抗充血性心力衰竭藥課件

第十一章心血管系統(tǒng)藥第二節(jié)抗充血性心力衰竭藥

抗充血性心力衰竭藥

心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也稱慢性心功能不全，是指多種因素引起心臟損害，導(dǎo)致心排血量減少和心室充盈壓升高，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征。此時心臟收縮力減弱，心排出量減少，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征?？钩溲孕牧λソ咚幹委烠HF的藥物正性肌力藥物強(qiáng)心苷類非苷類正性肌力藥:β受體激動藥如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥如米力農(nóng)等減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥：氫氯噻嗪等血管擴(kuò)張藥:肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:氯沙坦

β受體阻斷藥:美托洛爾抗充血性心力衰竭藥心肌收縮力心輸出量心內(nèi)殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽、呼吸困難）右心淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝脾腫大、浮腫等）

腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后正性肌力藥:抗充血性心力衰竭藥(一)強(qiáng)心甙1.慢效類：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%~100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。2.中效類：地高辛，口服吸收率60%~80%，吸收率的個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。3.速效類：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心甙維持?？钩溲孕牧λソ咚嶽藥理作用]一、心臟1.正性肌力作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力，心肌張力↑，縮短收縮時間，心肌收縮敏捷（2）明顯增加衰竭心臟的CO，TPVR↓

（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量強(qiáng)心苷

抗充血性心力衰竭藥強(qiáng)心苷作用機(jī)制

細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca+↑↑抗充血性心力衰竭藥[正性肌力機(jī)制]強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATPase結(jié)合，抑制酶活性，Na+-K+交換受阻，細(xì)胞內(nèi)Na+↑，膜內(nèi)外Na+

濃度梯度↓，Na+-Ca2+

交換受阻，Ca2+外流↓，細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑，心肌收縮加強(qiáng)。治療心功能不全的藥物

抗充血性心力衰竭藥治療心功能不全的藥物

2.負(fù)性頻率作用negativechronotropicaction

舒張期延長，心臟休息充分心肌自身供血↑P↓利于衰竭心臟恢復(fù)機(jī)制：繼發(fā)于正性肌力作用，使迷走神經(jīng)興奮。3.對傳導(dǎo)的作用治療量：↓竇房結(jié)自律性，中毒量，↑浦氏纖維的自律性抗充血性心力衰竭藥治療心功能不全的藥物

.對心電圖的影響早期：T波改變，ST-段下降呈魚鉤狀后期：P-R間期↑Q-T間期↓[臨床應(yīng)用]1.充血性心力衰竭(1)對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病引起的心衰療效較好；伴有房顫和心率加快的CHF效果最好；(2)對甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效差；(3)對縮窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰療效很差或無效。抗充血性心力衰竭藥治療心功能不全的藥物

2.心律失常（1）房顫:強(qiáng)心甙通過減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，消除心房纖顫。（2）房撲:強(qiáng)心甙通過興奮迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。（3）陣發(fā)性室上性心動過速[不良反應(yīng)]1.胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。2.NS反應(yīng)：頭痛，失眠，頭暈，疲乏。停藥指征：a.視覺障礙：視力模糊，復(fù)視，閱讀困難。b.色覺障礙：黃視、綠視，早期中毒癥狀，停藥指征之一?？钩溲孕牧λソ咚?.心臟毒性（1）各型快速型心律失常：室早，二三聯(lián)律，室速，室顫。（2）房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩,60次/分以下，停藥指征之一。[中毒的防治]（1）預(yù)防：了解并防止誘發(fā)中毒因素：*水電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鎂，高血鈣*病理狀態(tài)：心肌缺血，肝腎功能不良識別中毒先兆，了解停藥指征治療心功能不全的藥物

抗充血性心力衰竭藥治療心功能不全的藥物

（2）治療：a.停藥：強(qiáng)心苷，排鉀利尿藥，腎上腺皮質(zhì)激素

b.補(bǔ)鉀：

c.抗心律失常：室速：苯妥英鈉，利多卡因竇緩：阿托品

d.地高辛抗體：抗充血性心力衰竭藥[給藥方法]

