經(jīng)導管主動脈瓣置換術

關于經(jīng)導管主動脈瓣置換術TAVITAVR經(jīng)導管主動脈瓣置入術(TranscatheterAorticValveImplantation):是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入到主動脈根部,替代原有主動脈瓣,在功能上完成主動脈瓣的置換也稱經(jīng)導管主動脈瓣置換術(TranscatheterAorticValveReplacement)近年來，國際上已趨向于把該技術稱為TAVR第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張成型術（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)導管主動脈瓣置換術

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法國里昂進行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動脈瓣植入術第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：>500個中心>6萬例的植入；>4000例/單中心修改外科換瓣指南國內已經(jīng)開展（>10家醫(yī)院？）2010年10月中國第一例TAVR上海復旦大學附屬中山醫(yī)院2012年4月華西醫(yī)院成功進行西部第一例TAVR國產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個)第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天TAVR基本知識第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天MedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天人工瓣膜外形圖片第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導管AVR（TAVR）或外科高危手術AVR，應該有一個綜合性、多學科的醫(yī)療專業(yè)人員組成的心臟瓣膜隊伍，即VHD、心臟影像、介入性臟病學、心臟麻醉和心外科手術的專家，密切合作提供患者最佳的治療符合AVR適應證的患者，合并一項外科手術AVR的禁忌風險因素，以及預測TAVR后壽命12個月以上，推薦TAVR（B）。符合AVR適應證的患者，但AVR手術風險高危，TAVR為AVR手術的合理替代選擇（B）（2014年為Ⅱa推薦）Ⅱa類推薦：符合AVR適應證的患者，但外科AVR手術風險中危，TAVR為AVR手術的合理替代選擇IIb類推薦：有癥狀嚴重的AS患者，經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴張可以考慮為AVR手術或TAVR的過渡治療（C）。III類推薦：無益：現(xiàn)有伴發(fā)病排除AS修復的預期收益，不推薦TAVR（B）。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會（AHA/ACC）、美國美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學會（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）外科手術和介入風險評價表低危（必須符合列內所有標準）中危（符合列內任何一項）高危（符合列內任何一項）禁忌風險（符合列內任何一項）STS–PROM風險模式<4%和4%-8%或>8%或預測死亡或手術嚴重并發(fā)癥的風險（全因）術后一年＞50%虛弱無

和一項指標（輕）或≥2項指標（中-重）或主要器官系統(tǒng)功能障礙術后不能改善無

和1個器官系統(tǒng)或>2個器官系統(tǒng)或≥3個器官系統(tǒng)或妨礙手術的特異性疾病無可能妨礙手術的特異疾病可能妨礙手術的特異疾病嚴重妨礙手術的特異疾病第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)病人相關因素心臟相關因素：手術相關因素年齡≥60歲（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外動脈系統(tǒng)疾?。?分）

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）

既往心臟手術史（3分）血肌酐濃度>200mmol/l（2分）

活動性心內膜炎（3分）

術前危急狀態(tài)（3分）；需要藥物干預的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天內的既往心梗史（2分）肺動脈收縮壓>60mmHg（2分）急診手術（2分），

CABG合并其他心臟手術（2分）胸主動脈手術（3分），

心梗后室間隔穿孔（4分）評估：低風險0-3分；中風險4-6分；高風險≥7分；總分40分第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天絕對適應證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動圖示：

跨主動脈瓣血流速度≥4.0m/s跨主動脈瓣壓力≥40mmHg主動脈瓣口面積＜0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級Ⅱ級以上(該癥狀為AS所致)3、外科手術高危或禁忌4、解剖上適合TAVR5、三葉式主動脈瓣6、糾正AS后的預期壽命超過1年同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應證外科術后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應證第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天絕對適應證(外科手術高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定STS評分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美國胸科醫(yī)師協(xié)會預測死亡風險評分第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天相對適應證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術禁忌、存在AS相關性癥狀、預期術后壽命超過1年、解剖上適合TAVR可在有經(jīng)驗的中心嘗試TAVR第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天禁忌證左心室內血栓左心室流出道梗阻30天內心肌梗死左心室射血分數(shù)＜20%嚴重右心室功能不全主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術是否為外科手術禁忌或高危（中危2017）有無TAVR手術禁忌證第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術前篩選（影像學評估重點）

