山東省創(chuàng)新藥物獎(jiǎng)補(bǔ)項(xiàng)目申報(bào)書

山東省創(chuàng)新藥物獎(jiǎng)補(bǔ)項(xiàng)目申報(bào)書創(chuàng)新藥物名稱：申報(bào)單位：主管部門：山東省科學(xué)技術(shù)廳制2024年3月申報(bào)單位承諾書本單位依據(jù)項(xiàng)目申報(bào)要求，嚴(yán)格履行法人負(fù)責(zé)制自愿提交申報(bào)書，在此鄭重承諾:本單位已就所申報(bào)材料內(nèi)容的真實(shí)性和完整性進(jìn)行審核，不存在違背科研誠(chéng)信要求的行為:申報(bào)材料符合《中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，本單位對(duì)申報(bào)項(xiàng)目的知識(shí)產(chǎn)權(quán)擁有所有權(quán)或使用權(quán)，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬糾紛。在參與項(xiàng)目申報(bào)、評(píng)審和實(shí)施活動(dòng)全過程中，愿意提供有關(guān)本項(xiàng)目的技術(shù)路線、技術(shù)解決方案等:同意相關(guān)部門和項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)委托專家進(jìn)行評(píng)審、答辯、現(xiàn)場(chǎng)考察;獎(jiǎng)補(bǔ)資金批復(fù)后，主動(dòng)配合相關(guān)部門和項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)開展項(xiàng)目管理等工作;嚴(yán)格項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理，保證資金用于新藥研發(fā)與創(chuàng)新。遵守有關(guān)規(guī)定和工作紀(jì)律，杜絕以下行為:一、采取賄賂或變相賄賂、造假、剽竊、故意重復(fù)申報(bào)等不正當(dāng)手段獲取獎(jiǎng)補(bǔ)承擔(dān)資格;二、以任何形式探聽未公開的評(píng)審專家名單及其他評(píng)審過程中的保密信息，包庇、縱容項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，甚至幫助項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)采取“打招呼”等方式，影響評(píng)審公正;三、組織或協(xié)助項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)向評(píng)審工作人員、評(píng)審專家等提供任何形式的禮品、禮金、有價(jià)證券、支付憑證、商業(yè)預(yù)付卡、電子紅包等;宴請(qǐng)?jiān)u審組織者、評(píng)審專家，或向評(píng)審組織者、評(píng)審專家提供旅游、娛樂健身等可能影響評(píng)審公正性的活動(dòng)；四、包庇、縱容項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)虛假申報(bào)項(xiàng)目，甚至騙取項(xiàng)目補(bǔ)助資金；五、其它違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律和相關(guān)管理規(guī)定的行為。如有違反，本單位愿接受相關(guān)部門和項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)做出的各項(xiàng)處理決定，包括但不限于停撥獎(jiǎng)補(bǔ)，追回項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，取消一定期限省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)資格，記入科研誠(chéng)信嚴(yán)重失信檔案以及主要負(fù)責(zé)人接受相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處理等。申報(bào)單位法人（簽字）:申報(bào)單位（蓋章）:日期:年月日一、基本信息國(guó)有企業(yè)￡民營(yíng)企業(yè)￡科技型中小企業(yè)￡高成長(zhǎng)型高新技術(shù)企業(yè)￡科創(chuàng)型已掛牌或上市企業(yè)￡其他￡（）二、新藥情況藥物名稱適應(yīng)癥臨床試驗(yàn)受理號(hào)臨床試驗(yàn)批件號(hào)藥審中心公示平臺(tái)登記號(hào)藥審中心信息是否完整是￡否￡臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人試驗(yàn)人數(shù)第一例入組時(shí)間試驗(yàn)完成時(shí)間總結(jié)報(bào)告完成時(shí)間財(cái)務(wù)審計(jì)公司審計(jì)報(bào)告出具時(shí)間

三、財(cái)務(wù)與研發(fā)情況2021年2022年2023年?duì)I業(yè)收入（萬元）研發(fā)投入（萬元）研發(fā)投入占比（%）新藥研發(fā)投入（萬元）當(dāng)期臨床試驗(yàn)總投入（萬元）（從完成上期臨床試驗(yàn)起算）注：申報(bào)單位注冊(cè)時(shí)間不滿三年的，按實(shí)際情況填寫。四、臨床試驗(yàn)簡(jiǎn)要說明創(chuàng)新藥物臨床試驗(yàn)過程（需包含臨床試驗(yàn)申請(qǐng)情況、臨床研究機(jī)構(gòu)情況、臨床試驗(yàn)結(jié)果摘要等，如申請(qǐng)人與申請(qǐng)獎(jiǎng)補(bǔ)企業(yè)名稱不一致，需說明原因。1500字以內(nèi)）五、審核意見本單位提交的項(xiàng)目申報(bào)內(nèi)容及臨床研究報(bào)告等全部附件材料數(shù)據(jù)真實(shí)、資料完整可靠；申報(bào)單位、企業(yè)法人不存在懲戒執(zhí)行期內(nèi)的科研嚴(yán)重失信行為記錄；無“綠色門檻”制度不予支持或相關(guān)社會(huì)領(lǐng)域信用“黑名單”記錄；不存在污染、環(huán)保、安全生產(chǎn)等方面的負(fù)面清單事項(xiàng)。本單位同意管理機(jī)構(gòu)委托專家進(jìn)行評(píng)審、答辯和現(xiàn)場(chǎng)考察。本單位承諾申請(qǐng)獎(jiǎng)補(bǔ)資金的創(chuàng)新藥物在山東省內(nèi)落地并實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化。申報(bào)單位（蓋章）：：研究中心（蓋章）：年月日對(duì)申報(bào)單位提交所有材料進(jìn)行審核，材料數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。申報(bào)單位無“嚴(yán)重失信行為記錄”“社會(huì)領(lǐng)域信用‘黑名單’記錄”“‘綠色門檻’制度等不予支持”不良行為。（蓋章）年月日附件材料：（可自行添加文件目錄）1.通知要求的相關(guān)資信材料；2.藥品注冊(cè)《受理通知書》；3.藥品監(jiān)督管理部門批復(fù)的藥物臨床試驗(yàn)批件；4.國(guó)家藥審中心通過的相應(yīng)材料（含默許通過材料）；5.倫理委員會(huì)出具的藥物臨床試驗(yàn)審批件；6.藥物臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺(tái)臨床試驗(yàn)詳細(xì)信息（所有信息必須完整）；7.臨床試