見習(xí)股骨頭缺血壞死等

關(guān)于見習(xí)股骨頭缺血壞死等

第八節(jié)骨缺血性壞死總論

骨缺血性壞死（ischemicnecrosisofbone）是指骨組織血運喪失而死亡。兒童時期骨骺和骨突缺血壞死，又稱骨軟骨炎（ostiochondritis）。

●病因及發(fā)病機(jī)制：不明，可能與多種因素有關(guān)。

●病理：早期骨內(nèi)細(xì)胞壞死，陷窩空虛。進(jìn)展期死骨周圍肉芽組織增生，并向正常和死骨浸潤，它既可將死骨部分吸收，又可在死骨表面形成新骨。死骨還可發(fā)生節(jié)裂、塌陷。死骨鄰近的軟骨也可發(fā)生皺縮和裂縫。關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)腔積液。晚期壞死區(qū)修復(fù)，也可并發(fā)關(guān)節(jié)退變。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

●臨床：部分有外傷史，病程慢?；疾刻弁?，腫脹，活動受限，肌肉痙攣和萎縮。

●影像學(xué)表現(xiàn)

→X線：早期壞死骨密度相對增高、結(jié)構(gòu)模糊或消失，周圍骨質(zhì)疏松。進(jìn)展期壞死骨出現(xiàn)囊變、節(jié)裂、壓縮及新骨形成，故壞死骨密度絕對增高；壞死骨周圍密度減低。壞死區(qū)附近正常骨質(zhì)密度增高和囊變。晚期壞死骨逐漸修復(fù)、重建為正常骨。骨變形恢復(fù)或終身存在。有時并發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天右髖進(jìn)展期股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)

右側(cè)早期，左側(cè)進(jìn)展期雙側(cè)進(jìn)展期第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

●CT:死骨為高密度，肉芽組織及囊變?yōu)榈兔芏龋車９墙M織硬化為高密度。

●MRI：骨壞死區(qū)表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號。壞死區(qū)周圍呈長T1和短T2信號。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn)第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天左股骨頭缺血性壞死MRI表現(xiàn)

股骨頭、頸T1WI呈不均勻低信號，T2WI脂肪抑制股骨頭、頸呈不均勻高信號。T2WI壓脂像T1WI像第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

各論

骨缺血性壞死多發(fā)生于管狀骨的骨端和骨骺部，尤好發(fā)生于成人的股骨頭和兒童的股骨頭骨骺，故以它們?yōu)榇?、闡述于后。

一、股骨頭骨骺缺血性壞死

（一）病因：內(nèi)因為血供單一，外因是創(chuàng)傷。（二）臨床：好發(fā)于3~14歲、5~9歲最多，男孩多見。常單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為髖痛、乏力和跛行等。病程1~3年。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（三）影像學(xué)表現(xiàn)

1、X線

●早期：①骨質(zhì)硬化和骨發(fā)育遲緩為主。股骨頭骨化中心較小，密度高，結(jié)構(gòu)不清，向前外移位，關(guān)節(jié)囊腫脹。②進(jìn)而、髖關(guān)節(jié)間隙增寬，股骨頭骺前上方變扁，節(jié)裂，邊緣新月形透光區(qū)；骺板不規(guī)則增寬；股骨骨質(zhì)疏松。

●進(jìn)展期：①股骨頭骺扁平、碎裂、密度不均，高密度死骨周圍有透明區(qū)（肉芽組織）②骺板增寬，有時骺與干骺早期閉合③股骨頸短粗和囊樣變更明顯④

關(guān)節(jié)間隙增寬或正常。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

●晚期：①治療及時，股骨頭骺大小、密度和結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常②治療不當(dāng)或延遲，遺留股骨頭蕈樣或帽狀畸形，股骨頸短粗、髖內(nèi)翻和半脫位。還可繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。

2、MRI

●骺軟骨增厚。

●骨化中心T1WI低信號，T2WI高信號。

第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

左側(cè)股骨頭骨骺缺血性壞死（早期）間隙增寬頭小而模糊間隙增寬頭小扁、節(jié)裂新月征第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

兩側(cè)股骨頭骺缺血性壞死（進(jìn)展期）

第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天左股骨頭骺缺血性壞死(進(jìn)展期→晚期)第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天股骨頭骺缺血性壞死MRI表現(xiàn)

