膜性腎病(MN)治療新進(jìn)展

關(guān)于膜性腎病(MN)治療新進(jìn)展討論4項尚未普遍開展或重視不夠的檢驗1、血清M型磷脂酶A2受體抗體檢驗：近年才認(rèn)識到IMN是機(jī)體針對腎小球足細(xì)胞抗原產(chǎn)生的一種自身免疫性疾病。2009年Beck等發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體（PLA2R）是導(dǎo)致IMN的一個最重要足細(xì)胞抗原，大約70%的IMN患者由其致??；2014年Tomas等又發(fā)現(xiàn)1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）是IMN的另一個重要足細(xì)胞致病抗原，大約致使5%～10%的IMN患者發(fā)病。所以，臨床上檢測血清抗PLA2R抗體及抗THSD7A抗體對診斷IMN很有幫助，對于不能接受腎穿刺病理檢查的老年腎病綜合征患者的疾病診斷意義尤大。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、血清免疫固定電泳這對于MM腎損害、WM腎損害、MGUS腎損害及腎臟輕（重）鏈沉積病的診斷具有絕對重要意義，而對冷球蛋白血癥腎損害及淀粉樣變腎病的分型也具有重要意義。現(xiàn)在不少醫(yī)院還未開展這一檢驗，即易造成上述疾病的誤漏診。若在進(jìn)行這項檢驗時，還能同時開展血清游離輕鏈檢驗的話，那將會更顯著地提高上述單克隆丙種球蛋白病腎損害的診斷率。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、血清冷球蛋白檢測冷球蛋白血癥是一種能夠?qū)е孪到y(tǒng)血管炎及腎損害的嚴(yán)重疾病，檢測出血清中的冷球蛋白是診斷冷球蛋白血癥的必需條件。冷球蛋白是一種在體外溫度低于37℃時能發(fā)生沉淀、而復(fù)溫后又能再溶解的特殊免疫球蛋白，對其檢測時試驗條件要求極高，首先從抽血到分離血清的全過程都一定要在37℃中操作，然后將此血清放置4℃冰箱7天觀察結(jié)果，若出現(xiàn)沉淀，還需復(fù)溫37℃再觀察這沉淀會否溶解，操作稍不規(guī)范就很易造成假陰性結(jié)果。血清冷球蛋白檢測不但應(yīng)做定性及定量檢驗，而且還應(yīng)利用冷球蛋白做免疫固定電泳（幫助進(jìn)行冷球蛋白血癥分型）及致病病因篩查（如病毒抗原、抗體及DNA/RNA檢測，及風(fēng)濕病的自身抗體檢測等）。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、血清IgG亞類檢測IgG4相關(guān)疾病是近十余年來剛認(rèn)識的一個自身免疫性疾病，它常見于中老年人，可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)損害，其中包括IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)腎炎等腎臟疾病。此病患者血清總IgG及IgG4水平常升高，并激活補(bǔ)體導(dǎo)致血清C3或C3及C4水平降低，因此臨床上進(jìn)行上述檢驗、尤其是血清IgG4亞類的檢測對幫助診斷很有意義。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、定義膜性腎小球腎炎(membranousglomerulonephritis)是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。病理上以腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點，不伴有明顯細(xì)胞增生的獨立性疾病。膜性腎小球腎炎（membranousglomerulonephritis）80%表現(xiàn)為腎病綜合征，但有部分表現(xiàn)為慢性腎炎，35歲以后發(fā)病多見。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病原因（原發(fā)和繼發(fā)因素）（1）免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，糖尿病，橋本甲狀腺炎，Graves病，混合性結(jié)締組織病，舍格倫綜合征，原發(fā)性膽汁性肝硬化，強(qiáng)直性脊柱炎和急性感染性多神經(jīng)炎。（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻風(fēng)，絲蟲病，血吸蟲病和瘧疾。（3）藥物及毒物有機(jī)金屬，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。（4）腫瘤肺癌，結(jié)腸癌，乳腺癌和淋巴瘤。（5）潛在的致病抗原乙肝病毒雖然一些學(xué)者報道在膜性腎病患者腎小球上皮下沉積復(fù)合物中找到包括DNA，甲狀球蛋白，腫瘤相關(guān)抗原，腎小管上皮抗原，乙肝病毒等在內(nèi)的一系列抗原，但是僅有上述蛋白質(zhì)的沉著不一定會致病，目前對引起本病腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積的致病抗原，抗體尚未明確。