用血安全與風險如何合理用血

關(guān)于用血安全與風險如何合理用血輸血的目的維持組織器官的氧供維持有效的容量負荷維護機體的止血、凝血功能

第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輸血科供給的血液制品紅細胞（每200ml全血分離的紅細胞為1U）血漿（每100ml血漿為1U）血小板（每袋治療劑量為10U，約200ml）冷沉淀（每次治療劑量為8-12U）第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的功能攜氧止血免疫傳導神經(jīng)遞質(zhì)第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的攜氧功能第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的直接止血功能止血紅細胞可加速早期血栓的形成第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的間接止血功能

影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容。血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應力較大的區(qū)域容易被激活。第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的免疫功能紅細胞主要通過粘附致病原并將其運送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細胞、T、B淋巴細胞及吞噬細胞共同免疫粘附和殺傷。

第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的免疫功能紅細胞還可能在T、B淋巴細胞特異性免疫反應的調(diào)控方面具有重要影響紅細胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應中的地位是顯而易見的第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞的其他功能1.紅細胞不能穿透到血管外，因而僅對進入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。2.病原體進入血液后與紅細胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細胞自身免于破壞；二是病原體進入到紅細胞內(nèi)，紅細胞自身被破壞。3、紅細胞攜帶藥物或毒物的功能。瘧原蟲破壞兩個紅細胞

第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞血型抗原多樣性第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天總則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天細則年輕而原來健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb＜80g/L第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天細則急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L嚴重燒傷患者維持Hb＜100g/L重度海洋性貧血維持Hb120g/L以上原來健康的年輕患者，即使失血量達血容量的40%，用晶體液復蘇也能成功第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天何時使用非限制性輸血？

患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短體位性低血壓心動過速且輸液無效充血性心力衰竭癥狀第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天紅細胞輸注的最新原則個體化達到安全劑量即可盡量避免給孕婦輸血第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天急性失血的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞血容量減少40%以上，需要包括紅細胞在內(nèi)的快速擴容第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥貧血病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反應、凝血障礙等危險第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天I/i抗原I血型是第27個血型系統(tǒng)胎兒i抗原多，出生2年后變成I大部分成年人有抗-I，是冷抗體，不致病嚴重感染時抗-I的反應溫度上升，自免溶貧患者病情加重第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天新生兒紅細胞輸血紅細胞輸注指征出生24h內(nèi)＜1201周內(nèi)累計失血10%ICU的新生兒＜120急性失血10%慢性氧依賴＜110晚期貧血，病情穩(wěn)定＜70需要輸血的臨床表現(xiàn)呼吸不規(guī)則心動過速體重增加緩慢嗜睡吸吮無力血漿乳酸水平升高重復輸血的新生兒輸注同一供血者的血液是良好的輸血規(guī)范大多數(shù)新生兒輸血為少量輸血，以補充醫(yī)源性失血10-20ml/kg不推薦使用EPOTEXTTEXTTEXTTEXT第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天嚴重肺疾患的新生兒較高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸將Hct維持在0.40以上，能夠改善氧供，特別是支氣管肺發(fā)育不良嬰兒的氧耗量減少第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天新生兒血小板輸血

建立在臨床經(jīng)驗的基礎上

早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定，無出血，＜20×109早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，＜50×109血小板含有足夠的紅細胞基質(zhì)，可刺激產(chǎn)生Rh免疫早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，＜30×109第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天新生兒血漿輸血PT、APTT＞1.5出血危險有創(chuàng)治療曾發(fā)生PVH的患兒應輸FFP，輸注劑量15ml/kg注意：FFP的RhD狀態(tài)并不重要，但必須不含有其他有臨床意義的意外紅細胞抗體正常新生兒的凝血時間比成人長，早產(chǎn)兒肝臟蛋白質(zhì)合成功能低1、FFP決不可用于單純補充血容量。對于新生兒低血壓，F(xiàn)FP的療效不優(yōu)于晶體、膠體液。2、對早產(chǎn)兒試圖通過常規(guī)使用FFP來預防腦室周圍出血（PVH)被證明無益，應避免使用。3、FFP用于提高敗血癥患兒的免疫功能還未被證實，敗血癥患兒使用FFP可能增加死亡率，原因不明，但可以使用Cryo第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天出生時混雜了母親和嬰兒的血液標本多胎新生兒特別注意第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板輸血指南血小板的及時供應為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展目標：提高療效、減少副作用第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時，發(fā)生出血的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0×109/L時輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應＞20×109/L第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)失血對血小板的影響表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞稀釋性血小板減少（＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天凝血因子稀釋或減少的表現(xiàn)整個創(chuàng)面彌漫性滲血滲出的血液無凝塊或凝塊很少滲出的血液淡紅色，有形成分較少輸注冷沉淀或血漿有效第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天稀釋性血小板減少的表現(xiàn)微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)出血流出的血液無凝塊或凝塊很少流出的血液接近全血成分輸注血小板有效第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)血小板輸血指南手術(shù)的預防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計數(shù)應＞50×109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計數(shù)應＞100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù)第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天遺傳性血小板功能障礙

