科室護理查房課件

護理查房肺外結核科二月份科室護理查房查房目的1.熟悉糖尿病腎病相關知識2.熟悉敗血癥，耐藥菌相關知識3.掌握腰椎結核護理（

腰2、3椎體結核并椎旁膿腫形成，脊髓不完全癱瘓）4.掌握冠心病，心功能分級科室護理查房目錄1.病例介紹2.護理診斷及護理措施3.糖尿病腎病相關知識4.敗血癥、耐藥菌相關知識5.討論及總結科室護理查房病例報告病例資料

患者：杜漢江，男性，77歲主訴：因腰背部庝痛5月入院時間：2017年1月23日17:40平車推送入院科室護理查房病史匯報1.現(xiàn)病史患者于5月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性脹痛性質,以夜間明顯，咳嗽、彎腰活動、臥床翻身時加劇，臥床休息時可緩解，疼痛向臀部及雙下肢放射，與天氣變化無關，并逐漸出現(xiàn)行走活動受限，起床困難，伴有雙下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，量約10-20ml/日，痰液無惡臭及分層，晨起及睡前明顯，伴活動后氣促，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，無發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，起病以來精神、睡眠、食欲差，體重較前無明顯下降，大便正常，小便量少科室護理查房病史匯報2.既往史50年前曾患“肺結核”，抗結核6月，患“高血壓病”30余年，“冠心病”2年史，否認“肝炎”“瘧疾”病史，“糖尿病”2年，2008年診斷為“腦梗塞”，否認“精神疾病”3.個人史生于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，有40年吸煙史，飲酒史，已戒8年4.家族史父母均已去世，無家族遺傳史科室護理查房病史匯報入院時生命體征：體溫：36.8脈搏：105呼吸：22血壓：114/74血氧飽和度：98%

慢性腎病病容，意識：清醒語言：清楚

皮膚:破損（燙傷8*8cm)飲食：低鹽低脂糖尿病自理能力評估：重度依賴跌倒墜床累計評分：55壓瘡評分：12病人MEWS評分:3科室護理查房入院診斷1.腰痛查因：腰椎結核？

2.繼發(fā)型肺結核（浸潤性）雙上中下涂（未）復治并感染

3.胸腔積液查因：結核性？低蛋白血癥？

4.2型糖尿?。?1)糖尿病腎病V期

(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥期

5.高血壓病3級極高危組

6.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┬墓δ?-4級

7.腎性貧血

8.陳舊性腦梗死

9.多處皮膚潰瘍并感染

科室護理查房實驗室檢查時間血常規(guī)肝功能(g/L）腎功能BNP(pg/ml)降鈣素(ng/ml)E4A(k:mmol/L)超敏肌鈣蛋白(ng/ml細菌培養(yǎng)凝血常規(guī)1.23RBC2.67HB86白蛋白24.4肌酐553尿素氮14.84.170.142凝血酶時間25.4s1.29HB7123.3肌酐574尿素氮19.8450005.275.440.842白念（痰）2.4HB89肌酐580.7尿素氮22.4327775.271.420凝血酶時間21.3s2.8肌酐335.6尿素氮21.431179.35.27金葡菌2.139022.1肌酐695尿素氮28.781759.105.51108凝血酶時間36.1科室護理查房輔助檢查及陽性結果

1月23日

心電圖示心房顫動，下壁及前壁異常Q波，V1-4r波遞增不良，多導聯(lián)T波改變，提示心肌缺血。2月2日

心電圖示心房顫動，下壁，前側壁心梗（陳舊性？），V1-3導聯(lián)R波遞增不良，側壁ST段下移。2月4日心電圖示示竇性心律、陳舊性心梗改變，考慮尿毒癥性心肌損害有關2月11日萬古霉素血藥濃度檢測：萬古霉素

26.83μg/ml；尿常規(guī)：尿潛血

+1；蛋白質

+-；考慮與腎功能不全有關；大便常規(guī)+隱血：顏色

黃色；隱血

陽性(+)；科室護理查房輔助檢查頭顱及肺部CT示檢查所見：雙側基底節(jié)區(qū)、雙側腦室旁腦實質內均可見小片狀類圓形低密度灶，邊界較清，最大者位于右側，大小約4*5mm，部分呈對稱性分布，余腦實質內未見異常密度。腦室系統(tǒng)大稍擴張。腦溝裂加深增寬。中線結構居中。所見顱骨未見異常?！翱紤]兩肺繼發(fā)型肺結核合并感染可能，請結合臨床。雙側胸腔積液。

心臟增大，主動脈及冠狀動脈硬化?？剖易o理查房治療用藥結核藥：對氨基水楊酸異煙肼利福平比嗪酰胺抗感染：莫西沙星美羅培南萬古霉素利奈唑胺抗真菌：氟康唑護肝藥：促肝細胞生長素復方二氯醋酸二異丙胺調節(jié)免疫力:草分枝桿菌薄芝糖肽營養(yǎng)神經，治療貧血：腺苷鈷胺，促紅細胞生長素降壓護心：苯磺酸左旋氨氯地平比格雷片曲美他嗪地高辛護胃：雷貝拉唑鋁碳酸鎂奧美拉唑降血脂：阿托伐他訂鈣止痛：曲馬多布洛芬緩釋膠囊通便：麻仁膠囊腰椎旁穿刺，結核病灌注治療：異煙肼5/W科室護理查房住院期間病情變化及治療、搶救1.2916:00患者突然出現(xiàn)呼之不應，心電監(jiān)護示HR160次SAO2

