婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識

婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(2017)1精品PPT|借鑒參考第一頁，共二十七頁。PPT內(nèi)容概述婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(2017)。精品PPT|借鑒參考。精品PPT|借鑒參考。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）第9版指南。DVT和PE統(tǒng)稱為VTE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致VTE的重要原因。年齡每增加10歲，術(shù)后VTE的風(fēng)險增加2.25倍。年齡每增加10歲，風(fēng)險增加約1倍。（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術(shù)后發(fā)生VTE的高危因素之一。建議對具有上述1個及以上危險因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期篩查，篩查主要針對下肢DVT。4.婦科手術(shù)后罹患DVT者需要進(jìn)行相關(guān)檢查以除外PE。應(yīng)用IPC進(jìn)行預(yù)防，可減少50%的下肢近端DVT。梯度壓力襪（GCS）。26第二頁，共二十七頁。專家共識靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是圍手術(shù)期威脅患者生命安全的首要因素。婦科手術(shù)后的VTE并不少見，但是在我國仍未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，更未形成相應(yīng)的預(yù)防指南。3精品PPT|借鑒參考第三頁，共二十七頁。專家共識我國婦科手術(shù)后DVT及PE的預(yù)防共識美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）第9版指南美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）2007年指南國內(nèi)專家討論4精品PPT|借鑒參考第四頁，共二十七頁。概述DVT是指血液在深靜脈內(nèi)形成凝血塊，使靜脈管腔部分或完全堵塞，致使靜脈回流障礙。DVT多數(shù)發(fā)生于下肢，少數(shù)發(fā)生于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈。PE為來自靜脈或右心的血栓堵塞肺動脈及其分支，導(dǎo)致以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病，90%繼發(fā)于DVT。DVT和PE統(tǒng)稱為VTE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。5精品PPT|借鑒參考第五頁，共二十七頁。流行病學(xué)美國VTE年發(fā)病率為108/10萬，每年有90萬例VTE發(fā)生。在未采取預(yù)防措施的內(nèi)科和外科患者中，DVT的發(fā)病率高達(dá)10%~40%，而DVT繼發(fā)的PE導(dǎo)致了10%的住院患者死亡和40%的婦科手術(shù)后的死亡事件。我國婦科手術(shù)后無預(yù)防措施的患者中DVT的發(fā)生率高達(dá)9.2%~15.6%，DVT者中PE的發(fā)生率高達(dá)46%。6精品PPT|借鑒參考第六頁，共二十七頁。危險因素靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致VTE的重要原因。1.自身因素：（1）年齡:75歲以上者每年VTE的發(fā)生率至少是普通人群的10倍。國外的研究報道，年齡>60歲是手術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立危險因素，60歲以上者術(shù)后VTE的發(fā)生率高達(dá)34%；年齡每增加10歲，術(shù)后VTE的風(fēng)險增加2.25倍。我國的數(shù)據(jù)顯示，與50歲以下者相比，年齡≥50歲者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險為前者的2倍；年齡每增加10歲，風(fēng)險增加約1倍。7精品PPT|借鑒參考第七頁，共二十七頁。危險因素（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率增加2~3倍。易發(fā)因素：惡性腫瘤患者多年齡大、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長、術(shù)后臥床時間長，都易于導(dǎo)致VTE。腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促凝物質(zhì)，直接激活凝血。釋放促進(jìn)炎癥和血管形成的細(xì)胞因子。與宿主血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞等相互作用，從而促進(jìn)VTE?；?、放療以及中心靜脈置管也增加VTE的風(fēng)險。8精品PPT|借鑒參考第八頁，共二十七頁。