胎兒生長受限的診治

關(guān)于胎兒生長受限的診治背景胎兒生長受限（IUGR）是一種產(chǎn)科并發(fā)癥，指胎兒體重低于同胎齡應(yīng)有胎兒體重第10百分位數(shù)以下。管理IUGR，關(guān)鍵在于，區(qū)分出病理性生長受限的患者，給予干預(yù)，降低發(fā)病率和死亡率。第2頁,共16頁，2024年2月25日，星期天目的：本指南旨在建立篩查、診斷和處理IUGR的規(guī)范化流程。方法：對比IUGR和正常胎兒體重組，回顧其病史，體格檢查，實驗室檢查（包括生化指標和超聲特征），并給出處理方案的建議。價值：分級表格根據(jù)證據(jù)來源等級從I（最優(yōu)）-III分級，根據(jù)推薦等級從A（最優(yōu)推薦）-L分級。第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)

1、小于胎齡兒的定義是：超聲檢查估計體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下。這個定義僅僅描述體重位于正常低限，但不指示病理性生長異常。2、胎兒宮內(nèi)生長受限IUGR是指，受某些病理過程的影響，超聲估重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下，未達到其應(yīng)有的生長潛力的胎兒。根據(jù)宮高腹圍等臨床檢查數(shù)據(jù)推斷胎兒體重的方法，敏感性和準確性較低，不宜作為診斷依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒體重低于正常，應(yīng)考慮IUGR可能。3、IUGR的有效篩查診斷，應(yīng)基于準確核對孕周，包括核實母親月經(jīng)史，相關(guān)的輔助生育技術(shù)的信息，以及早孕或中孕早期的超聲檢查4、雖然宮高測量的診斷價值有限，但仍然是體檢篩查中的唯一手段5、超聲生物學估計胎兒體重在10-90百分位之間，結(jié)果可能存在至少10%的誤差。如果測量胎兒腹圍，或腹圍聯(lián)合頭部尺寸（雙頂徑或頭圍）和/或股骨長估算胎兒體重，可以較好的估算胎兒體重。第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天6、區(qū)分胎兒生長受限是均稱性還是非均稱性，最重要的是仔細測量胎兒各系統(tǒng)狀況、子宮情況和多普勒監(jiān)測臍動脈血流。7、如果孕婦具有IUGR高風險，則應(yīng)在孕19-23周時使用多普勒檢測子宮動脈血流篩查，協(xié)助產(chǎn)前預(yù)測與IUGR及胎盤疾病相關(guān)的死產(chǎn)、早產(chǎn)。8、如果在IUGR的孕婦中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤血流灌注不足，應(yīng)尤其警惕母親發(fā)展成重度先兆子癇的可能。9、一旦確定開始IUGR的監(jiān)測，應(yīng)重視多普勒監(jiān)測臍動脈血流及胎兒生物物理學評分，上述檢查可作為短期預(yù)測胎兒健康情況的有效方法10、如果發(fā)現(xiàn)有異常臍動脈多普勒血流表現(xiàn)，應(yīng)該進一步檢查大腦中動脈血流，靜脈導管血流以及臍靜脈血流征象11、對于IUGR胎兒，如何進行產(chǎn)科干預(yù)，主要取決于超聲表現(xiàn)下的胎兒健康情況，如果出現(xiàn)異常胎心、異常先露則應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩12、需要注意監(jiān)測孕婦先兆子癇的發(fā)病可能。第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天建議