97%,BP69/50mmHg，查：意識模糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，直徑3mm。急測快速血糖5.4MMOL/L,予生理鹽水30ML+多巴胺200MG升壓治療，急查心電圖提示快速型房顫，予5%葡萄糖20ML+去乙酰毛花苷0.2MG減慢心率，予下病危、動態(tài)觀察心肌酶，肌鈣蛋白，心電圖；2.可給予多巴酚丁胺針以2.5ug-10ug/kg/min靜脈泵入，改善心功能；3.若無禁忌給予阿司匹林腸溶片0.1

qd或氯吡格雷75mg

qd；4.請神經內科、血透室會診科室護理查房住院期間病情變化及治療、搶救01-30

12:00

患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應2.10患者存在尿毒癥腎功能不全，患者難以耐受萬古霉素針抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌02-13

12:00

11:15

患者突發(fā)意識喪失，呼之不應，體查：HR

0次/分，R

0次/分，BP

0mmHg，SaO2

0%，深昏迷，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射消失，心臟及大動脈搏動消失，立即予下病危，胸外心臟按壓，間斷吸痰數(shù)次，吸出少量白色粘痰，并予腎上腺素

1mg靜脈推注強心，洛貝林3mg、尼可剎米0.375靜脈推注興奮呼吸，多巴胺

200mg加入5%葡萄糖

250ml中靜滴升壓，碳酸氫鈉

125ml靜滴糾酸，同時予氣管插管，復蘇囊輔助呼吸，11:20患者呈深昏迷狀態(tài)科室護理查房住院期間病情變化及治療、搶救體查：HR、BP、R為0，深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射消失，心臟及大動脈無搏動，繼續(xù)予腎上腺素

1mg靜脈推注強心，加快多巴胺滴速升壓治療，同時繼續(xù)予胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸。11:25及11:30

患者HR、BP、R仍為O，深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失，先后兩次予腎上腺素

2mg靜脈推注強心治療，繼續(xù)多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸治療。11:35及11:40

患者心跳、呼吸、血壓仍未恢復，呈深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失，再次先后兩次予腎上腺素

4mg靜脈推注強心治療，多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸治療。11:45

患者心跳、呼吸、血壓仍為0，心電圖呈一直線，雙瞳孔散大固定，宣告臨床死亡?？剖易o理查房護理診斷1.疼痛：與結核桿菌侵入腰椎形成椎旁膿腫有關，（與心前區(qū)疼痛有關）2.活動障礙：與腰椎疼痛有關3.營養(yǎng)失調：與貧血、食欲降低、蛋白質攝入量減少和丟失有關4.皮膚完整性受損：與神志改變、臥床、低蛋白血癥有關5.有感染（的危險）加重的可能，肺部感染、導管感染，菌群失調，二重感染科室護理查房護理診斷6.有傳播感染危險：與實驗室檢查出白色念珠菌、耐金黃色葡萄球菌有關7.有窒息、誤吸危險：與痰液粘稠、咳嗽咳痰無力有關8.活動無耐力：與進食少、心肌需氧量有關9.潛在并發(fā)癥：低血糖、高血壓危象、心律失常、出血、猝死、心腎功能衰竭、栓塞、腦血管意外、感染性休克10.執(zhí)行治療方案無效科室護理查房護理措施

1.按傳染科、骨科、糖尿病、腎病內科護理2.絕對臥床休息，臥硬板床，行軸線翻身，抬高雙下肢，床上大小便3.予低鹽低脂優(yōu)質蛋白、糖尿病飲食，(限制鈉、鉀、磷的攝入），必要時請營養(yǎng)科會診，保證正常量優(yōu)質蛋白0.6-0.8g/kg.d，鈉鹽攝入2-3g/d,每日適量多飲水，總入量=前一天尿量+500ml,保持飲食量及尿量在1500-2000ml左右，以利于代謝物的排出

科室護理查房護理措施4.癥狀護理：維持體溫穩(wěn)定，嚴格控制血糖、血壓，密切監(jiān)測血糖變化，血糖異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時準確注射胰島素，遵醫(yī)囑準確記錄24小時出入水量，注意患者生命體征、神志面色瞳孔、皮膚溫度、尿量的變化，觀察心電圖、血液指標，警惕心梗、心衰、心源性休克發(fā)生5.用藥護理：注意觀察用藥后反應，避免服用對腎臟有損害的藥物，特別是注意降糖藥物與心血管活性藥物的相互影響、心率失常藥物及結核藥物用藥后的反應，患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑予止痛藥或中藥敷貼治療

科室護理查房護理措施7.防止感染，做好口腔、皮膚護理，皮膚潰瘍面換藥Qd,擦浴Qd,修剪指甲，禁止搔抓皮膚，防止皮膚破損擴大感染蔓延，保持床單位清潔干燥8.正確采集各項標本，協(xié)助實驗室檢查及判斷病情變化及治療效果，觀察實驗室指標如血小板計數(shù)、出凝血時間，靜脈采血時血液有無迅速凝固等現(xiàn)象，警惕高凝狀態(tài)。（內臟栓塞，如腎臟栓塞引起腰痛、血尿、少尿、肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。）注意有無