眼科顯微手術器械及基本技能

關于眼科顯微手術器械及基本技能眼科手術基本操作

皮膚的切開與縫合：15號小圓刀、11號小尖刀、自制剃須刀切開：執(zhí)筆式持刀法注意：注麻藥前龍膽紫畫出皮膚手術切口位置，以保證切口位置準確切口方向盡可能與皮紋一致，避免垂直刀片垂直皮膚表面，邊緣整齊第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫線結扎器械打結法：針持與鑷子/手指絲線－－方結尼龍線－－三線環(huán)打結，第一環(huán)繞線2圈松緊度：適中，致切口密切接觸對合第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天結膜的剪開與縫合剪開：結膜下注射麻藥后將隆起推平－－不影響剪開位置無齒鑷提起結膜，剪刀貼鑷子壓向鞏膜剪開至鞏膜表面，向兩側延伸擴大切口角膜緣剪開：角膜緣處剪開一小口后，伸入剪刀鈍性分離后，沿角膜緣剪開縫合：6－0/8－0連續(xù)縫合角膜緣：切口處間斷縫合第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天上直肌牽引縫線固定眼球、限制運動、暴露術野眼科有齒鑷操作4-0絲線牽引后眼球向下轉位注意：進針時勿太急、針尖不能向下，水平進針－－避免眼球穿孔穿孔后：檢查穿孔部位，眼底檢查－－激光第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天前房穿刺術前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射針頭固定眼球角膜內穿行2.0mm后平行虹膜面進入前房注意勿損傷晶體第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天角膜緣切口角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬角膜緣前界：角膜前彈力層止點，透明角膜區(qū)角膜緣后界：鞏膜突，白色鞏膜交叉纖維區(qū)小梁移行區(qū)：灰藍色半透明區(qū)－－小梁網區(qū)切口入路選擇：避免損傷功能小梁網、虹膜附著處切開時用鑷子或棉簽固定眼球，切口呈弧形剪開擴大切口：剪刀一葉伸入前房，翻轉剪刀使其刃葉與虹膜平行，逐步剪開第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天顯微縫合多用10－0尼龍線進針：切口邊緣2.0mm，順針弧度出針：順針弧度，距切口邊緣2.0mm打結：埋線第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天角膜傷口縫合的要點第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天顯微手術操作要求基本要點：穩(wěn)、準、輕、巧操作時舒適、手放松動作輕巧，多使用手指動作雙手協(xié)調訓練時先從低倍－－高倍第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天顯微手術器械的一般要求1．眼科器械長度在10~12cm之間，重量不超過80g。2．彈簧式把柄應具有良好的彈性。3．器械的手柄4．鑷子、持針鉗的咬合部要平整、光滑第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)顯微手術器械簡介鑷子是重要的工具，應用鑷子夾取、固定和分離組織，顯微縫線必須用鑷子夾持方能完成打結。第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天根據鑷子結構可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天有齒鑷

有齒鑷的應用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類1.直角齒鑷第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.成角齒鑷第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.成角齒鑷第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天無齒鑷

主要用于打結直鑷/彎鑷：尖端細、光滑，平臺部分長5~7mm。彎鑷打結，不擋視線，便于操作直鑷打結靈活方便部分鑷子一側尖端咬合部呈鋸齒狀，可增加夾持組織的牢固性人工晶狀體鑷為彎鑷，彎曲部長10~12mm，植入人工晶狀體上襻第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天1.夾持面可變化的無齒銀第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.夾持面固定的無齒鑷第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3.鑷尖有凹糟的無齒鑷第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天4.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天鑷子的選擇有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅硬的組織無齒鑷主要用于夾持脆弱嬌嫩的組織手術者的習慣第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天剪刀

圖3-14Storz直剪第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-15Castroviejo角膜成形－切除剪第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-16Anis角膜彎剪第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-17虹膜剪第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-18Cohan-Vannas彎剪第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-19Westcott斷腱剪第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-20Stevens斷腱直剪第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