（6）其他結(jié)節(jié)病，移植腎再發(fā)，鐮狀細(xì)胞病和血管淋巴樣增生(Kimura病)，但75%的膜性腎病找不到上述原因，即屬于原發(fā)性膜性腎病。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、并發(fā)癥（1）腎靜脈血栓形成：從臨床觀察和連續(xù)腎活檢資料證明，本病是一種慢性進(jìn)行性疾病，如在病程中，尿蛋白突然增加，或腎功能突然惡化，提示可能合并有腎靜脈血栓形成，并發(fā)率可達(dá)50%左右，誘發(fā)因素包括血清白蛋白過低(<2.0～2.5g/dl)，強(qiáng)力過度利尿，長期臥床等。第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）腎小管壞死或新月體性腎炎等為MN的常見合并癥。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）腎功能衰竭：晚期患者腎功能惡化，尿量減少，尿肌酐，尿素氮升高，易發(fā)生腎功能衰竭。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（4）感染：由于免疫球蛋白從尿中大量丟失，機(jī)體抵抗力下降，病程中常合并各種感染。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天四、臨床特點①大部分年齡大于40歲，男性多于女性;②30%有鏡下血尿，一般無肉眼血尿;③大部分腎功能好，5-10年可出現(xiàn)腎功能損害;④20-35%可自行緩解，60-70%早期MN對激素和細(xì)胞毒藥物有效。有釘突形成難以緩解。⑤本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40-50%。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天五、檢查幾乎所有病例均有蛋白尿，超過80%的病例尿蛋白≥3.5g/24h，嚴(yán)重者可≥20g/24h，通常為非選擇性蛋白尿，但20%病例可呈選擇性蛋白尿，尿中C5b-9，C3增多，提示MN處在活動期，嚴(yán)重蛋白尿時，尿中C5b-9亦可增加，通?？捎戌R下血尿，但肉眼血尿罕見，嚴(yán)重腎病變的患者，可見明顯低蛋白血癥，其他如IgG也可降低;第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血脂升高，表現(xiàn)為低密度和極低密度脂蛋白均升高，但隨著尿蛋白的減少，高脂血癥可恢復(fù)正常。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性MN無論是否在腎小球免疫沉積物中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體，血清補(bǔ)體水平均正常，如果發(fā)現(xiàn)MN的患者血清補(bǔ)體水平低下提示原發(fā)病可能為系統(tǒng)性疾病(如SLE);由SLE，乙型，丙型肝炎等引起的MN，可出現(xiàn)冷球蛋白血癥;患者尿中C5b-9可升高;并發(fā)深靜脈血栓的患者可出現(xiàn)高纖維素蛋白血癥，血中抗凝血因子下降，部分患者可有紅細(xì)胞增多;第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天如老年患者有腸道異常，消瘦，咯血的癥狀，應(yīng)做潛在腫瘤的選項檢查。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天六、病理（1）病理解剖從大體解剖來看，腎臟呈黃色，體積增大，因MN所有的腎小球損害幾乎是均勻一致的，所以其他慢性腎臟病腎臟肥大的特征在MN中見不到，這似乎能解釋其腎臟皮質(zhì)表面相對平滑的原因，甚至在病情進(jìn)展的病例中也是這樣，腎衰者，包膜下可以有瘢痕形成。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）光鏡檢查光鏡顯示由免疫沉積引起的彌散性腎小球毛細(xì)血管壁增厚，由于基底膜突出物圍繞了染色的免疫沉積物銀染色呈刺突狀，早期腎小球病變彌漫均勻可見，腎小球毛細(xì)血管襻僵硬，毛細(xì)血管壁增厚，無明顯細(xì)胞增生，做PAM染色，典型病例可見毛細(xì)血管襻上的釘突及上皮下沉積的免疫復(fù)合物，晚期病變加重，毛細(xì)血管壁明顯增厚，管腔變窄，閉塞，系膜基質(zhì)增寬，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)腎小球硬化及玻璃樣變，近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)泡沫樣變(腎病綜合征的特征性改變);合并高血壓者動脈及小動脈硬化明顯，另外間質(zhì)中可見有炎癥細(xì)胞的浸潤，單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞是間質(zhì)中的主要細(xì)胞類型，輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）電鏡檢查整個腎小球毛細(xì)血管襻顯示特征性的上皮下電子致密物沉積，這可能是早期病變的惟一改變，也可以發(fā)現(xiàn)粗大的免疫復(fù)合物沉積于上皮細(xì)胞下有電子致密物的沉積，且被釘突所分隔，足突細(xì)胞足突隔合，GBM初期正常，而后由于致密物的沉積出現(xiàn)凹陷，最后GBM將致密物完全包裹，另一特征為電子致密物消失，而在相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)透亮區(qū)，根據(jù)電鏡所見，部分殘余基底膜區(qū)域在其外側(cè)出現(xiàn)修復(fù)現(xiàn)象，原發(fā)性MN常有間質(zhì)纖維化和小管萎縮。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（4）免疫熒光檢查可見上皮下免疫球蛋白及補(bǔ)體成分呈特征性均勻的細(xì)顆粒狀沉積于毛細(xì)血管壁，而顯現(xiàn)出毛細(xì)血管襻的輪廓，其中IgG最常見，95%以上的病例有C3沉積，另外還可以有IgA，IgM甚或IgE的沉積，沉積的量隨病程而異;起初少，然后逐漸增多，最后又減少，在部分病例中可發(fā)現(xiàn)有HBsAg及CEA，MN腎病根據(jù)病理可分4期：第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期：又稱早期上皮細(xì)胞下沉積期，光鏡下無明顯病理學(xué)改變，部分病例基底膜可稍增厚，電鏡下觀察可見上皮下有少量免疫復(fù)合物沉積，在沉積區(qū)域，可見足突融合，值得提出的是在Ⅰ期的早期，電鏡檢查多正常，而免疫熒光則呈陽性反應(yīng)，提示對于早期診斷，免疫熒光檢查更為敏感。Ⅱ期：又稱釘突形成期，光鏡下可見毛細(xì)血管襻增厚，GBM反應(yīng)性增生，呈梳齒狀改變——釘突形成，免疫熒光檢查上皮下可見大量免疫復(fù)合物沉積。Ⅲ期：又稱基底膜內(nèi)沉積期，光鏡下腎小球開始出現(xiàn)硬化，毛細(xì)血管腔阻塞，釘突逐漸連成一片，包裹沉積物，形成雙軌，電鏡下沉積物界限不清。Ⅳ期：又稱硬化期，GBM嚴(yán)重不規(guī)則增厚，毛細(xì)血管襻扭曲，腎小球萎陷并出現(xiàn)纖維化，釘突消失;腎間質(zhì)可見細(xì)胞浸潤及纖維化并伴腎小管萎縮，電鏡下沉積物包含在基膜中難以識別，此時免疫熒光檢查常為陰性。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天七、診斷據(jù)統(tǒng)計，除原發(fā)MN外，MN中10%～20%是狼瘡腎，1%～3%為金屬制劑所致，7%是使用青霉胺的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，還有與乙肝密切相關(guān)的MN，繼發(fā)性MN一般具有其原發(fā)病的臨床特點，除臨床特點外，原發(fā)與繼發(fā)MN僅憑腎活檢較難區(qū)別，故應(yīng)結(jié)合臨床特點，實驗檢查，病理檢查及試驗性治療等協(xié)助診斷。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天八、鑒別診斷原發(fā)性膜性腎病的診斷是建立在排除繼發(fā)因素的基礎(chǔ)上的，下面為幾種常見的繼發(fā)性膜性腎?。旱?3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（1）膜型狼瘡性腎炎其病理改變形態(tài)特征和特發(fā)性膜型腎病十分相似；組織學(xué)改變對狼瘡性腎炎有提示價值的方面包括健康搜索：小管基膜上的電子致密物沉積(100%)，內(nèi)皮下電子致密物的沉積(77%)，系膜區(qū)電子致密物的沉積(63%)及小管網(wǎng)狀包涵體(61%)。Ⅳ型狼瘡腎炎即彌漫增生性腎炎，加強(qiáng)治療后轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅p害為主，但此型抗DNA，抗核抗體滴度均較膜型狼瘡腎炎高。除非發(fā)病時已有血肌酐升高、病理組織有炎癥細(xì)胞浸潤，膜型狼瘡腎炎和特發(fā)性膜型腎病一樣預(yù)后均較好，10年生存率在85%以上。兩者腎靜脈血栓形成發(fā)生率也高。它與特發(fā)性膜性腎病的不同處除常規(guī)血清學(xué)檢查外，在病理上有系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生，系膜區(qū)腎內(nèi)皮下亦有免疫復(fù)合物沉積。IgG、IgM、IgAC3全陽性，有助于鑒別。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）腫瘤所致的膜性腎病多種腫瘤尤其肺癌、胃腸道及乳腺惡性病變可引起膜性腎病。腫瘤引起腎臟免疫學(xué)損傷的證據(jù)：1）腎小球免疫復(fù)合物中存在腫瘤特異抗原；2）腫瘤伴發(fā)膜性腎病患者的血清中檢測到可溶性免疫復(fù)合物，內(nèi)含腫瘤特異性抗體。