肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房

關(guān)于肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房肺癌概述定義肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤，絕大數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。多年吸煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺解剖生理概要支氣管一級：左、右支氣管二級：肺葉支氣管三級：肺段支氣管第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病因肺癌的病因復(fù)雜,迄今尚不能確定某一致癌因子，一般認(rèn)為可能與下列因素有關(guān):1、吸煙：肺癌與吸煙、特別與吸煙的關(guān)系比較密切，約有3/4的肺癌是吸煙引起的吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10-13倍2、物理化學(xué)致癌因子：目前比較公認(rèn)為可致癌的因子有無機砷、石棉、鉻、鎳的其他燃燒物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等3、空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素4、內(nèi)在因素：家族，遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝，內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能是肺癌的高危因素第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病因5、慢性肺疾病患者：肺結(jié)核、慢性支氣管炎癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮，終至癌變。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制1、直接擴散腫瘤不斷增長，可阻塞支氣管管腔，同時還向支氣管外的肺組織內(nèi)擴展，靠近肺外圍的腫瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯其他器官2、血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺，骨骼系統(tǒng)，腎和胰3、支氣管內(nèi)播散肺泡細(xì)胞癌病例，細(xì)支氣管和肺泡壁上的癌細(xì)胞很容易脫落，癌細(xì)胞可以經(jīng)支氣管管道擴散到臨近的肺組織中，形成新的癌灶第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制4、淋巴轉(zhuǎn)移肺的淋巴引流有一定的規(guī)律右肺上葉流向右肺門及右上縱膈淋巴結(jié)。右肺中葉流向中、下葉匯總區(qū)淋巴結(jié)，隆突下及右上縱隔淋巴結(jié)第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理和分類1、解剖學(xué)部位分類：中央型周圍型

2、組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）

小細(xì)胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種鱗狀上皮細(xì)胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多腺癌大細(xì)胞癌等第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：1、咳嗽:早期：多為刺激性咳嗽晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重2、咳血：持續(xù)性，不易控制3、喘鳴：為局限性哮鳴音，多為吸氣階段出現(xiàn)，咳嗽后并不消失4、胸悶氣短：器官受壓，胸腔積液，心包積液5、體重減輕，晚期惡病質(zhì)6、阻塞性肺炎癌性毒素所致第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)二、腫瘤局部擴張引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈壓迫綜合癥三、肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移四、肺外表現(xiàn):包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)跟血管的異常改變，又稱伴癌綜合癥第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療要點肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理的、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段：1、手術(shù)治療：非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療、化學(xué)治療；小細(xì)胞肺癌以化療為主2、化學(xué)治療3、放射治療4、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等5、其他治療：如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天檢查檢驗對于肺癌的診斷檢查，臨床上常見的方法有以下幾種1、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查2、支氣管鏡檢查3、放射性核素檢查4、細(xì)胞學(xué)檢查5、剖胸探查術(shù)6、ECT檢查7、縱隔鏡檢查第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例分析姓名：朱成明性別：男年齡：73歲床號：4006住院號：10249906入院時間：2015-10-18主訴：肺癌化療后半月現(xiàn)病史：患者2014-08無明顯誘因下始出現(xiàn)左胸痛伴咳嗽無痰，無痰中帶血，2014-09-24查支氣管鏡篩片示：低分化癌，傾向小細(xì)胞癌。病理示：左上葉固有段：粘膜內(nèi)見少量擠壓的異型細(xì)胞，結(jié)果欠清，疑小細(xì)胞癌。予以對癥化療，化療期間出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉，10-18日為進(jìn)一步治療入院，入院查血紅蛋白48g/l，予輸血，營養(yǎng)支持治療10-28查血紅蛋白86g/l予拓拔替康膠囊2mgqdd1-5+順鉑30mgd1-4第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例分析化療，11-07患者偶有痰中帶血，予止血治療11-10無痰中帶血,出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，病危，積極予輸紅細(xì)胞、輸血小板、升白細(xì)胞、補充電解質(zhì)等對癥支持與治療，同時予保護(hù)性隔離以及頭孢他啶抗炎治療。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例分析既往史：前列腺增大史

輔助檢查：CT：左上肺MT化療后，左上肺炎癥，右中下肺小結(jié)節(jié)，兩下肺小鈣化灶，肝臟及雙腎囊腫，肝左葉稍低密度影，轉(zhuǎn)移性MT可能，部分胸腰椎體密度不均