圖3-21Storz細直線剪第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-22Reeh線剪第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-23結膜剪第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-24Storz眼球摘除剪第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-25Rappazzon眼內剪第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天持針鉗顯微持針鉗2種頭部、柄部和卡鎖部，使用時以握筆式持鉗，拇指置于彈簧片上，夾針后，拇指將彈簧片卡在鎖柄內進行縫合另一種持針鉗為圓柄彈簧式，不帶鎖分為柄部、關節(jié)阻栓部和持針三部分第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-26Storz帶鎖扣彎持針器第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-27彈簧式持針器第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-28Corboy持針器第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-29Kalt鎖式持針器第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天刀柄及刀片

圖3-30普通刀柄第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-31彈簧式刀柄第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-32晶狀體手術常用手術刀第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖3-33鉆石手術刀第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天虹膜復位器

第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天沖洗針頭

第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)顯微手術器械的保養(yǎng)、維修和消毒三要：①保持顯微器械的整潔,有條不紊地排列在手術器械臺上。②每次使用后,須立即盡快地沖洗干凈。③要細心地將器械放回原裝的器械盒內。三不要:①不要讓血痂或組織干固在器械上。②不要用鹽水沖洗器械(可用蒸餾水)。③不要用羊毛、棉花或紗布等有纖維物擦器械。第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第四章手術材料

第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)縫針縫線設計：顯微縫針引導7-0～10-0顯微縫線至組織中，達到準確部位、深度，使組織盡可能的保持于術前狀態(tài)目前均采用自帶縫線的無損傷型縫針如無近30年來研制與發(fā)展的多種人工合成的優(yōu)良縫合材料，就不可能有當今的眼科顯微手術?？p線選擇：選擇用最小力度可保持切口組織的張力，達到組織愈合，其周圍組織的損傷與變形也是極輕微第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫針1．顯微眼科手術縫針的基本結構包括針弦長、針長、針半徑、針身與針粗的直徑，共六個部分（圖4-1）。其中弦長可決定縫合的跨度。第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫針的分類按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4-2），即針身圓型圓尖型、針身圓型三角尖型、針身反三角型反三角尖型，針身鏟型鏟形尖型第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫針的彎曲度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/4周(90度)等。眾所周知，縫針越直，被縫合的組織越淺。為使角膜及角鞏膜組織得到較深的對位，以1/2周及3/8周兩種弧度最適用。第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫針的選擇眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別縫合部位越局限或深在，縫針的彎度應越大縫針的長度不應短于5mm角膜、白內障和青光眼手術選用縫針，必須考慮顯微縫針根據所帶的縫線的粗細不同第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天常用普通手術縫針根據縫合部位不同有以下數種：3/8弧長3×6三角針：用于一般的角膜及鞏膜的縫合；3/8弧長4×8三角針：用于鞏膜及瞼板的縫合；3/8弧長6×17三角針：用于皮膚的縫合；3/8弧長9×28三角針：用于五針一線內翻矯正術；3/8弧長4×12圓針：用于結膜或粘膜縫合；3/8弧長4×8圓針：用于結膜或粘膜縫合。第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫線眼科手術縫線：分為天然及合成材料兩大類每類按其在組織中的存留時間及性質分為：可吸收和不可吸收縫線選擇縫線：根據不同手術方式、解剖部位、縫線的特點選擇最適宜的縫線第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天理想的眼科顯微縫線應具有下列特點：有一定的柔軟性，便于在顯微鏡下操作，不易斷裂容易通過被縫合的組織易被術者辨認易于結扎，且能形成牢固的結；一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收。第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天縫線的種類規(guī)格及特性（1）制作縫線的材料（2）縫線制作法（3）縫線的規(guī)格

（4）各種縫線的特性①Ethilon尼龍線②Mersilene聚酯纖維線③Ethibond聚酯線④Prolene聚丙烯線⑤Vieryl聚交酯涂層線⑥聚二惡烷酮線第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2．可吸收縫線與不吸收縫線不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它畢竟會被組織摧毀的。故對組織來說，只有吸收快慢的區(qū)別眼科手術縫線應具有維持切口或傷口正確對合所需的張力，而且它的持續(xù)時間必須足以使切口或傷口得到良好的愈合第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天可吸收縫線

