血管擴(kuò)張藥物

關(guān)于血管擴(kuò)張藥物血管活性藥物的作用機(jī)制血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。這些受體是細(xì)胞膜上的特殊蛋白（糖蛋白），可以被胺類或者肽類物質(zhì)激活。激動劑與膜受體的結(jié)合取決于受體數(shù)目及他們親和力狀態(tài)第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物的調(diào)控血管受體調(diào)控神經(jīng)調(diào)控一氧化氮調(diào)控體液調(diào)控第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管功能調(diào)控受體調(diào)控腎上腺素能受體α-腎上腺素能受體（α1、α2）β-腎上腺素能受體（β1、β2）多巴胺受體（DA1、DA2）第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天其他受體膽堿能受體血管緊張素受體腺苷受體內(nèi)皮素受體第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)調(diào)控去甲腎上腺素（NE）是腎上腺素能神經(jīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)血管活性藥物主要通過控制腎上腺素能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)---去甲腎上腺素產(chǎn)生作用第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)血管收縮劑通過釋放三磷酸肌醇（IP3）從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而發(fā)揮作用大多數(shù)血管舒張劑通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的水平，抑制平滑肌收縮第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天NO調(diào)控一氧化氮是近年來確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成通過以下途徑引起血管擴(kuò)張1.減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放。2.激活鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn)cGMP的形成，后者可以降低細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子水平。如硝普鈉、硝酸甘油等都是通過NO發(fā)揮作用。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素能受體的分布及功能α1：血管平滑肌神經(jīng)元的后膜，血管收縮。β1：心肌，增加心率和心肌收縮力，加快房室結(jié)傳導(dǎo)。β2：支氣管、子宮及胃腸道平滑肌，支氣管、子宮及胃腸道平滑肌松弛。DA1:腎臟和腸系膜，引起腎臟和腸系膜血管擴(kuò)張，有利鈉效應(yīng)。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物血管活性藥物是通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，調(diào)控血管功能改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療（抗休克）目的的藥物。分類：血管收縮藥物（正性肌力藥）血管舒張藥第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天理想的血管擴(kuò)張藥1給藥方便，效果確實(shí)可靠2起效迅速恢復(fù)快，容易排出不蓄積3作用可以預(yù)見4能與麻醉藥合用5無毒性作用，其代謝產(chǎn)物也無不良反應(yīng)6不引起反射性心動過速7不易出現(xiàn)快速耐藥性8停藥后不引起高血壓反跳第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管擴(kuò)張劑的分類擴(kuò)張小動脈為主擴(kuò)張靜脈為主均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用適應(yīng)癥1.難治性心力衰竭2.急性心肌梗死并急性泵衰，低心排量3.心臟手術(shù)后心泵衰竭4.與血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前后負(fù)荷。1.通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，減輕前負(fù)荷，從而改善心力衰竭癥狀2.通過應(yīng)用擴(kuò)張小動脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管擴(kuò)張藥硝酸鹽類無機(jī)硝酸鹽-硝普鈉有機(jī)硝酸鹽1.硝酸甘油2.二硝酸異山梨醇3.單硝酸異山梨醇酚妥拉明第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天硝酸鹽類臨床實(shí)踐中最古老的擴(kuò)血管藥物之一，對心力衰竭很有作用。目前認(rèn)為這類藥物類似于NO及其類似物作用，可以導(dǎo)致血管平滑肌松弛每一種硝酸鹽類擴(kuò)血管藥物的藥物學(xué)活性取決于其在血管組織中生物轉(zhuǎn)化成NO的數(shù)量第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天硝普鈉