實驗室檢查：2015-11-10血常規(guī)：白細(xì)胞：1.28×109/L中性粒細(xì)胞：0.43×109/L血紅蛋白：60g/L血小板11×109/L第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例分析2015-11-11電解質(zhì)：鉀：2.53mmol/L鈣：1.50mmol/L第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P1：有出血的危險：與血小板地下有關(guān)P2：有感染的危險：與白細(xì)胞、粒細(xì)胞低下，抵抗力下降有關(guān)P3:焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病威脅生命及疾病預(yù)后有關(guān)P4：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量與腫瘤消耗，攝入不足有關(guān)P5：體液不足：與腫瘤消耗，攝入不足有關(guān)P6：體溫過高：與白細(xì)胞降低有關(guān)P7：舒適度改變：與化療及骨髓抑制有關(guān)P8：知識缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識有關(guān)P9：預(yù)感性悲哀：與腫瘤進(jìn)展，對治療喪失信心有關(guān)P10：生活自理能力缺陷：與化療所致毒副作用有關(guān)第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P11：潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓的危險、有受傷的危險、口腔黏膜完整性受損的危險第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有出血的危險1、血小板低于20×109/L,指導(dǎo)病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜2、遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板，皮下注射重組人白介素-11升血小板治療3、密切觀察患者的神志瞳孔、血壓的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)視物模糊、頭痛、噴射性嘔吐時，應(yīng)視為顱內(nèi)出血的可能4、多食高纖維素的食物，保持大便通暢，避免用力排便，必要時給予軟化劑5、觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，鼻腔、牙齦有無出血等，觀察尿液，大便的顏色，發(fā)現(xiàn)問題立即匯報醫(yī)師第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施6、合理安排治療，減少穿刺次數(shù)，靜脈補液應(yīng)用淺靜脈留置針，操作時動作輕柔，注射時應(yīng)選用小號針頭，穿刺后延長局部壓迫時間7、囑患者不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用軟毛牙刷刷牙，禁用牙簽剔牙8、避免粗糙、生硬、刺激的食物，預(yù)防消化道出血9、監(jiān)測患者的血象第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有感染的危險1、遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射，并予頭孢他啶抗炎治療，入住層流床，限制人員探視，定時開窗通風(fēng)2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程3、檢測患者的體溫及血象4、囑患者注意口腔衛(wèi)生，每餐后漱口，給予口腔護(hù)理，觀察口腔有無潰瘍，注意個人衛(wèi)生，飯前，便后洗手，做好會陰和肛周護(hù)理，注意飲食衛(wèi)生5、注意保暖，避免受涼第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施層流床使用護(hù)理1、患者入層流病房前沐浴更衣2、層流病床圍簾內(nèi)紫外線消毒，并以含氯消毒液擦拭，地面以含氯溶液消毒，病室內(nèi)空氣紫外線消毒2次，啟動層流床裝置開關(guān)3、護(hù)士在圍簾內(nèi)進(jìn)行護(hù)理操作，治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行，圍簾外健康家屬陪護(hù)，患者的生活及治療都在圍簾內(nèi)，勤換病員服及床單元4、病室內(nèi)每日開窗通風(fēng)2次，每日擦拭層流床，室內(nèi)嚴(yán)格消毒，患者入住層流床期間，觀察患者體溫變化及血象變化，發(fā)熱時可留取可疑標(biāo)本進(jìn)行病原體檢查5、患者及家屬佩戴口罩，嚴(yán)格限制人員探視第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施焦慮、恐懼預(yù)感性悲哀1、向患者講解病房環(huán)境及疾病相關(guān)知識，建立良好的護(hù)患關(guān)系2、幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持，與其多溝通，了解患者的心理情況，給予心理支持與疏導(dǎo)3、向患者講解骨髓抑制的原因及恢復(fù)時間與過程，讓患者對骨髓抑制有正確的認(rèn)識并能積極面對，鼓勵病人表達(dá)自己的感受4、告訴病人當(dāng)焦慮、恐懼不能緩解時，可隨時向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施5、鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療6、認(rèn)真回答病人提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問題，鼓勵病人參與疾病的治療和護(hù)理計劃的決策制定過程7、鼓勵和引導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)泄悲痛情緒，理解并尊重病人8、提供耐心細(xì)致的護(hù)理第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)1、鼓勵病人少量多餐，進(jìn)食易消化，高熱量，高蛋白，高維生素食物，2、多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物如雞、魚和豆類3、加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔，濕潤，以增進(jìn)食欲4、根據(jù)患者喜好，準(zhǔn)備色、香、味俱全的食物5、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持治療6、創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，注意飲食衛(wèi)生第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施體液不足1、遵醫(yī)囑予補鉀、補鈣治療，指導(dǎo)患者多食橙子，香蕉，木耳，海帶，蝦皮，豆制品，牛奶等補充鉀離子和鈣離子2、監(jiān)測患者生命體征，觀察其出入量，及電解質(zhì)情況3、加強生活護(hù)理，防止跌倒等意外損傷第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施體溫過高1、嚴(yán)密觀察病情，定時測量體溫，遵醫(yī)囑予頭孢他啶抗炎治療，并結(jié)合物理降溫2、給予患者足夠的營養(yǎng)和水分，鼓勵患者多飲水，以3000ml/d為宜，進(jìn)餐前后漱口3、及時更換床單元及病員服，定時開窗通風(fēng)第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施舒適度的改變1、建立良好護(hù)患關(guān)系，與病人真誠的交流與溝通2、保持細(xì)致的工作態(tài)度，高度的責(zé)任感，認(rèn)真傾聽患者的主訴，同時仔細(xì)觀察病人的表情、體態(tài)等，如面部表情、肌肉緊張程度以及軀體的活動等，才能及時發(fā)現(xiàn)不適正確處理3、給予心理支持4、角色尊重：護(hù)士除了用親切的語言，尊敬的稱呼外，還要不時聽取病人對治療護(hù)理的意見5、改善環(huán)境：協(xié)助病人搞好個人衛(wèi)生清潔工作，注意病室的整潔、通風(fēng)、溫度與濕度適當(dāng)?shù)?9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施知識缺乏1、主動向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動積極配合治療2、以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，自我護(hù)理的重要性3、做好健康宣教，耐心解答患者疑問第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施生活自理能力缺陷1、床邊備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方2、專人陪護(hù)，協(xié)助做好生活護(hù)理如洗簌，更衣，擦浴，洗頭等，提供合適的就餐體位3、滿足患者的合理需求4、鼓勵病人在病情允許情況下，循序漸進(jìn)，逐步完成部分或全部自理活動第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施潛在并發(fā)癥護(hù)理1、指導(dǎo)患者床上主動活動肢體，密切觀察四肢有無腫脹，疼痛等2、患者跌倒/墜床風(fēng)險因素為5分，床頭，腕帶做好標(biāo)識，專人陪護(hù)，予安全宣教，簽告知書，指導(dǎo)病人坐起時，手扶床邊，雙腿下垂，靜坐一分鐘后再站立3、注意口腔衛(wèi)生，避免損傷口腔黏膜，避免辛辣食物和局部刺激，保證飲食中膳食纖維的含量和水分?jǐn)z入，保證充足的睡眠第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病人現(xiàn)況患者目前神志清，精神一般，貧血貌，偶有咳嗽，無痰中血，無胸悶氣促，予Ⅰ級，普食，生活能部分自理2015-11-20查電解質(zhì)：鉀：3.58mmol/L，鈣：1.87mmol/L2015-11-27查血常規(guī)：白細(xì)胞：8.92×109/L，中性粒細(xì)胞：6.45×109/L，血紅蛋白：70g/L，血小板211×109/L。