（1）涂層（Polyglactin910，Vicryl）縫線：由乙醇酸與乳酸的聚合物制成。編織縫線，外層涂層乙交脂和丙交脂的共聚物與等量的硬脂酸鈣混合而成的物質，體內溶解速度慢，能長久保持抗張力強度，溶解后很快吸收。2周保留張力強度55%，3周20%，60~90天后完全吸收。主要用于斜視手術中的肌肉縫合。皮膚和粘膜下可引起發(fā)臭，如超過10天密切隨訪，必要時取出（2）聚二氧雜環(huán)己酮縫線：人工合成可吸收單絲縫線。體內2周強度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜視手術肌肉縫線及青光眼手術。3）Dexon聚乙醇酸縫線：化學合成可吸收多股編織縫合線。組織內15天之后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天后完全吸收。第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天不可吸收縫線

（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強度和極低的組織反應。主要用于眼科顯微手術和皮膚手術。（2）聚丙烯縫線：單絲縫線，目前認為能保持永久性抗拉強度，主要用于無后囊支持的人工晶體固定的標準縫線。（3）聚酯縫線：滌綸縫線，編制成的，縫線容易通過組織，易于打結，在體內能長久維持其抗張力強度。主要用于人工晶體固定術以及視網膜脫離手術、眼瞼整形手術。（4）聚酯纖維縫線：已經證明能在體內永久存留的縫線，組織反應輕微。主要用于血管手術和人工晶體植入固定。（5）聚酰胺單絲：組織反應輕，線體柔軟，易于打結，無毛細管現象，適用于污染及感染傷口的縫合。主要用于整形外科、表皮及皮下縫合、顯微手術和神經血管吻合手術、白內障手術和角膜手術。（6）手術絲線：蠶絲編織，在體內極為緩慢吸收，1年后失去抗張力強度，2年被吸收。主要用于角膜縫合、白內障手術、鞏膜牽引。（7）純絲線：由多股天然蠶絲捻成的細線。主要用于眼科手術。第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天顯微手術縫線的選擇目的是使切口或傷口正常愈合組織愈合的時間，患者的情況，手術的方式用藥不僅要有良好的抗張力并且在組織內保持足夠長的時間以保證切口或傷口愈合，而且應具有炎癥反應輕、組織耐受性好、容易操作等優(yōu)點。所有的縫線均在不同程度上引起組織的炎癥反應，炎癥的程度不僅與縫線的材料有關，而且與縫線在組織內的體積有關第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天顯微手術縫線的選擇角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收）結膜創(chuàng)口縫合：8-0、6-0Vicryl線（可吸收）鞏膜創(chuàng)口縫合：6-0、7-0可吸收鋒線；需要再次手術者7-0、8-0絲線或尼龍線眼外肌手術：6-0Vicryl線皮膚：5-0、6-0絲線視網膜脫離復位術：5-0絲線（不可吸收）人工晶體懸吊：10-0聚乙烯線（不可吸收）第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)粘彈性物質粘彈性物質的應用是眼科的新技術。它在眼內手術的發(fā)展中起著極為重要的作用。第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天1．粘彈性物質的作用（1）維持空間。（2）防止手術中組織的機械性損傷。（3）操縱或移動組織、分離組織。（4）幫助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手術后早期組織接觸發(fā)生粘連。第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2．粘彈性物質應具備的條件（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。（2）必須無毒、無菌并能夠消毒，無致免疫反應、不含熱原亦無蛋白質。（3）必須具有良好的光學性能、應透明，其折光性與房水相似，不防礙視線。（4）不具有滲透壓的功能。（5）必須有能從眼內排出的功能。第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天粘彈性物質的種類1．透明質酸天然的結締組織化合物，不發(fā)生新陳代謝，也不降解，線型多糖類Healon是高分子透明質酸鈉的百分之一的溶液。公雞雞冠主要特性：1、高分子化合物；2、無抗原性；3、基本無致炎性，不引起異物樣反應；4、無致熱原性；5、高粘性；6、高彈性；7、無色透明；8、易通過細針頭成滴擠出第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Healon的主要功能（1）粘彈性襯墊功能（2）假塑料物質功能（3）組織分離功能。（4）軟組織恢復器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血功能..（7）粘彈性緩沖功能（8）粘彈性固定功能（9）其它功能第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天4．硫酸軟骨素硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型硫酸軟骨素所帶的負電量較大，粘彈性襯墊功能較Healon的粘彈性襯墊功能強脫水作用太明顯，而不宜用于臨床硫酸軟骨素升高眼壓的能力也較Healon差第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天VISCOAT硫酸軟骨素與透明質酸納1:3的混合物尚沒有引起炎癥反應的報導。眼內也不會導致手術后明顯的眼壓升高。滲透壓較Healon的滲透壓大。第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3．2~3%甲基纖維素2~3%甲基纖維素。只有粘性，沒有彈性，粘性很大，引起明顯的眼壓升高，引起較明顯的炎癥反應。第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天國內常用粘彈劑愛維：透明質酸其勝：幾丁糖第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天ECCE和Phaco時粘彈劑特點充填前房假塑性截囊高粘性高彈性娩核假塑性內皮細胞保護作用抽吸皮質內皮細胞保護作用充填晶體囊袋假塑性保持囊袋打開高粘性高彈性植入人工晶狀體假塑性清除聚合性第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Ｈｅａｌｏｎ優(yōu)點