經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

多排螺旋計算機斷層顯像(MSCT)動脈造影第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影像學評價（心臟超聲、CT和CMR）術前評估術后評估瓣環(huán)尺寸和形狀評估主動脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準備主動脈測量和動脈硬化評價髂股動脈血管尺寸和硬化評價主動脈瓣反流程度評價腦血管栓塞評價第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價動脈粥樣硬化負荷評價胸腹主動脈全程及髂股動脈分支評價第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主動脈、主動脈瓣相關數(shù)據(jù)第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準確評估對于置入瓣膜的選擇至關重要，過大或過小均會導致嚴重的并發(fā)癥第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他與TAVI相關的參數(shù)冠狀竇最大內徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長度預防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預防冠脈口堵塞第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天解剖適應癥內徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwards-SAPIEN（雙層管狀）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動脈≤40≤45NANA瓦氏竇寬度≥27≥31NANA瓦氏竇高度＞12＞1210-1210-12瓣環(huán)內徑20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天自膨脹式主動脈瓣膜（國內多用）一般解剖要求為:1、入路血管最窄內徑≥6mm、無嚴重扭曲，輸送鞘管能通過2、主動脈瓣環(huán)內徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行選擇)合適4、冠狀動脈開口高度＞10mm；主動脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴重的冠狀動脈狹窄主動脈瓣環(huán)內徑為選擇置入瓣膜型號的最主要依據(jù)第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天硬件設施、人員及資質要求硬件設施：建議TAVR在改裝的心導管室或雜交手術室進行。改裝后的心導管室大小應該滿足擺放麻醉、超聲心動圖、體外循環(huán)等機器設備的要求，符合外科無菌手術的標準。人員配備:建議建立多學科心臟團隊，由心內科、心外科、超聲心動圖、放射、麻醉師、護士及相關專業(yè)技術人員構成。(1)心臟外科:開展TAVR之前的1年內，>100例以上SAVR術(2)心臟內科:主刀醫(yī)師年介入手術量>200例前20例應在有經(jīng)驗的手術醫(yī)師的協(xié)助下完成開展TAVR的中心必須有血管外科專科醫(yī)師第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導絲進入左心室裝載瓣膜球囊擴張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導管至主動脈根部，供測壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時起搏器導管于右心室心尖部從對側股動脈放置造影導管至入路股動脈進行血管造影，在DSA引導下穿刺，穿刺針進入點應在股動脈前壁的中間穿刺成功后，可預先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管入路血管需放置18F引導鞘管，在加硬導絲的支撐、引導下，將鞘管推進至腹主動脈以上第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天導絲進入左心室常用指引導管為6FAmplatz-L左冠狀動脈導管，跨瓣的導絲一般選用直頭超滑導絲。直頭超滑導絲及Amplatzer-L導管進入左心室后，將Amplatzer-L導管交換為豬尾導管，退出導絲進行左心室內壓力測定，再由豬尾導管導入塑形后的超硬導絲至左心室內。超硬導絲應塑形成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天裝載瓣膜瓣膜裝載前應先充分沖洗整個瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技術人員裝配第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16～20mm的球囊。球囊擴張應在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率應以動脈收縮壓＜60mmHg為宜。當起搏后血壓達到目標血壓值時，快速充分地擴張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應快速，總起搏時間應小于15s，以免長時間低灌注造成嚴重的并發(fā)癥。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導管放置在無冠竇的最低點，行主動脈根部造影參考術前MSCT測量的角度，調整DSA投照角度，使得3個竇下方在同一平面。整個瓣膜釋放過程都是在此角度下完成瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)（擴張后輸送系統(tǒng)）應貼近主動脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強其穩(wěn)固性以豬尾導管最低點作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為4～6mm，釋放后最佳深度為4～6mm第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜當瓣膜打開約一半面積時，復查主動脈根部造影調整并確認瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復查主動脈根部造影。調整瓣膜的位置此后撤回豬尾導管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復查主動脈根部造影第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS在手術結束前應常規(guī)地從對側股動脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合等方法。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預防及處理傳導阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動脈阻塞及心肌梗死第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天傳導阻滯TAVR可引起左、右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯由于瓣膜支架在擴張和置入過程中會壓迫傳導束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導阻滯發(fā)生在TAVR術后1周內，但有些病例發(fā)生在術后1～6個月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天傳導阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免選擇直徑過大的瓣膜對已存在右束支傳導阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當?shù)?、內徑較小的擴張球囊TAVI術后臨時起搏器留置24-48小時（單中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．Timingand

potentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringthe

implantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswith

aorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕使用球囊后擴張可以減少瓣周漏若此方法無效，嚴重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術)避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準確定位，可以預防瓣周漏發(fā)生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsof

significantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraortic

valve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2009，2:821-827．第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主動脈瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2008第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腦卒中TAVR術后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(5.2±3.4)%TAVR相關的腦卒中:

(1)輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈時導致粥樣斑塊脫落引起

(2)球囊擴張使得主動脈瓣上鈣化物質脫落造成術中應避免反復操作，減少操作次數(shù)高危患者可考慮使用腦保護裝置。目前相關的研究正在進行中［34］。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術后

3個月內應進行雙聯(lián)抗血小板治療。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2012，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2015149:799-805e1-2．第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達到10%［35］避免選擇內徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時進行血管外科手術處理術后常規(guī)行穿刺動脈封堵（單中心數(shù)據(jù)）VanMieghemNM，TchetcheD，ChieffoA，etal．Incidence，predictors，andimplicationsofaccesssitecomplicationswith

transfe