糖尿病腎病的病理與臨床表現(xiàn)

關(guān)于糖尿病腎病的病理與臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的病理表現(xiàn)糖尿病腎病的防治第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病分期

Mogensen將

1型DM腎病分為5期，對(duì)2型DM腎病也有參考價(jià)值

1型DM腎病約每3～5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展更快第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性升高第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20～199μg／min（正常人＜10μg／min）第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期臨床腎?。篣AER＞200μg／min，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g／24h，腎小球?yàn)V過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ期尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天表

糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期

正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期

或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動(dòng)后

正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的病理表現(xiàn)糖尿病腎病的防治第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（一）糖尿病導(dǎo)致GFR增高時(shí)，

腎小球直徑即隨之增大

腎臟體積亦相應(yīng)增大20%~40%但是，腎臟尚無其它器質(zhì)性改變第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（二）

從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)性變化

腎小球基底膜彌漫變厚

腎小球系膜基質(zhì)增多

第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（三）

——呈現(xiàn)兩種病理類型1.彌漫性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬

腎小球基底膜彌漫增厚

此型表現(xiàn)并非DN特有光學(xué)顯微鏡檢查第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（四）2.結(jié)節(jié)性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，周圍毛細(xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張；腎小球基底膜彌漫增厚

此型為DN特異表現(xiàn)第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（五）腎血管：出、入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈壁玻璃樣變腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚腎間質(zhì)：晚期纖維化第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（六）

可見IgG及其它免疫球蛋白呈細(xì)

線條沉積于腎小球毛細(xì)血管壁可能為血漿蛋白的非特異附著免疫熒光顯微鏡檢查第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的病理變化（七）

可見腎小球系膜基質(zhì)增寬

腎小球基底膜彌漫增厚

——早于光鏡檢查發(fā)現(xiàn)電子顯微鏡檢查第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎損害的分期糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的防治第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的防治（一）——控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：

空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的防治（二）——應(yīng)用ACEI或ARB從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎損害進(jìn)展第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的防治（三）——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：

無腎損害時(shí)控制達(dá)130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d時(shí)控制達(dá)130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d時(shí)控制達(dá)125/75mmHg第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天選用降壓藥物的注意事項(xiàng)：

①選用長效降壓藥②首選ACEI或（和）ARB,多種降壓藥常規(guī)劑量配伍③已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿

劑并嚴(yán)格限鹽

④長期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物

對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血尿酸影響

利尿藥

ACEI

ARB*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注

鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無影響?第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5*單位：mmol/L

第24頁,共26頁，2