其免疫發(fā)病機(jī)制可能是：腫瘤相關(guān)抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體，抗原與抗體形成可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球；腫瘤病人免疫監(jiān)視功能缺陷，當(dāng)接觸某種抗原時刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物從而導(dǎo)致腎臟損害。有報道腎病綜合征常在腫瘤確診前12～18個月出現(xiàn)，對老年人發(fā)生腎病綜合征的尤需警惕腫瘤的可能。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）肝炎病毒感染與腎小球腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎中最常見的病理類型是膜性腎病，多見于男性兒童。在人群乙肝病毒攜帶率0.1%～1.0%的歐美國家膜性腎病患兒血清中HBsAg的檢出率為20%～64%，而在人群乙肝病毒攜帶率為2%～20%的亞洲可高達(dá)80%～100%。丙肝病毒感染多并發(fā)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(MCGN)但近年并發(fā)膜性腎病亦有報道。丙肝病毒并發(fā)膜性腎病者多無冷球蛋白血癥，補(bǔ)體成分水平正常，類風(fēng)濕因子陰性。這些指標(biāo)均與丙肝合并系膜毛細(xì)血管性腎炎不同。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（4）腎移植術(shù)后移植腎復(fù)發(fā)腎移植后本病的復(fù)發(fā)率約為10%，通常術(shù)后1周到25個月出現(xiàn)蛋白尿，受者往往出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病綜合征，并在6個月～10年間喪失移植腎，增加類固醇劑量多無效。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（5）藥物所致膜性腎病有機(jī)金屬、汞、D-青霉胺、卡托普利（巰甲丙脯酸）、非固醇類消炎藥物有引起膜性腎病的報道應(yīng)注意用藥史，及時停藥可能使病情緩解。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天早期膜性腎病常易被漏診、誤診，故常規(guī)電鏡和免疫熒光檢查有助診斷。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天九、治療長期以來對原發(fā)性膜性腎病的治療一直存在著爭議。因部分病人在起病后幾個月甚至數(shù)年可能出現(xiàn)自發(fā)緩解，而糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物本身存在副反應(yīng)。為避免觀察時間過長延誤病情，有專家主張對于持續(xù)性蛋白尿病人，不管程度輕重在實施治療前先進(jìn)行6個月的密切動態(tài)隨訪，并給予一般對癥處理，必要時給予藥物治療。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（1）一般處理a、休息與活動：當(dāng)發(fā)生腎病綜合征時應(yīng)以臥床休息為主以增加腎血流量，利于利尿。但應(yīng)保證適度活動防止血栓形成及血栓并發(fā)癥的出現(xiàn)。當(dāng)腎病綜合征緩解后逐步增加活動量。b、飲食：水腫明顯時應(yīng)低鹽飲食。關(guān)于蛋白質(zhì)攝入，現(xiàn)一致認(rèn)為限制蛋白攝入可延緩腎功能損害的進(jìn)展。低蛋白飲食加必需氨基酸治療可在保證病人營養(yǎng)的同時減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。本病常合并高脂血癥，故主張低脂飲食以減少高血脂帶來的動脈硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。一組報道供給受試動物豐富的多不飽和脂肪酸可使動物血脂下降，尿蛋白減少，腎小球硬化程度減輕。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(2)利尿治療：根據(jù)病情選擇性適度使用各種利尿藥。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）降脂治療：高血脂可以促使腎小球硬化，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。腎病綜合征的高脂血癥除脂蛋白量的變化，還存在脂蛋白組成改變及載脂蛋白譜變化。故近來比較重視降脂治療。