1、在女性中詳細詢問病史來篩查IUGR的風險因素。2、告知女性在孕期任何時候都應(yīng)停止吸煙。3、在早孕及中孕期間，篩查多倍體畸形可以有效提示胎盤功能。如果早孕及中孕期檢查結(jié)果均異常，則醫(yī)務(wù)人員需警惕胎兒IUGR的風險，其早產(chǎn)和死產(chǎn)風險也增高。4、進一步的檢查可以幫助診斷IUGR，比如在19-23周做詳細的胎盤超聲檢查（可以表現(xiàn)為小的、增厚或非正常形態(tài)的胎盤），以及子宮動脈血流檢查，對于出現(xiàn)的如上異常情況應(yīng)該提供醫(yī)療咨詢。如果缺乏診斷性檢查，那么就需要嚴密監(jiān)測。在偏遠地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)者需決定是否立即結(jié)束分娩，或轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)療機構(gòu)。電話咨詢及遠程醫(yī)療也能提供幫助。5、如果沒有IUGR的危險因素，孕婦在晚孕期可以不用詳細檢查超聲生物物理評分，無需測量胎兒生物參數(shù)、羊水量及臍動脈血流。第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天6、既往有胎盤血流灌注不足綜合征病史（比如IUGR、先兆子癇）的孕婦可以給與低劑量阿司匹林治療，從12-16周開始服用至36周。7、存在大于等于兩項高危因素的孕婦，也推薦服用低劑量阿司匹林。高危因素包括但不限于以下情況：孕前高血壓，肥胖，超過40歲，既往接受生殖輔助技術(shù)史，孕前糖尿病（I型或II型），多次妊娠，胎盤早剝病史，胎盤梗塞病史。推薦從12-16周開始服用阿司匹林至36周。8、正常孕婦，不需要將臍動脈血流檢測列為常規(guī)篩查項目。9、如果在孕26周后發(fā)現(xiàn)宮高測量低于正常數(shù)值3cm以上，或?qū)m高無增加，此類孕婦需進行胎兒超聲估重及羊水量檢測。第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天10、超聲檢查估計體重低于正常第10百分位數(shù)以下胎兒，需進一步加強超聲檢查，以明確潛在病因，包括胎兒各系統(tǒng)超聲，胎盤形態(tài)，及子宮動脈和臍動脈的多普勒血流檢測。11、量測羊水量可以幫助進行IUGR鑒別診斷，并且有助于發(fā)現(xiàn)胎盤血流灌注不足。12、所有超聲估計體重或胎兒腹圍量測低于正常第10百分位數(shù)以下的胎兒都需進行臍動脈多普勒血流檢測。13、大于24周的IUGR胎兒，進行多普勒檢測臍動脈血流可以有效幫助決定產(chǎn)科干預(yù)方法，從而降低新生兒圍產(chǎn)期死亡率及嚴重疾病的發(fā)病率。第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天14、確診IUGR后，如有可疑胎兒畸形的，超聲軟指標陽性的，或無明顯胎盤血流灌注不足證據(jù)的，應(yīng)行創(chuàng)傷性檢查來排除多倍體畸形胎兒。15、IUGR患者，需篩查排除母親的感染性因素。16、一旦確診IUGR，應(yīng)開始嚴密監(jiān)測。每兩周進行超聲下胎兒估重，同時進行多普勒檢測臍動脈血流。如條件允許，進一步檢查大腦中動脈血流，靜脈導管血流以及臍靜脈的多普勒血流征象。并依據(jù)病情需要增加監(jiān)測頻率。17、如果胎兒生長開始緩慢，羊水指數(shù)開始下降，胎兒肌張力減少，胎動減少或消失，則需要更嚴密的監(jiān)測（比如每周2-3次），甚至建議住院及制定分娩計劃。第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天18、在IUGR患者中，發(fā)現(xiàn)異常臍動脈多普勒血流表現(xiàn)（比如舒張末期血流消失或倒置）有重要意義，提示需要及時干預(yù)，甚至結(jié)束妊娠可能。19、無應(yīng)激試驗（NST）可以監(jiān)測產(chǎn)前胎兒健康情況，但不應(yīng)該作為IUGR患者檢測胎兒的唯一手段。20、如果預(yù)計妊娠在34周前結(jié)束，母親應(yīng)接受地塞米松治療，其可能可以改善臍動脈血流情況。21、如果IUGR患者不需要在37周前結(jié)束妊娠，則37周后應(yīng)考慮是需要嚴密監(jiān)測母兒情況繼續(xù)期待還是及時分娩。22、決定計劃分娩的機構(gòu)需有合理設(shè)備和人員配置，包括產(chǎn)科醫(yī)生，兒科或新生兒科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，并具備可以進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件。第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天IUGR處理流程