危險因素（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術(shù)后發(fā)生VTE的高危因素之一。因?yàn)殪o脈曲張所導(dǎo)致的靜脈瘀滯和血管壁損傷均有利于形成血栓。我國的研究也證實(shí)，靜脈曲張?jiān)黾有g(shù)后DVT的發(fā)生率，其危險度為4.6；合并靜脈曲張者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%。9精品PPT|借鑒參考第九頁，共二十七頁。危險因素（4）VTE病史：既往有VTE病史者極易復(fù)發(fā)，尤其是在大的手術(shù)后。與無VTE病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風(fēng)險增加約8倍；而現(xiàn)階段罹患VTE的患者中，19%至少罹患過1次VTE.10精品PPT|借鑒參考第十頁，共二十七頁。危險因素2.手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷以及導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生VTE不容忽視的因素。惡性腫瘤手術(shù)、手術(shù)時長≥3h、術(shù)后臥床≥48h、住院時間>5d等均可促進(jìn)術(shù)后VTE的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)在一定程度上減少了婦科手術(shù)后VTE的發(fā)生。國外報道，婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT的發(fā)生率為4.0%，顯著低于開腹手術(shù)（17.5%）。11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共二十七頁。DVT的診斷及篩查1.臨床表現(xiàn)：72.5%的婦科盆腔手術(shù)后的DVT患者無典型的臨床表現(xiàn)。下肢近端靜脈血栓形成-下肢彌漫性疼痛和腫脹，伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。髂靜脈血栓形成-整個下肢腫脹，伴或不伴側(cè)腰部、下腹部、一側(cè)臀部或背部疼痛。12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共二十七頁。DVT的診斷及篩查2.下肢血管加壓超聲檢查：下肢血管加壓超聲檢查（compressionultrasound，CUS）是目前最常用的診斷下肢靜脈血栓的無創(chuàng)檢查，能全面探查下肢近端靜脈和遠(yuǎn)端靜脈，當(dāng)靜脈管腔增寬、失去可壓縮性，無血流信號或血流充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號無增強(qiáng)、減弱或消失時診斷DVT。超聲檢查結(jié)果陰性的患者3個月后DVT的發(fā)生率極低。CUS診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95%對于圍手術(shù)期高?；颊叩暮Y查，推薦首選CUS作為檢查手段。13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共二十七頁。DVT的診斷及篩查3.圍手術(shù)期的篩查術(shù)后DVT的危險因素包括：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時間≥3h、術(shù)后臥床時間≥48h以及開腹手術(shù)。建議對具有上述1個及以上危險因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期篩查，篩查主要針對下肢DVT。推薦術(shù)后2~7d進(jìn)行CUS檢查。14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共二十七頁。PE的診斷及篩查1.臨床表現(xiàn)：PE的重要特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，發(fā)病隱襲，甚至突然猝死，極易被漏診。國外的資料顯示，PE患者中1/4的臨床表現(xiàn)為猝死。以下癥狀應(yīng)考慮PE：低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛。15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共二十七頁。PE的診斷及篩查2.D-二聚體：D-二聚體在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值為500μg/L，是最常用的反映凝血和纖溶激活的標(biāo)志物。急性VTE患者血漿中D-二聚體水平平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。D-二聚體用于診斷DT的陽性預(yù)測值為31.0%，陰性預(yù)測值為98.6%，其陰性預(yù)測值更具臨床意義，可作為DVT或PE的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于疑診DVT或PE的患者推薦D-二聚體檢測，如結(jié)果正常，可排除急性DVT或PE的診斷。16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共二十七頁。PE的診斷及篩查3.