1.傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟進(jìn)行,先在短期內(nèi)給予充分發(fā)揮療效的劑量,既全效量。隨后補(bǔ)充每日從體內(nèi)消耗的藥量以維持療效。

全效量給藥方法(1)緩給法：輕癥病例或二周內(nèi)用過洋地黃。在3~4天給完全效量（洋地黃毒苷、地高辛）(2)速給法：重癥、二周內(nèi)未用過洋地黃。24小時給完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K）

2.逐日恒量給藥法:

優(yōu)點(diǎn)：毒性反應(yīng)低，不適于急癥。抗充血性心力衰竭藥

強(qiáng)心苷藥物的用藥護(hù)理

(1)洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。(2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。(3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。(4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化?？钩溲孕牧λソ咚?5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)(6）

洋地黃中毒的處理：停用洋地黃補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑糾正心律失常抗充血性心力衰竭藥（二）非洋地黃類正性肌力藥物1.腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用氨吡酮（milrinone，米力農(nóng)）磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制PDE－Ⅲ而↑細(xì)胞內(nèi)cAMP，↑心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。用于急性心衰的短期治療。

抗充血性心力衰竭藥

非強(qiáng)心甙類正性肌力作用藥

多巴酚丁胺主要激動心臟受體，增加心肌的收縮力，但不明顯改變心率：能減低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，用于強(qiáng)心苷效果不好的心衰治療?？钩溲孕牧λソ咚幎p輕心臟負(fù)荷藥藥

（一）利尿藥（二）血管擴(kuò)張藥抗充血性心力衰竭藥

促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少體液量，↓心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。對輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用效果良好；對中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對于嚴(yán)重CHF等則iv大劑量呋噻米；嚴(yán)重CHF伴腹水者，常與ACEI藥及地高辛合用。（一）利尿藥氫氯噻嗪呋塞米抗充血性心力衰竭藥利尿劑

通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收遏制心力衰竭時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。抗充血性心力衰竭藥

常用的利尿劑

呋噻米（furosemide）：首選藥物。作用于Henle襻的襻利尿劑，強(qiáng)效，排鈉排鉀，副作用：低血鉀。噻嗪類：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于遠(yuǎn)曲小管。腎功能中度損害（肌酐清除率<30ml/min）時就失效。為中效利尿劑，輕度心衰者首選。副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長期應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān)測。

抗充血性心力衰竭藥

常用的利尿劑

保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（spironolactone）作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿作用不強(qiáng)。與噻嗪類或襻利尿劑合用能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。氨苯喋啶（triamterene）直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。阿米洛利（amiloride）作用機(jī)制與氨苯喋啶相似，利尿作用較強(qiáng)而保鉀作用較弱，可單獨(dú)用于輕型心衰的患者。

2、3不受醛固酮調(diào)節(jié)?？钩溲孕牧λソ咚幚騽┰谛牧λソ咧委熤械牡匚?/p>

對有液體潴留的心力衰竭患者，利尿劑是任何一種有效治療策略中的必不可少的組成部分，但單一利尿劑治療是不夠的?？钩溲孕牧λソ咚幚騽┑呐R床應(yīng)用

利尿劑治療的適應(yīng)證：所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能I級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。然而，即使應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β－受體阻滯劑聯(lián)用?？钩溲孕牧λソ咚幚騽┑钠鹗己途S持

通常從小劑量開始，如呋噻米20mg/d；氫氯噻嗪25mg/d,并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0kg。應(yīng)用的目的是控制心衰的液體潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在利尿劑治療的同時，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。抗充血性心力衰竭藥制劑的選擇

僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者，可選用噻嗪類，尤其適用于伴有高血壓的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量－效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。有明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能受損時宜選用襻利尿劑，如呋噻米。呋噻米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。抗充血性心力衰竭藥對利尿劑的反應(yīng)和利尿劑抵抗克服方法：①靜脈應(yīng)用利尿劑：如呋噻米持續(xù)靜滴（1~5mg/h）。②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用。③應(yīng)用增加腎血流的藥物：如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2~5μg/(kg·min）)?？钩溲孕牧λソ咚幉涣甲饔茫?/p>

