肺血栓栓塞癥防治策略

關于肺血栓栓塞癥防治策略肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE)是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支而引起的疾病，約70%的栓子系因下肢深靜脈血栓(deepvenous

thrombolis,DVT)脫落所致。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PTE時血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天大面積PTE1h內死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周內死亡7%，第一個月內死亡13%，三個月時死亡18%。PTE已成為嚴重威脅人們生命安全的四大死因之一。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天美國每年有5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬例第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天在亞洲，過去一直認為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國和日本的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天北大一院麻醉科對2003年2月～2003年4月間233例大手術患者，于手術后3～10d進行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對103例DVT病例進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險因素者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對2001年12月～2002年12月間神經內外科488例卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國內的實際情況第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變DVT的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血流異常長期臥床手術>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術外傷DVT高危因素懷孕第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天兩個因素同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷(一)高危因素第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導聯(lián)及avF導聯(lián)T波倒置、順鐘向轉位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢查第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②動脈血氣分析

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。③D-二聚體

是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產物，體內凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，D-二聚體水平可顯著提高。當D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；D-二聚體<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天80%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢查第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對檢出外周性PTE有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達100%，特異度為95%第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑦超聲心動圖

能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%⑧肺動脈造影檢查

是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但是該項檢查的相關并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應用。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天確診率為14%～44%，CT對于肺段水平的PTE有更高的準確性⑨CT第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑩螺旋CT

在完成胸部掃描的同時可以進行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～100%，特異性78%～100%第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積PTE不符合以上標準的PTE第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①大多數(shù)DVT沒有癥狀只有25%的DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人數(shù)

195

死前有DVT癥狀

19%入院時有PTE臨床癥狀的人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%～69%，5年后的發(fā)生率為49%～100%DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)生DVTPTE的特點②DVT后遺癥多、復發(fā)率高第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天③大多數(shù)PTE未被懷疑和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被懷疑和診斷尸解發(fā)現(xiàn)50%～55%的致命性PTE有老的或新發(fā)的栓子PTE的特點RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④多發(fā)性PTE更為常見約70％的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺PTE的特點第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PTE的預防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內PTE和DVT治療費用高昂PTE發(fā)病后一年內，復發(fā)率>1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對PTE的預防遠遠重于治療第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的預防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預防第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天外科手術病人的預防低危年齡小于40歲，小手術，無其他危險因素者，無需特殊預防措施，堅持早期持續(xù)活動中危非大型外科手術，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天極高危有多重危險因素或進行髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機械性預防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間伴其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天DVT流行病學普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50～60%膝關節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天主要為機械的預防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。PTE的預防非藥物預防第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時可增加纖維蛋白溶解活性第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一旦確診為PTE應該立即進行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據統(tǒng)計，未經治療的PTE病死率高達25%～30%。而接受治療者的病死率僅為2%～8%。PTE的治療第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①一般處理絕對臥床以防栓子再次脫落適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣PTE的治療酌情使用血管活性藥物第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天主要適用于大面積PTE病例。對于非大面積PTE，若無禁忌證也可以進行溶栓。溶栓的時間窗一般定為14d以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。②溶栓治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天有活動性內出血溶栓禁忌證絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內出血中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌證①2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內的缺血性中風10d內的胃腸道出血15d內的嚴重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細菌性心膜炎中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天出血性疾病等1個月內的神經外科或眼科手術血小板計數(shù)降低妊娠嚴重肝腎功能不全糠尿病出血性視網膜病變相對禁忌證②近期曾行心肺復蘇中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。文獻提示低血壓和缺氧是PTE立即溶栓的指標。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天常用的溶栓藥物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天SK

負荷量250000IU，靜注30min，隨后以10000IU/h持續(xù)靜滴24h。具體使用方法UK

負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持續(xù)靜滴2h。rtPA

50～100mg持續(xù)靜滴2h。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。③抗凝治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內每4～6h測定APTT一次，根據測定結果調整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定APTT一次。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天LMWH用法一般根據體重決定給藥劑量，不需監(jiān)測APTT和調整劑量，使用較普通肝素方便，療效不低于普通肝素。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天華法林用法在UFH/LMWH開始應用后的第1～3d內加用口服華法林，初始劑量為3.0～5.0mg/d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用。因此與肝素需至少重疊應用4