影像學(xué)檢查：（1）CT肺血管造影（CTPA）（2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像（3）磁共振肺動脈造影（MRPA）（4）肺動脈造影（PAA）（5）超聲心動圖17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共二十七頁。婦科手術(shù)后VTE篩查的推薦意見1.具有危險因素（年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時間≥3h、術(shù)后臥床時間≥48h、開腹手術(shù)）的患者，婦科手術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行DVT篩查，排除DVT后方可實(shí)施手術(shù)。2.手術(shù)后2~7d內(nèi)進(jìn)行DVT篩查。3.DVT篩查首選無創(chuàng)的下肢血管CUS檢查。4.婦科手術(shù)后罹患DVT者需要進(jìn)行相關(guān)檢查以除外PE。5.婦科手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛等可疑PE癥狀者，建議進(jìn)行PE相關(guān)檢查。6.PE篩查首選CTPA。18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防1.VTE風(fēng)險分級評估（1）Caprini評分：是國際上常用的VTE風(fēng)險分級評估模型，根據(jù)危險因素和賦值計算總分，其風(fēng)險分級為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和極高危（≥5分）19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共二十七頁。20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防（2）基于我國數(shù)據(jù)的、適合婦科手術(shù)后VTE風(fēng)險分級的G-Caprini（GynecologicalCaprini）模型：基于Caprini評分，結(jié)合我國的研究結(jié)果，確定了6個危險因素：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時間≥3h、術(shù)后臥床時間≥48h、開腹手術(shù)。將每個因素賦值1分，根據(jù)評分之和，將患者分為4個風(fēng)險等級。依據(jù)患者所處的風(fēng)險等級采取相應(yīng)的預(yù)防措施。21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防22精品PPT|借鑒參考第二十二頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防2.預(yù)防措施（1）機(jī)械性預(yù)防：機(jī)械性預(yù)防措施主要包括間歇性氣囊加壓（IPC）和梯度壓力襪（GCS）。與無預(yù)防措施相比，IPC可減少56%的DVT，但對于減少PE的發(fā)生無效；而與藥物預(yù)防共同使用時，可減少57%的PE。應(yīng)用IPC進(jìn)行預(yù)防，可減少50%的下肢近端DVT。GCS可減少65%的下肢遠(yuǎn)端和無癥狀DVT，但對于下肢近端DVT的預(yù)防作用尚不確定，如使用不當(dāng)，可引起皮膚破損、潰瘍、壞死等。IPC和GCS均應(yīng)在手術(shù)前開始應(yīng)用，至患者術(shù)后自由活動；IPC每日的使用時間至少18h。23精品PPT|借鑒參考第二十三頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防間歇性氣囊加壓（IPC）梯度壓力襪（GCS）24精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防（2）藥物預(yù)防：藥物預(yù)防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDUH）、劑量調(diào)節(jié)皮下注射肝素和口服抗凝劑華法林等。由于術(shù)后DVT多發(fā)生于24h內(nèi)，并考慮到抗凝藥物可能導(dǎo)致的出血，故建議藥物預(yù)防于術(shù)后6~12h開始使用。時限良性疾病患者術(shù)后藥物預(yù)防的時限推薦為7~10d或至可以自由下床活動；惡性腫瘤患者推薦藥物預(yù)防至術(shù)后4周。不同LMWH用于預(yù)防的劑量有不同，具體需參考藥物說明書；為了取得良好的預(yù)防效果，不宜減量（預(yù)防劑量：每天那屈肝素0.3ml皮下注射1次）。25精品PPT|借鑒參考第二十五頁，共二十七頁。VTE的預(yù)防3.VTE預(yù)防的推薦意見：婦科手術(shù)時應(yīng)補(bǔ)足體液量、減少創(chuàng)傷、嚴(yán)密止血、盡可能縮短手術(shù)時間，必要時手術(shù)區(qū)域留置引流管，術(shù)后盡早下床活動，基于風(fēng)險分級選擇預(yù)防措施，高危和極高?；颊哂葢?yīng)注意。術(shù)后應(yīng)盡可能不用止血藥，止血藥的使用是DVT的獨(dú)立影響因素。（1）低?；颊咝g(shù)后盡早下床活動；（2）中?；颊咝g(shù)后采取LMWH或LDUH藥物預(yù)防或機(jī)械性預(yù)防（GCS或IPC）；（3）高?；颊?，術(shù)后無大出血風(fēng)險者，采取藥物預(yù)防（LMWH或LDUH）；術(shù)后有大