主要有3-羥基-3甲基戊二酰單酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑(他汀類)，它通過減少內(nèi)源性膽固醇合成和上調(diào)低密度脂蛋白受體數(shù)量與活性，有效降低膽固醇，但降低三酰甘油作用較差。有報道應(yīng)用洛伐他汀(lovatatin)20～60mg/d，6周可使低密度脂蛋白膽固醇下降30%。膽酸類降脂藥物通過阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)，減少膽汁的再利用而降血脂。纖維酸類降脂藥物通過干擾肝內(nèi)三酰甘油和膽固醇合成，降低血漿膽固醇濃度。普羅布考(丙丁酚)能增加膽固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（4）抗凝：本病存在高凝狀態(tài)，這與腎病綜合征凝血、纖溶因子的變化、血液濃縮等多因素有關(guān)。強(qiáng)利尿藥及長期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用更加重了這一傾向。對這些病人宜預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（5）降低蛋白尿：除低蛋白飲食外，還可應(yīng)用下述藥物：①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)：研究表明ACEI對于治療蛋白尿、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、延緩腎功能損害等方面均有效。每天使用依那普利5mg可以將蛋白尿由10.5g/d降至5.3g/d，且不影響平均動脈壓、腎小球濾過率及有效的腎血漿血流。②非固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥：此類藥物如吲哚美辛通過抑制前列腺素合成減少腎臟血流量及部分恢復(fù)腎小球機(jī)械性屏障來達(dá)到減少蛋白尿的效果。由于該類藥物影響腎小球濾過壓，且停藥后易發(fā)生病情反復(fù)，現(xiàn)不提倡應(yīng)用。③中藥雷公藤亦具有一定的降尿蛋白效果。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(6)免疫刺激劑：左旋咪唑可刺激T細(xì)胞功能，加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)。應(yīng)用凍干卡介苗治療難治性腎病綜合征，取得較好療效。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(7)靜脈輸注免疫球蛋白：用IgG治療膜性腎病，IgG的具體用法是0.4g/kg，每周連續(xù)3天持續(xù)2個月，其后改為0.4g/kg，每3周1次持續(xù)10個月。其作用機(jī)制可能有：IgG刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生白介素-1(IL-1)受體拮抗藥，抑制自身抗體生成，減少IL-1、γ-干擾素等細(xì)胞因子合成，降低白細(xì)胞黏附分子表達(dá)等。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（8）糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天a、糖皮質(zhì)激素：

對于單純使用激素治療MN的療效，目前仍有爭議。有三大組前瞻性隨機(jī)對照研究，它們對激素療效評價不一致。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天據(jù)美國成人原發(fā)性腎綜研究協(xié)會報道，采用大劑量激素(8周療程)隔天晨服潑尼松100～150mg治療34例病人，其內(nèi)生肌酐清除率>40ml/min，服用安慰劑的對照組為38例。服用激素組于8周后減量，并在4周內(nèi)減量至停服。隨訪2年后發(fā)現(xiàn)用藥組能較好地保存腎功能，并有一過性尿蛋白下降。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天但另2組調(diào)查發(fā)現(xiàn)如隨診時間延長至36個月或?qū)娔崴墒褂酶臑?5mg/m2持續(xù)6個月并將內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在15～40ml/min的病人亦納入觀察范圍，則潑尼松的療效不再顯著。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Tu等報道給病人隔天使用潑尼松60～200mg，長達(dá)6～12個月可使已損傷的腎功能得到改善或穩(wěn)定，但如考慮到長期使用激素的不良反應(yīng)，利弊則難以權(quán)衡。另外曾有短期單用甲潑尼松龍沖擊治療的報道，但由于其后沒有隨訪資料，難下結(jié)論。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論：對于原發(fā)性膜性腎病患者不宜單用糖皮質(zhì)激素治療。