腸外營養(yǎng)使用注意事項(xiàng)護(hù)理部

關(guān)于腸外營養(yǎng)使用注意事項(xiàng)護(hù)理部腸外營養(yǎng)的發(fā)展及概念腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)123主要內(nèi)容第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。

1959年美國哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1(理論)第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。

80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識到，“高營養(yǎng)”一詞不在被應(yīng)用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天建立營養(yǎng)支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意義美國70~80年代NSS(NST)迅速增長，1976年有跨學(xué)科學(xué)會

83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST)

蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在NSS的營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室

90年后美國500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。

NSS(NST)人員組成：營養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60%

外科醫(yī)生占20%，內(nèi)科醫(yī)生占20%第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的基本原理及名詞解釋腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。1971－1975年間曾用過“靜脈高營養(yǎng)”一詞，1975年后認(rèn)識到營養(yǎng)過高和營養(yǎng)不足同樣對病人有害，應(yīng)該用“腸外營養(yǎng)”一詞。第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)領(lǐng)域,是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新學(xué)科目前已介入到多科室不同的研究表明營養(yǎng)小組的工作可減少患者的并發(fā)癥（代謝性、導(dǎo)管）和住院費(fèi)用。*入院時(shí)進(jìn)行篩查，能夠判斷營養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者〉50%，早實(shí)施營養(yǎng)療法有助于減少費(fèi)用，縮短住院日，Tucker研究證實(shí)了這一點(diǎn)。*營養(yǎng)小組的存在是營養(yǎng)療法成功的基礎(chǔ)。**IsabelCorreia,MD,PhD中國臨床營養(yǎng)雜志2014，12（增刊）21%第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天11概念腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必須和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等全腸外營養(yǎng)（TPN)所有營養(yǎng)素均須經(jīng)靜脈輸入，不經(jīng)腸道攝入部分腸外營養(yǎng)部分食物經(jīng)胃腸攝入，其余營養(yǎng)素由靜脈輸注第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天12概念全營養(yǎng)混合液（TNA)

應(yīng)用3L塑料輸液袋將患者全日靜脈輸注所需的液體混合灌入袋中給予輸注持續(xù)輸注法將一天的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養(yǎng)配方糖第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天14優(yōu)點(diǎn)簡化步驟，減少污染，空氣栓塞、高血糖的發(fā)生提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率減少了脂肪在肝與肺中的沉積第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的發(fā)展及概念腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)123第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天16TPN適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺

③放射性腸炎

④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。4嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。5第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天17應(yīng)用TPN對治療有益第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天18應(yīng)用TPN對治療有益第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天19

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。123

4不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天20全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN的監(jiān)測第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的發(fā)展及概念腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)123主要內(nèi)容第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天22腸外營養(yǎng)輸注第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天23配置后注意事項(xiàng)配置后的營養(yǎng)液，室溫在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢，暫不用的，應(yīng)保存在4℃冰箱室溫超過25℃，注意觀察脂肪乳滴有無破壞，液體有無變質(zhì)脂肪乳避免與電解質(zhì)直接接觸避免鈣磷直接接觸第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)

-外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦

有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2008第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天那到底該如何選擇呢？第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天外周靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)不超過10-14天輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值

5.2以上營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床操作規(guī)范，2006第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-中心靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長期輸液家庭腸外營養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2008第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天30感染并發(fā)癥

局部感染、導(dǎo)管膿毒癥嚴(yán)格無菌操作，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶可能解釋時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥存在，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)做血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)改用周圍靜脈途徑給予營養(yǎng),拔管后體溫恢復(fù)正常，一般不需要抗生素，若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽性，則需根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用抗生素第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天31代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂血糖監(jiān)測，合理使用RI，不應(yīng)該突然停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，用等滲葡萄糖作為過度，然后完全停用PN氨基酸代謝紊亂使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測血氨酸脂肪代謝紊亂營養(yǎng)液配置應(yīng)根據(jù)病情遵循個(gè)體化原則電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏及時(shí)補(bǔ)充所需營養(yǎng)物質(zhì)第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天32臟器功能損害

肝膽系統(tǒng)異常停用PN或減少用量，盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)，定時(shí)行超聲波檢查有無膽囊郁積腸道屏障受損及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

藥物因素—化學(xué)性靜脈炎形成原因

-刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍

不合理的稀釋載體溶媒的選擇等快速輸注

微粒

第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天刺激性藥物的影響刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥超過其血液緩沖應(yīng)激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-血漿滲透壓的影響

人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血

病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）

不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的液體超過10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會.中華護(hù)理學(xué)會翻譯.2002

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防控制速度及藥物濃度合理的藥物稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

精密過濾器的應(yīng)用

0.2μm（不可濾過脂肪乳劑）1.2μm（可過濾脂肪乳劑）5.0μm第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-外周靜脈輸注靜脈炎的預(yù)防輸入刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥物

輸入高滲藥物時(shí)，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間

輸入對血管有刺激的藥物時(shí)，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗

第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-導(dǎo)管阻塞預(yù)防措施盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注導(dǎo)管阻塞原因藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和磷的沉積脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護(hù)理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷

第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天-藥物與營養(yǎng)素的相互作用

影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證實(shí)混合后穩(wěn)定的藥物的。腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報(bào)道。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天43腸外營養(yǎng)輸注的護(hù)理

原則嚴(yán)格無菌操作技術(shù)應(yīng)用輸液泵控制速度，按時(shí)完成輸液量每日更換輸液管道及時(shí)更換液體，輸液管銜接牢固，防止空氣栓塞肝素帽每周更換一次觀察病人的反應(yīng)，觀察代謝并發(fā)癥定期留取殘液做細(xì)菌培養(yǎng)采用3L袋配置營養(yǎng)液第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天44TPN病人的監(jiān)護(hù)與標(biāo)本留取

觀察體溫、脈搏、呼吸的變化準(zhǔn)確記錄輸入排出量糖的監(jiān)測留取血液生化標(biāo)本動脈血?dú)夥治鰷y定白蛋白、前白蛋白，測量上臂周徑等，可1-2周進(jìn)行1次，每周測體重，以評估營養(yǎng)狀況第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床工作中若出現(xiàn)了這樣的癥狀我們該怎么辦？第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

患者，男，78歲，體重65Kg,身高162cm，因肝內(nèi)膽管收住院，既往曾行膽囊切除術(shù)，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周靜脈輸注三升袋，輸注一半時(shí)發(fā)現(xiàn)液體輸注速度較前明顯偏慢，查體：右側(cè)上肢穿刺處向前靜脈呈條索狀，觸診有發(fā)熱，發(fā)硬的感覺，主訴：血管疼。

請問：你該怎么處理？第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生了靜脈炎

更換輸液部位必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺，抬高患肢并制動，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6次/天,每次20-30分鐘。第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天那我們該怎么預(yù)防此種情況的發(fā)生呢？第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天控制速度及藥物濃度精密過濾器的應(yīng)用

輸入刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥物

輸入高滲藥物時(shí)，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間

輸入對血管有刺激的藥物時(shí)，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗

第49頁,共56頁，2024年2月2