1粘彈性很好2易清除3易驅動眼內組織缺點

1對組織排斥,無法形成角膜內皮面保護膜,超聲乳化手術時不宜使用

2需冷藏保存,不能高壓滅菌

3眼內殘留時易阻塞小梁網,造成眼壓升高

4價格昂貴Ｖｉｓｃｏａｔ優(yōu)點1能形成角膜內皮面保護膜2手術時能持久保留在前房內3在眼內殘留少量時,不會造成眼壓升高缺點1粘彈性不如ＨＡ2驅動眼內組織不如ＨＡ3需冷藏保存4價格昂貴第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天透明質酸鈉雞冠上海生物制品研究所透明質酸鈉雞冠上海建華精細生物制品有限公司益術康臍帶常州藥物研究所海諾特雞冠杭州嘉偉生物制品有限公司愛維雞冠山東正大福瑞達派隆雞冠陜西醫(yī)藥工業(yè)研究院第二代透明質酸鈉細菌發(fā)酵上海其勝生物制劑實業(yè)公司ＯＶＧｅｌ合成河南宇宙人工晶狀體研制中心第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天三、粘彈性劑在在眼科手術中的應用（一）HEALON在白內障手術中的應用1．維持角膜透明度的功能2．類似前房角鏡的功能3．保護角膜內皮的功能4．維持正常的前房深度的功能5．散瞳及維持瞳孔散大狀態(tài)的功能6．減少沖吸液的用量7．協(xié)助晶體前囊膜截囊手術8．協(xié)助娩出晶體核9．協(xié)助沖吸殘留晶體皮質10．防止玻璃體脫出的功能11．物理緩沖劑的功能12．潤滑縫線的功能第75頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）HEALON在抗青光眼手術中的應用1．維持正常前房深度，防止淺前房的發(fā)生2．提高功能性濾泡的形成率。３如房角鏡前房角切開術，小梁灼濾術等。4．Healon的止血功能，分離粘連功能等均可以用于抗青光眼手術中。第76頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（三）HEALON在穿透性角膜移植手術中的應用1．維持角膜植片的透明度。2．保護角膜內皮細胞。3．減少角膜環(huán)鉆切透角膜時誤傷球內其它組織。4．可用Healon防止玻璃體脫出5．分離粘連。6．手術中暫時止血。7．維持眼球形狀；8．減少組織之間的摩擦9．潤滑縫線第77頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（四）HEALON在玻璃體視網膜手術中的應用1．替代玻璃體2．防止由于后房應力的突然升高而造成的淺前房，角膜內皮損傷等并發(fā)癥3．將視網膜鋪平并復位4．可用于分離粘連5．可用于臨時止血等第78頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（七）HEALON在眼外傷中的應用1．臨時止血、臨時堵塞切