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天b、細(xì)胞毒藥物：第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①環(huán)磷酰胺(CTX)與糖皮質(zhì)激素合用：在一次小規(guī)模試驗中10例腎病綜合征且伴腎功能中度損害的病人，接受常規(guī)潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)(100mg/d)治療1年，結(jié)果9人腎功能損害減輕，蛋白尿平均水平由11.9g/d降至2.3g/d;其中8人隨訪12～42個月病情一直穩(wěn)定。另一組調(diào)查為10例病人給予潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)口服治療，5年后僅1人發(fā)生腎衰;對照組17人中有10人發(fā)生腎衰需要血透治療。一項雙盲對照研究指出，潑尼松與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合療法較潑尼松單用治療效果無明顯差別。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②苯丁酸氮芥與糖皮質(zhì)激素合用：治療的具體做法是交替使用甲潑尼松龍和苯丁酸氮芥各1個月，6個月為1個療程。甲潑尼松龍每天靜注1g，連續(xù)3天，接著口服甲潑尼龍0.4mg/(kg?d)或潑尼松0.5mg/(kg?d)，連服27天。下一個月改為單用苯丁酸氮芥0.2mg/(kg?d)。甲潑尼龍及潑尼松單獨應(yīng)用與激素與苯丁酸氮芥合用治療的療效比較，證明苯丁酸氮芥協(xié)助治療有效。上述正規(guī)交替治療對腎功能已有損害患者的療效各家報道不一，一些學(xué)者認(rèn)為只要適當(dāng)減少激素和苯丁酸氮芥的用量對病人仍有益，另一些指出激素和細(xì)胞毒藥合用將使腎功能損害進(jìn)一步加重。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天c、環(huán)孢素(CsA)一次回顧性調(diào)查，比較了9例環(huán)孢素(CsA)治療組[環(huán)孢素3.5mg/(kg?d)]和8例安慰劑對照組，用藥1年的療效，這17個病人原均有持續(xù)大量蛋白尿和腎功能損害，結(jié)果是用藥組31%蛋白尿減少，88%腎損害進(jìn)展延緩;而對照組僅14%出現(xiàn)蛋白尿減少，77%腎功能惡化。隨訪觀察2年后環(huán)孢素(CsA)治療組的療效更佳。然而停用CsA一周后蛋白尿易再度反跳。協(xié)和醫(yī)院報道，使用環(huán)孢素(CsA)治療膜性腎病所致腎病綜合征7例，其中3例24h蛋白定量<0.3g，有效率為71.43%。當(dāng)?shù)鞍啄蝻@著下降后，重復(fù)活檢可見基膜免疫復(fù)合物繼續(xù)增加，作者認(rèn)為環(huán)孢素(CsA)主要通過提高基膜孔徑選擇性和電荷選擇性，降低分流濾過，促進(jìn)足突重建來減少蛋白尿。但需注意環(huán)孢素(CsA)有致高血壓、血肌酐水平上升、間質(zhì)性腎炎等不良反應(yīng)。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天十、預(yù)后

認(rèn)為MN臨床自發(fā)緩解率為22%～28.5%。回顧大量臨床資料，對治療或未治療的膜性腎病患者健康搜索，10年總體存活率約為83%和88%，若不考慮以往治療，NS患者10年存活率為70%。大部分患者為輕中度蛋白尿，病程呈良性經(jīng)過。對于MN的預(yù)后諸家看法不一，但多數(shù)認(rèn)為婦女兒童、青年以及繼發(fā)性(藥物)膜性腎病患者預(yù)后較好。男性、老年發(fā)病大量蛋白尿(>10g/d)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重高脂血癥、早期出現(xiàn)腎小球濾過率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如Ⅲ期、Ⅳ期)腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提示預(yù)后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或發(fā)病前3年中腎功能正常的患者預(yù)后較好。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天十一、預(yù)防（1）注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，飲食以低蛋白為主注意補(bǔ)充維生素避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。（2）在藥物治療期間每1～2周門診復(fù)診，觀察尿常規(guī)，肝腎功能，兒童患者應(yīng)注意生長發(fā)育情況，以指導(dǎo)療程的完成。（3）活