篩查病史：母親、胎兒、胎盤的高危因素；根據(jù)早孕超聲和末次月經(jīng)推算的孕周；體檢：宮高測量進一步檢測：●21三體綜合征生化篩查，排除胎盤血流灌注不足；●早孕超聲檢查核實孕周及了解胎兒頸項部透明層；●如果生化指標有異常，則在孕19-23周行子宮動脈多普勒血流檢測；●如果宮高量測小于正常數(shù)值3厘米以上，需要行超聲下檢查：胎兒估重EFW，羊水量AFV或羊水深度DVP，生物物理評分，和/或臍血流多普勒檢查。診斷胎兒估重或腹圍量測低于正常數(shù)值第10百分位數(shù)以下。第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天處理進一步檢測●如果有多倍體高風險存在，建議羊水穿刺檢查；●建議TORCH篩查。母體●持續(xù)監(jiān)測先兆子癇的發(fā)生；●建議孕婦禁煙；●建議早孕期起服用低劑量阿司匹林（不包括服用阿司匹林禁忌群體）。胎兒●如無生機（<500g和/或<24周）：提供多學科團隊醫(yī)療監(jiān)護，監(jiān)測母兒情況直至有生機期?！袢缬猩鷻C（>500g和>24周）：行超聲檢查：胎兒估重，羊水量，臍血管多普勒；晚孕時期（-26周）每周監(jiān)測胎兒生物物理評分，每兩周監(jiān)測生長情況。

第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天●如生長緩慢或停滯（<34周）：——給予地塞米松；每周2-3次監(jiān)測；考慮住院；給予母兒醫(yī)學咨詢；給予兒科醫(yī)學咨詢?！绨l(fā)現(xiàn)異常臍動脈多普勒改變：增加大腦中動脈（MCA）及靜脈導管（DV）監(jiān)測?！绨l(fā)現(xiàn)臍動脈，MAC，DV及NST均異常：結(jié)束妊娠。如果胎兒生物物理評分（BPP）異常，可以選擇做NST——如果多普勒表現(xiàn)異常（如舒張末期血流消失或倒置）而BPP及NST正常：繼續(xù)嚴密監(jiān)測BPP和臍血管多普勒（每周2-3次）；如果BPP或臍血管多普勒繼續(xù)惡化，或MCA/DV異常，建議結(jié)束妊娠?！袢?gt;34周：——如果羊水量、BPP及多普勒血流檢測均正常：每周監(jiān)測直至37周后，持續(xù)監(jiān)測并考慮分娩。——如果羊水量異常（羊水量AFV<5cm或最大羊水深度DVP<2cm），BPP和/或多普勒表現(xiàn)異常：考慮結(jié)束妊娠第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天討論

IUGR可以導致新生兒圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率升高。指導臨床醫(yī)生的I級證據(jù)為數(shù)不多，局限于少數(shù)高質(zhì)量試驗。人群研究表明，母親高齡、輔助生殖技術(shù)、妊娠并發(fā)癥等，均可增加IUGR的風險及晚孕期死產(chǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)的有效應(yīng)用，可以降低如上風險，比如在中孕時期全面篩查胎盤功能，以期提高因胎盤血流灌注不足引起的IUGR新生兒的預(yù)后。由于IUGR有很多原因，一旦考慮IUGR的診斷，應(yīng)進行詳細的胎兒系統(tǒng)超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)胎兒異常，軟指標陽性，或潛在的胎盤灌注不足的征象則更應(yīng)進行進一步檢查。第14頁,共16頁，2024年2月25日，星期天由于胎盤血流灌注不足引起的IUGR，沒有證據(jù)明確藥物干預(yù)有效，但從幾項試驗及meta分析的累積數(shù)據(jù)來看，低劑量阿司匹林可以起到作用。相比之下，尚無證據(jù)支持注射用抗凝藥物肝素的防治IUGR的作用。由于胎盤血流灌注不足引起的IUGR