂和考試中的優(yōu)異表現(xiàn)與他們臨床上笨拙的實(shí)際操作之間存在的關(guān)系——

學(xué)習(xí)成績(jī)好、考分高并不等于臨床實(shí)際操作能力強(qiáng)。

PBL——基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)Problem-BasedLearning，簡(jiǎn)稱PBL

以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)自主探究，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，重視支持和引導(dǎo)。PBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)把學(xué)生分成若干個(gè)小組每個(gè)組派一個(gè)指導(dǎo)老師由學(xué)生對(duì)“病人”進(jìn)行訪談采集“病人”主訴的癥狀到圖書館去查資料，并在小組內(nèi)討論最后給“病人”開(kāi)處方實(shí)驗(yàn)結(jié)果完全成了學(xué)習(xí)的主動(dòng)參與者在這樣的學(xué)習(xí)環(huán)境中學(xué)生查資料向老師請(qǐng)教問(wèn)題組員討論都很主動(dòng)PBL教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)知識(shí)面要廣得多實(shí)際操作能力也要強(qiáng)很多1993年推薦——是國(guó)際上十分流行的教學(xué)模式。目前成為我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向

PBL簡(jiǎn)單模式—

六步問(wèn)答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質(zhì)和類型（4）是什么原因（5）如何治療和護(hù)理（6）預(yù)后怎樣舉例

PBL護(hù)理教學(xué)查房—多發(fā)性骨髓瘤

病例介紹

患者：楊明香，女性、46歲現(xiàn)病史：患者主因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年余”于2015年4月30日收入院。既往史：兩月前行“右側(cè)股骨病理性骨折”手術(shù)過(guò)敏史：無(wú)

病例介紹

查體T：36.2°CP：98次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg.患者神志清醒，自查體合作，皮膚黏膜蒼白乏力，胸骨柄處可見(jiàn)一約5*5cm大小包塊有壓痛，雙下肢輕度水腫。左下肢體感覺(jué)減退,四肢肌張力腱反射正常，肌力為ⅴ級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白：61，血小板：100，白細(xì)胞:1.86，中性粒細(xì)胞：1.02血清異常球蛋白增多，而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽(yáng)性。骨骼X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折

多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞

多發(fā)性骨髓瘤骨折影像骨髓像PBL---什么是?多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細(xì)胞病，其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞發(fā)育到最終功能階段的細(xì)胞。因此多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細(xì)胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細(xì)胞淋巴瘤的一種，稱為漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤。

PBL-什么是？（定義)

多發(fā)性骨髓瘤惡性漿細(xì)胞病源于骨髓中的漿細(xì)胞漿細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞發(fā)育到最終功能階段的細(xì)胞多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細(xì)胞淋巴瘤的范圍其歸為B細(xì)胞淋巴瘤什么是？（臨床表現(xiàn)）

1.骨痛、骨骼變形和病理骨折

2.貧血和出血

3.肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟病變

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

5.多發(fā)性骨髓瘤多見(jiàn)細(xì)菌感染

6.腎功能損害

7.高黏滯綜合征

8.淀粉樣變

病理性骨折貧血

淀粉樣變：常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。

可見(jiàn)真菌、見(jiàn)為細(xì)病毒感染，最常菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也容易發(fā)生

什么是？（診斷標(biāo)準(zhǔn)）1主要標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤骨髓漿細(xì)胞增多≥30%過(guò)量M蛋白存在－IgG>3.5g/dL（血清）－IgA>2g/dL（血清）－輕鏈(本周氏蛋白)≥1g/24小時(shí)2次要標(biāo)準(zhǔn)骨髓漿細(xì)胞增多10%～29%M蛋白存在，但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定溶骨性病變血清中正常免疫球蛋白減少(低丙種球蛋白血癥)－IgM<50mg/dL－IgA<100mg/dL－IgG<600mg/dL要確診多發(fā)性骨髓瘤，患者必須至少符合：31個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3個(gè)次要1標(biāo)準(zhǔn)

PBL-是不是？（鑒別診斷）與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變、轉(zhuǎn)移癌所致反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、意義未明單克隆丙球蛋白血癥（MGUS）和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進(jìn)相鑒別。骨折骨痛實(shí)驗(yàn)室檢查:骨髓瘤細(xì)胞占89.5%免疫球蛋白D11500mg/dl惡心嘔吐腎功能損害排尿困難PBL--是什么性質(zhì)類型？單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過(guò)度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細(xì)其特征為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有菌性感染。發(fā)病率估計(jì)為2～3/10萬(wàn)，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲。PBL--是什么性質(zhì)類型？多發(fā)性骨髓瘤IgD

輕鏈III期A組=PBL-如何治療？1.一般治療（1）血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細(xì)胞。（2）高鈣血癥

等滲鹽水水化，強(qiáng)的松；降鈣素，雙膦酸鹽藥物，原發(fā)病治療。（3）高尿酸血癥

水化，別嘌呤醇口服。（4）高黏滯血癥

原發(fā)病治療，必要時(shí)臨時(shí)性血漿交換。（5）腎功能衰竭

原發(fā)病治療，必要時(shí)血液透析。（6）感染

聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對(duì)反復(fù)感染的病人，定期預(yù)防性丙種球蛋白注射有效。PBL-如何治療？

2化療（1）合適做自體移植的患者

采用不含有馬法蘭的聯(lián)合治療方案，常用藥物包括：萬(wàn)珂、地塞米松、沙利度胺、來(lái)那度胺等。（2）不合適做自體移植的患者

采用含有馬法蘭的聯(lián)合治療方案，常用藥物包括：萬(wàn)珂、地塞米松、沙利度胺、來(lái)那度胺、馬法蘭等。PBL-如何治療？3.造血干細(xì)胞移植所有有條件的患者均推薦進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，部分年輕高危的患者可以酌情考慮異體造血干細(xì)胞移植。PBL-如何治療？4.放療用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。對(duì)癥處理因化療口服沙利度胺止吐止痛輸血抗炎主要治療過(guò)程VAD方案保肝，抑酸護(hù)理措施1病情觀察

2心理護(hù)理

3生活護(hù)理

4治療及用藥指導(dǎo)

5健康宣教護(hù)理措施觀察病情變化

監(jiān)測(cè)體溫，體溫過(guò)高時(shí)，隨時(shí)通知醫(yī)生，給與退熱治療

護(hù)理措施

生活護(hù)理保持床單元整潔，告知其穿寬松純棉線衣物，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，遵醫(yī)囑給與留置尿管的護(hù)理，囑其多飲水，減少尿路感染。預(yù)防感染，減少探視人員，做好病房消毒與通風(fēng)。護(hù)理措施

治療及用藥指導(dǎo)

1用化療藥物后觀察用藥反應(yīng)及穿刺處有無(wú)紅腫外滲等.

2減少穿刺，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作

護(hù)理措施健康宣教

1飲食指導(dǎo)

2給予心理安慰病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸？影響MM預(yù)后的因素有：1.某些染色體異常：例