第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天健康教育1、定期復(fù)查，一般1-2個月進(jìn)行一次胸部x片，肝臟B超檢查，定時復(fù)查各項血指標(biāo)2、戒煙禁酒，遠(yuǎn)離一切呼吸道刺激物，以免影響肺功能3、提倡健康生活方式，保持口腔清潔，適當(dāng)活動和休息，預(yù)防感冒4、進(jìn)高蛋白，高熱量，高維生素，易消化食物，多吃新鮮水果，合理搭配飲食5、保持情緒穩(wěn)定，正確面對疾病第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天知識連接層流床繼發(fā)感染的判斷：住層流床前不發(fā)熱，24小時后測體溫≥38.50C有明確感染灶者留取標(biāo)本檢驗提示感染者第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)到最低點，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至第21~28天恢復(fù)正常，呈U型。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，成V型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時間更晚第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天化療后骨髓抑制分度01234血紅蛋白（g/L）≥110105-9594-8079-65＜65

白細(xì)胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒細(xì)胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5＜0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25＜25第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天十大癌癥信號1、食管癌的信號：吞咽食物時有哽噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)有異物感或上腹部疼痛。2、胃癌的信號：上腹部疼痛，俗稱心口疼。早起胃癌患者往往平時一向很好，逐漸發(fā)現(xiàn)胃部不適或有疼痛，服止痛止酸藥物不能緩解，持續(xù)消化不好。3、肺癌信號：刺激性咳嗽，且久咳不愈或血痰，肺癌多生長在支氣管壁，由于癌細(xì)胞的生長，破壞了正常組織結(jié)構(gòu)，強烈刺激支氣管，引起咳嗽。經(jīng)抗生素，止咳藥不能很好緩解，且逐漸加重，偶爾有血痰和胸痛發(fā)生。4、乳腺癌信號：正常女性乳房，質(zhì)柔軟，如果非經(jīng)期觸摸到乳房腫塊，且年齡是40歲以上的女性，應(yīng)考慮有乳腺