T1WIT2WI壞死骨T1WI和T2WI

均呈低信號，肉芽組織T1WI呈低信號、

T2WI

呈高信號。左髖關(guān)節(jié)腔少量積液，關(guān)節(jié)滑膜輕度腫脹。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷

1、臨床結(jié)合影像學(xué)典型表現(xiàn)可確診。若3~14歲兒童X線示髖關(guān)節(jié)間隙增寬、頭外移，則應(yīng)懷疑為本病。若頭骺密度高、扁平、節(jié)裂、囊樣變，則可診斷為本病。

2、MRI可助早期診斷

3、本病應(yīng)與髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。髖關(guān)節(jié)結(jié)核的骨破壞區(qū)周圍少有硬化，較早出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，鄰骨骨質(zhì)疏松明顯，無骺板及干骺端增寬。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、股骨頭缺血性壞死

(一)病因：除特發(fā)性外，尚與酗酒、濫用激素、外傷、血管病變和內(nèi)分泌障礙等40多種原因有關(guān)。

(二)臨床：發(fā)病逐漸增多。好發(fā)于30-60歲男性，多數(shù)雙側(cè)受累。癥狀有髖痛，活動受限，跛行，肌肉萎縮，肢體短和畸形等。體征有“4”字征陽性。

(三)影像學(xué)表現(xiàn)

與骨缺血性壞死總論影像學(xué)表現(xiàn)敘述一致。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)

雙側(cè)早期雙側(cè)進(jìn)展期

第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

右側(cè)股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn)（早期）第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天左股骨頭缺血性壞死影像學(xué)表現(xiàn)

X線平片CT片第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn)

早期進(jìn)展期第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

右側(cè)股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn)

多平面重建像三維重建像第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

骨缺血性壞死MRI表現(xiàn)（右股骨頭、頸）

壞死區(qū)T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號T1WI像T2WI像第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Rheumatoidarthritis概述：是一種常見的自身免疫介導(dǎo)的以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病。本病主要侵犯四肢，特點為多發(fā)性、對稱性和侵蝕性慢性關(guān)節(jié)炎，近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常受累。幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可累及多個大關(guān)節(jié)。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年女性，手足小關(guān)節(jié)對成性受累。早期癥狀：晨僵受侵關(guān)節(jié)：梭形腫脹，疼痛活動受限，半脫位?；灆z查：類風(fēng)濕因子陽性。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理主要病變在滑膜。初期，滑膜充血、水腫及滲出。隨后增生變厚，表面產(chǎn)生絨毛樣的富含血管的肉芽組織，形成血管翳。血管翳侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，引起關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞，最后纖維或骨性強(qiáng)直。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)X線改變大多出現(xiàn)在發(fā)病3個月以后早期：關(guān)節(jié)軟組織呈梭形腫脹,關(guān)節(jié)間隙因關(guān)節(jié)積液而增寬，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。軟骨下骨質(zhì)侵蝕多見于關(guān)節(jié)邊緣部位，表現(xiàn)微小囊狀骨缺損。關(guān)節(jié)軟骨遭破壞后則出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變，常為一致性變窄，骨性關(guān)節(jié)面模糊。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)的骨骼出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，可出現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)，稱RA型骨膜炎。大關(guān)節(jié)可有滑膜囊腫，以膝關(guān)節(jié)腘窩部多見。晚期：關(guān)節(jié)腫脹消退，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，但關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，關(guān)節(jié)面融合，可出現(xiàn)纖維性或骨性強(qiáng)直以及并發(fā)關(guān)節(jié)畸形或脫位。手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎CT和MRICT表現(xiàn)：各個階段基本與X線相一致MRI表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)

軟組織類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及滑膜囊腫。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天佝僂?。ǖV化不足）佝僂?。ù槔撸┑?8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天佝僂病（方顱）佝僂病（魚椎）第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天佝僂病

骨變形假性骨折第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天佝僂?。ㄖ委?個月后）愈合后畸形第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨纖維異常增殖癥：囊狀膨脹病變第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨纖維異常增殖癥：囊狀膨脹病變第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨纖維異常增殖癥：磨玻璃樣病變第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天