護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性課件

護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在中醫(yī)護(hù)理工作中的應(yīng)用護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性病情突變患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期先兆。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性不少病情突變-源于我們的疏忽一定全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放任何蛛絲馬跡，要為不典型的表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，更要重新審視我們的治療和護(hù)理措施。----評判性思維護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性病情突變不少人和單位等待事情發(fā)生……少事件似乎沒有趨勢事情發(fā)生之間無法看到我們在安全方面已經(jīng)努力了但是…依然…做的怎樣？護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性差錯發(fā)生的瑞士奶酪理論護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性追本溯源-可能存在的問題

觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性”從日常工作中梳理出……護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性為什么需要評判性思維患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實施難以保證患者的安全。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性評判性思維的發(fā)展評判性思維(CriticalThinking)，也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞:“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。

70年代評判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國護(hù)理聯(lián)明(thenationalLeagueforNursingNLN在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項重要指標(biāo)。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性評判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看:護(hù)士對臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷:對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理:獨(dú)立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評判性思維--即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”，護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評判性思維1.主動的思考活動:

評判性思維是對外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說法進(jìn)行積極思考，不是被動地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動中去;不是被動地聽候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。提高護(hù)士的評判性思維護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程不斷提出問題--產(chǎn)生新的觀點。對思維的再思維。對自己或他人已有的某種觀點和思想，利用批判性思維加以審查，評價、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評判性思維3.審慎開放，博采眾長:對被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評判性思維4.具有創(chuàng)造性思維的特性:

利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見解。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院(信息受限)

高齡(儲備能力受限)嚴(yán)重的慢性疾病(儲備能力受限，治療觀念受限)嚴(yán)重的生理異常(儲備能力受限，治療耐受)需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性

觀察項目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP等等護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性生命體征vitalsigns生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性

體溫(bodytemperature)正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上

如何正確識別發(fā)熱:(熱程、程度、熱型)把握合理尺度--什么時候需要處理?護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性脈搏(pulse)脈率、脈律(正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等)、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性呼吸(respiration)

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性呼吸(respiration)護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性呼吸(respiration)護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性血壓(Bloodpressure)血壓是指血管內(nèi)的血液對于單位體積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。血壓過高過低都會造成嚴(yán)重的后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨本杞桓猩窠?jīng)興奮所致的血壓“正?！弊o(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性血壓(Bloodpressure)護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性脈搏血樣飽和度的檢測監(jiān)測的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率的情況如何解讀脈搏血樣飽和度的檢測的數(shù)值影響血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能完全相信，也不能全然不顧護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心率失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中心靜脈壓（CVP)正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性神志正常神志清楚，對答如流采用格拉斯哥評分≥9分休克早期：病人煩躁、緊張不安神志模糊或嗜睡，說明及發(fā)生昏迷昏迷分為淺昏迷和深昏迷護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性瞳孔正常瞳孔為3-5毫米，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反應(yīng)靈敏。觀察項目：大小，對稱性，對光反射異常瞳孔：散大并固定，提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷中毒，而一大一小提示腦疝形成。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性尿量正常大于30毫升每小時如果小于25毫升每小時稱少尿小于5毫升每小時稱尿閉，提示發(fā)生脫水、休克或者急性腎功能衰竭。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性皮膚粘膜皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛性出血說明凝血機(jī)制障礙，提示發(fā)生DIC。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無尿疼痛煩躁----恐懼護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見癥狀出血性疾病包括嘔血、咳血、黑便，血尿等內(nèi)科疾病癥狀。顱內(nèi)、骨盆內(nèi)不顯性外科性出血更加危險。出血的速度及出血的量代償程度其他臟器的危害護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見的癥狀—缺血性疾病心、腦重要臟器肺----呼吸困難，猝死。腸道-----腹痛，便血。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見癥狀----發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者病情突然發(fā)生變化。不能麻痹大意嚴(yán)重呼吸困難不會持久護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性低氧血癥氧分壓低于正常值得低限成年人在海平面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡＋5㎜Hg分級PaO2SaO2正常80-100＞95輕度60-7990-94中度40-5975-89重度＜40＜75護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見的癥狀—少尿和無尿腎功能如何？有無水電失衡少尿和無尿，補(bǔ)還是利？護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見的癥狀——疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見的臨床表現(xiàn)——煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一切記輕易錯過休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者煩躁就是死亡前的掙扎護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情，科學(xué)研究中均應(yīng)用評判性思維方式，才能提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性我們的工作知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性護(hù)理體檢在護(hù)理工作中重要性護(hù)理體檢是護(hù)理評估的一部分，與準(zhǔn)確的判斷病人的病情密切相關(guān)。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性護(hù)理體檢的基本檢查方法