血小板輸血指南極少需要輸注血小板初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴重出血可以加重已有凝血功能受損患者的出血為了預防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液成分很少引起HLA同種免疫重組Ⅶa可以預防和治療此類患者的出血第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天免疫性血小板減少癥

血小板輸注指南當發(fā)生與嚴重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小板計數(shù)第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重的血栓形成，輸注血小板會導致急性動脈血栓形成第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則有溶血危險，特別是小兒科病例第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天RhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輸注血小板注意事項注意細菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費輸注血小板過敏反應多見第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天FFP的應用指征PT、APTT＞1.5倍INR＞1.5≥20U紅細胞，盡早用FFP需要補充抗凝血酶Ⅲ創(chuàng)面彌漫性滲血第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一些凝血因子的特性凝血因子血漿水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)

Ⅰ2~4×10990~12050~100

Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冷沉淀（血漿中的精華）含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量8～12U/次，必要時連續(xù)應用第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輸血搶救指南失血＜1000ml，無需輸血失血2000ml，輸注紅細胞5U失血3000ml，輸注紅細胞10U+血漿10U,

如出血不止，可能需要輸血小板10U失血4000ml，輸注紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天大失血搶救成功指標Hb維持在100g/L以上PLT＞100×109/L體溫正常。輸血速度＞50ml/kg/h時，應使用加溫設備凝血四項正常Ca＋＋＞1.13mmol/L第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2014年世界獻血者日關(guān)注點是：“安全血液挽救母親生命”WorldBloodDonorDay（14June）第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天殘酷的現(xiàn)實全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥分娩過程中和分娩后的嚴重出血是死亡的主要原因所有病例均發(fā)生在發(fā)展中國家第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠期輸血風險被丈夫和胎兒的紅細胞致敏，如果獻血者紅細胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會發(fā)生溶血性輸血反應輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎感染細菌、病毒第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天慢性貧血孕婦應查明貧血原因只要能采用替代手段，就不要輸血不主張使用EPO重度貧血時需輸注紅細胞，輸血前務必進行抗體篩查試驗重度貧血孕婦需進行評估，能否繼續(xù)妊娠第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血特點大量急驟出血隱性出血、顯性出血產(chǎn)婦對出血的耐受性較強子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解大失血容易導致腎衰第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天對失血的估計目測法很不準確，經(jīng)常低估如果收縮壓下降，失血量＞1000mlHb測定綜合判斷凝血功能及D-二聚體的動態(tài)測定第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)婦輸血原則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L大出血產(chǎn)婦Hb＜100g/L第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天羊水栓塞的輸血治療一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀冷沉淀的首劑量：12U注意補充AT-Ⅲ出現(xiàn)凝集傾向時，肝素應見好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應在強有力的輸血支持下果斷切除子宮第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床輸血風險病原體感染細菌污染敗血癥發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、TA-GVHD、PTP、TRALI、含鐵血黃素沉著癥、肺微血管栓塞、循環(huán)超負荷、枸櫞酸鹽中毒、低體溫輸血無效第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床用血流程臨床護士輸血臨床醫(yī)師輸血后評估輸血科備血臨床醫(yī)師輸血前評估提出申請患者輸血科發(fā)血第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床用血申請管理制度同一患者同一天用血申請量醫(yī)務部批準科室主任簽字科室主任簽字上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準中級及以上申請中級及以上申請中級及以上申請＜800ml800ml～1600ml≥1600ml第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床用血管理嚴格掌握輸血適應癥醫(yī)務人員到輸血科取血取血、發(fā)血雙方四查(查血袋有無凝塊、溶血、細菌污染跡象、滲漏)七對(對受血者姓名、ID號、血型、血袋編號、血量、采血日期、保質(zhì)日期)為避免血液浪費，原則上1次只能取1袋紅細胞，血液發(fā)出，不能退回第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床用血醫(yī)學文書管理制度輸血記錄至少包括：輸血原因、血液成分、血型和劑量、輸血過程觀察情況、有無輸血不良反應等不同的輸血方式記錄輸血起始及終止時間：紅細胞出庫后4h內(nèi)輸完，血小板、血漿及冷沉淀出庫后30min內(nèi)輸完輸血后療效評估第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床用血醫(yī)學文書管理制度手術(shù)輸血患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天嚴禁下列行為不備血做手術(shù)備少量血做大手術(shù)大量輸血不履行報批手續(xù)擇期手術(shù)走緊急用血綠色通道輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營養(yǎng)血無效輸血不查原因，只是一味加大輸血量第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天什么情況下需請輸血科會診輸血適應癥不能把握嚴重的輸血反應大出血病例的輸血方案制定及搶救溶血性貧血的輸血換血治療輸血無效特殊病例的輸血：如產(chǎn)生了意外血型抗體、稀有血型、ITP、TTP免疫性疾病的換血治療：TPE、LPE、WBE第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床輸血考評辦法輸血前評估：5個要求點輸血申請分級管理：A

輸血前檢測：B

簽署《輸血治療同意書》:A

完整填寫《