（1）電解質(zhì)丟失：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活。（3）低血壓和氮質(zhì)血癥?？钩溲孕牧λソ咚帲ǘ┭苁鎻埶?/p>

[分類]1.主要擴(kuò)張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等。

2.主要擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油等。

3.擴(kuò)張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。

[應(yīng)用]

強(qiáng)心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰?？钩溲孕牧λソ咚幦?、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

臨床試驗(yàn)證明：ACE抑制藥能緩解心衰癥狀，又能↓CHF的病死率及改善預(yù)后。基礎(chǔ)研究證明：ACE抑制藥能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室重構(gòu)等。抗充血性心力衰竭藥（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等抗充血性心力衰竭藥[治療CHF的作用機(jī)制]1.抑制AngI轉(zhuǎn)化酶①使AngⅡ生成↓。②緩激肽水降↓，使血管擴(kuò)張，↓心臟前后負(fù)荷。

2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚?？钩溲孕牧λソ咚?.對血流動力學(xué)的影響

可↓全身血管阻力，降低腎血管阻力，↑腎血流量等。其特點(diǎn)為，擴(kuò)血管作用持久有效，臨床上表現(xiàn)為緩解癥狀，↑運(yùn)動耐力，↑生活質(zhì)量?，F(xiàn)廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用。

抗充血性心力衰竭藥（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥沙坦類氯沙坦（Losartan）纈沙坦（Valsartan）阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用；亦拮抗AngⅡ的促生長作用。作用與ACEI藥相似。不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫。

抗充血性心力衰竭藥ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)

1.全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACEI，包括無癥狀性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌癥或不能耐受。2.必須告知患者：⑴療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險性。⑵不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用?？钩溲孕牧λソ咚嶢CEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)

3.ACEI需無限期、終生應(yīng)用。4.ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。ACEI亦可與β－受體阻滯劑和（或）地高辛合用。抗充血性心力衰竭藥ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)5.ACEI禁忌癥或須慎用的情況：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACEI。抗充血性心力衰竭藥ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)

以下情況須慎用：（1）雙側(cè)腎動脈狹窄。（2）血肌酐水平顯著升高［>225.2μmol/L(3mg/dl)］。（3）高鉀血癥（>5.5mmol/L)。（4）低血壓（SBP<90mmHg）：低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI?？钩溲孕牧λソ咚嶢CEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)6.ACEI的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔3~7d劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACEI的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用?？钩溲孕牧λソ咚?/p>

β受體阻滯劑治療充血性心力衰竭的機(jī)理為：

通過生理反饋調(diào)節(jié)并恢復(fù)多受體的敏感性，使β受體向上調(diào)節(jié)。增加心臟β1受體密度?；謴?fù)交感神經(jīng)系統(tǒng)對衰竭心臟的支持作用中斷惡性循環(huán)。通過阻止或削弱兒茶酚胺對心臟的毒性作用使心率減慢。減少心臟的能量需求，增加心肌能量貯備，并松弛心肌。改善心臟舒張充盈和順應(yīng)性。間接或直接地抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的活性：擴(kuò)張周圍血管，減輕鈉水潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少血管緊張素Ⅱ?qū)π募〉膿p害，有利于心力衰竭的糾正和逆轉(zhuǎn)。抗充血性心力衰竭藥四、β受體阻斷藥美托洛爾，卡維洛爾抑制交感神經(jīng)張力，阻斷CA對心肌毒性作用；上調(diào)β受體數(shù)目，恢復(fù)β受體對CA的敏感性；抑制RAAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；減慢心率和減少心肌耗氧量，而改善心功能?？钩溲孕牧λソ咚幰曰A(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者為適合。不良反應(yīng)有：低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)或加重心衰。用時注意：觀察時間宜長（約3個月）；從小劑量開始，逐漸增加劑量；并用其它抗CHF藥。禁忌或慎用：嚴(yán)重心動過緩，左室功能減退等。

抗充血性心力衰竭藥β－受體阻滯劑所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β－受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。應(yīng)告知患者：（1）癥狀改善常在治療2~3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥?？钩溲孕牧λソ咚?/p>