（SodiumNitroprusside,SNP）迅速代謝成SN和NO，故發(fā)揮作用很快。是一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈儲血。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天其藥理活性成份是亞硝基NO。SNP的代謝途徑有三條：1與正鐵血紅蛋白起反應(yīng)，生成氰正鐵血紅蛋白，這是一條暫時(shí)的解毒途徑；2經(jīng)硫氰酸酶轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}，再經(jīng)由腎排泄，這是在肝腎中的主要途徑；3是與組織細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，導(dǎo)致氰化物中毒，這是最壞的代謝途徑。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.SNP是強(qiáng)效、速效、直接松弛血管平滑肌的藥物，靜滴30秒至1分鐘起效，停藥后2～5分鐘效應(yīng)消失，效果確實(shí)容易控制。2.SNP對血管平滑肌的作用非常特異，它同時(shí)擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟的前、后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動脈，優(yōu)先降低后負(fù)荷為主。如果靜脈充盈良好，便能增加心排血量。3.SNP還能降低肺動脈壓和肺血管阻力，緩和肺循環(huán)的應(yīng)激反應(yīng)。但由于它同時(shí)降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流減少。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天SNP易溶于水，但水溶液很不穩(wěn)定，光照、高溫或置放時(shí)間過長即分解產(chǎn)生有毒性的氰化物。因此SNP溶液必需新鮮配制，使用時(shí)一定要嚴(yán)格避光，一次配制液的滴注時(shí)間不宜超過6～12小時(shí)。SNP應(yīng)用5％葡萄糖液稀釋，溶液中禁止加其它藥物。SNP的主要缺點(diǎn)是易產(chǎn)生快速耐藥和高血壓反跳。原因是SNP在降壓的同時(shí)也刺激腎素釋放，使血管緊張素II增多從而使全身血管收縮，血壓升高。如發(fā)生快速耐藥性而加大藥量，就有導(dǎo)致SNP過量和氰化物（CN）中毒的危險(xiǎn)。CN中毒的特點(diǎn)是進(jìn)行性酸中毒和動脈氧含量降低。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用:各種高血壓危象或者急性左心衰常規(guī)制劑：起始一般為0.3μg/kg.min,可以根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢上調(diào)滴速，常用劑量為0.1-5μg/kg.min第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下使用。使用時(shí)間延長（>3天）或劑量過大可出現(xiàn)氰化物中毒或者甲狀腺功能減退。避光使用。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油

（Nitroglycerin,NTG）硝酸甘油（NTG）除靜脈注用外，舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，其生物利用度為80％，而口服時(shí)僅8％。NTG也可經(jīng)皮膚吸收達(dá)到治療效果，NTG貼膜雖然血漿中的NTG低，作用低于舌下含化，但持續(xù)時(shí)間可超過24小時(shí)，也有明顯的安慰作用，故可作為冠心病搭橋手術(shù)病人的術(shù)前用藥。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲腎上腺素，血管緊張素等的縮血管作用。NTG松弛平滑肌的作用機(jī)制在于：它能在平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，它能激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛平滑肌。近又證明NO與內(nèi)皮衍生的松弛因子（EDRF）在許多性能上相似，認(rèn)為EDRF與NO是同一物質(zhì)，即內(nèi)源性性血管舒張物質(zhì)。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天NTG擴(kuò)張全身動脈和靜脈，但擴(kuò)張小靜脈的作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動脈，故優(yōu)先降低前負(fù)荷。靜滴NTG1～3分起效，停藥后5～10分鐘消退。其主要優(yōu)點(diǎn)是舒張壓的下降較收縮壓少，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力。NTG能顯著舒張較大的心外膜血管及側(cè)枝血管，但對阻力血管的舒張作用微弱。冠心病人當(dāng)冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧而處于舒張狀態(tài)。這樣在NTG作用下，非缺血區(qū)的阻力比缺血區(qū)大，就迫使血流從輸送血管經(jīng)開放的側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，從而改善了缺血區(qū)的血流。故NTG不產(chǎn)生"冠狀竊血"，而SNP主要擴(kuò)張阻力血管，則相反。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天NTG對增加心率的作用可能比SNP明顯，但它對血漿腎素的影響，增加肺內(nèi)分流和顱內(nèi)壓的作用均與SNP相似。目前認(rèn)為，NTG有利于治療體外循環(huán)前的高血壓，肺動脈高壓，心肌缺血和左室衰竭等，但對體外循環(huán)中和術(shù)后高血壓的療效可能較差，因?yàn)樗妆痪勐纫蚁┑捏w外循環(huán)管道和輸液管道所吸附，吸附量與接觸的塑料表面積成正比，故輸注NTG時(shí)應(yīng)用聚丙烯的專用輸液管道。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藥理作用直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主，主要減輕心臟前負(fù)荷通過改善血性心肌病患者的冠脈血流而改善心室收縮和舒張功能臨床應(yīng)用：左心衰（尤其是急性心梗）急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)劑量開始劑量0.5-1.0μg/kg.min，隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg.min，一般不超過10μg/kg.min，總量不超過0.5mg/kg/h。有效后應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停。以防心絞痛復(fù)發(fā)。副作用：頭疼，頭暈，也可出現(xiàn)體位性低血壓，眼壓增高。冠狀動脈閉塞及血栓形成，腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天酚妥拉明

（Phentolamine）酚妥拉明又名芐胺唑啉或Regitin，系α－腎上腺素能阻滯藥。因?yàn)樗饕绊憚用}系統(tǒng)使SVR下降，改善低排高阻，使心排血量明顯增加，故可用于降低充血性心衰病