1.視診檢查——是護(hù)士通過視覺進(jìn)行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。

2.觸診檢查——是護(hù)士通過手的感覺對病人的某些器官或組織的物理特征進(jìn)行判斷的一種檢查方法。

3.叩診檢查——護(hù)士用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產(chǎn)生震動而發(fā)出音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。

4.聽診檢查——直接用耳或借助聽診器聽取病人體內(nèi)有關(guān)臟器活動時所產(chǎn)生的微弱聲音，根據(jù)其變化來推斷臟器病變情況。

5.嗅診檢查——護(hù)士以嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸道護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法

1、一般狀況包括神色、精神、體溫、脈搏、血壓、呼吸、睡眠、飲食等。這些內(nèi)容雖比較簡單易取的項目，但卻十分重要。例如神色的改變，常是反映機(jī)體正氣的盛衰，對疾病的治療和預(yù)后上有較大的意義。體溫、脈搏、呼吸、血壓被稱為生命體征，也說明在病情觀察中的重要性護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法2、圍繞主要癥狀進(jìn)行觀察病證在其發(fā)展的一定時期，常會出現(xiàn)一個或一組主要的、令病人最痛苦的癥狀。而這些癥狀的好轉(zhuǎn)與惡化，常反映病情的她轉(zhuǎn)與惡化。主要癥狀的轉(zhuǎn)移，又常提示病證在質(zhì)上的變化。所以，圍繞主癥的觀察，應(yīng)成為病情觀察的重點。例如腹瀉病人的主癥為大便次數(shù)多而稀溏，觀察重點應(yīng)是大便的次數(shù)、性狀，以及圍繞腹瀉而出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、里急后重等證。這些癥狀一般可隨大便次數(shù)減少而減輕。但如出現(xiàn)腹瀉突然中止，而主癥轉(zhuǎn)為高熱、四肢厥冷、出冷汗、面色發(fā)灰等證，則是病證轉(zhuǎn)為濕阻熱遏、陰陽離絕的危癥。

護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法

3、舌象和脈象

（1）舌象：舌象是病情觀察的重要內(nèi)容。尤其在外感熱病的辯證施護(hù)中尤為重要。它能迅速客觀地反映正氣盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)、病情的進(jìn)展，是判斷病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要依據(jù)。

①判斷正氣盛衰：觀察舌質(zhì)可知正氣盛衰，觀察舌苔可知邪之出入。如舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛，舌質(zhì)淡白為氣血虛衰；舌苔薄白而潤，是胃氣旺盛，舌光無苔為胃氣衰敗或胃陰枯竭。

②辨別病位深淺：如舌苔薄白多為疾病初期，病邪較淺，病位在表：苔厚則病邪入里，病位較深；舌質(zhì)紅絳為熱入營血，病情危重。

③區(qū)別病邪性質(zhì)：如黃苔多主熱邪；白滑苔多主寒邪；腐膩苔多是食積痰濁，黃膩苔則是濕熱。舌偏歪多為風(fēng)邪，舌有瘀斑或瘀點則為瘀血等。

④可推斷病情的進(jìn)展：舌苔與舌質(zhì)，往往隨正邪的消長和病情的進(jìn)展有動態(tài)的變化，尤其是外感熱病中更為顯著。如舌苔由薄白轉(zhuǎn)黃，進(jìn)而變灰黑，說明病邪由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由寒化熱；舌苔由潤轉(zhuǎn)燥，多為熱盛傷津。反之，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，由燥轉(zhuǎn)潤