白內(nèi)障囊外摘除術(shù)加人工晶體植入術(shù)

關(guān)于白內(nèi)障囊外摘除術(shù)加人工晶體植入術(shù)概述：白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是指在同軸光照明下的顯微手術(shù)，其手術(shù)方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶體核娩出，用白內(nèi)障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內(nèi)的皮質(zhì)，保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。白內(nèi)障外摘除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，適合于成年人核性白內(nèi)障。目前在發(fā)達(dá)地區(qū)，囊外摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)是主要的手術(shù)方式。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖知識：第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（1）角鞏膜緣解剖（AnatomyofLimlous）：角鞏膜緣是角膜向鞏膜過渡的特殊組織區(qū)域，位于透明角膜和白色鞏膜之間，呈灰白色條帶狀外觀，寬約1.5～2.0mm。角鞏膜緣與周圍組織的毗鄰關(guān)系如圖8.6.2-0-1A。角鞏膜緣的毗鄰：前界相當(dāng)于前彈力層止點(diǎn)（圖8.6.2-0-1B，B），即球結(jié)膜附著點(diǎn)的前面約0.75mm；后界則為鞏膜突和虹膜根部（圖8.6.2-0-1B，R）；中間以Schwalbe線（圖8.6.2-0-1B，S）為界，將其分為前、后兩部分。角鞏膜緣不僅是傳統(tǒng)和現(xiàn)代囊外白內(nèi)障手術(shù)切口的進(jìn)路，也是抗青光眼手術(shù)的必經(jīng)之路。即使是超聲乳化手術(shù)中的鞏膜隧道切口，也與角鞏膜緣解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（2）晶狀體解剖（AnatomyoftheLens）：晶狀體囊膜作為包繞晶狀體物質(zhì)的最外層基底膜，對于維持晶狀體正常生理功能的重要性自不待言。然而，長期以來，囊膜對白內(nèi)障手術(shù)本身和術(shù)后的意義，始終沒有引起足夠重視。直到現(xiàn)代顯微手術(shù)概念的建立，人們才發(fā)現(xiàn)晶狀體囊膜在現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中已經(jīng)發(fā)揮了越來越大的作用。因此，隨著囊外白內(nèi)障摘除、超聲乳化手術(shù)以及人工晶狀體手術(shù)的不斷普及和提高，一個全新概念的手術(shù)方式—現(xiàn)代囊膜手術(shù)不斷形成和完善，成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的重要組成部分。①晶狀體的位置和大?。壕铙w為雙凸面體，嬰兒期晶狀體接近于球形，隨著年齡增長，前面漸趨扁平。成年人晶狀體直徑約為9～10mm，平均厚度約為4～5mm，晶狀體前后凸面交匯處即為赤道部。借助晶狀體懸韌帶使其懸掛于虹膜和玻璃體之間（圖8.6.2-0-2）。在年輕個體，晶狀體與玻璃體之間有一環(huán)形區(qū)相連，稱為玻璃體囊膜韌帶（ligamentumhyaloidocapsul），這一環(huán)形區(qū)內(nèi)的潛在腔隙稱為Berger′s間隙。30歲以下個體，由于在這一區(qū)域內(nèi)存在著晶狀體和玻璃體的致密粘連，因此不宜作囊內(nèi)白內(nèi)障摘出。晶狀體的正常生理位置，構(gòu)成了虹膜的可靠支持，如因各種原因致晶狀體脫位，虹膜將因失去支持而出現(xiàn)震顫。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天由于晶狀體纖維終生不斷形成，并被向核心部壓縮，因此晶狀體自出生后逐漸增大。這種增大趨勢到成年以后將變得越來越小，因此，成年人正常晶狀體的大小差異較小。但在病理情況下，晶狀體的厚度將發(fā)生明顯改變。比如老年性白內(nèi)障膨脹期，晶狀體厚度可達(dá)7mm；而過熟期白內(nèi)障，由于晶狀體核下沉使晶狀體顯著變薄，可僅為2.5mm。前房深度一般指晶狀體前極與角膜內(nèi)表面間距離而言，正常平均為3.5mm。當(dāng)閉角型青光眼急性發(fā)作時，前房深度明顯變淺；而當(dāng)因鈍傷致房角后退或房角劈裂時，因晶狀體虹膜隔后退而使前房加深。②囊袋解剖：在現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中，囊袋是實(shí)施許多手術(shù)步驟的重要場所，術(shù)后則是人工晶狀體永久性固定的位置。據(jù)Ohmi和Apple等人對61只尸眼解剖材料測量發(fā)現(xiàn)，晶狀體直徑平均為9.6±0.39mm；睫狀溝為11.1±0.5mm；而睫狀突內(nèi)徑約為10.2mm（圖8.6.2-0-3）。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)去除晶狀體核及皮質(zhì)后，囊袋呈虛脫狀態(tài)。此時，前后囊膜貼附在一起，而直徑卻略有擴(kuò)大，從正常的9.5mm增加到10.5mm。應(yīng)用Miyake技術(shù)活體觀察發(fā)現(xiàn)，植入12.0mm長的單片PMMA人工晶狀體后，囊袋將因牽張而成橢圓形，大約為11.2×9.2mm。③懸韌帶具有相當(dāng)好的彈性。一項(xiàng)尸解測量結(jié)果表明，分布在前囊膜的懸韌帶可以被牽拉3.8mm的距離而不發(fā)生斷裂，同正常懸韌帶長度1.5～2.0mm比較幾乎伸張了2倍。不過抗?fàn)繌垙?qiáng)度隨年齡而下降，大約每10年下降0.5mm。這在老年人群中，如何防止術(shù)中懸韌帶離斷，是一個很重要的研究課題（圖8.6.2-0-4，8.6.2-0-5）。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：單雙眼不同成熟程度的老年性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性白內(nèi)障兒童先天性白內(nèi)障禁忌癥：角膜內(nèi)皮變性、晶狀體脫位、全身情況不允許手術(shù)的病人第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天麻醉方式：球后麻醉球后麻醉（retrobalbaranesthesia）：自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進(jìn)針。采取與眼球相切，沿矢狀面，緊貼眶底進(jìn)針，一直到赤道部。然后改變進(jìn)針方向，即使針頭略向上抬起，直指向球后視軸方向。按此方向繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)入球后肌錐內(nèi)。球后注射2～4ml2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液，10min后即可顯示麻醉效果。如果麻醉效果不滿意，20～30min后可重復(fù)注射。如果手術(shù)時間過長，手術(shù)期間可以2%利多卡因做追加麻醉。球后注射完畢，應(yīng)壓迫眼球至少半分鐘，以防止出血并促進(jìn)藥液擴(kuò)散。手術(shù)切口：鞏膜隧道切口第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天白內(nèi)障手術(shù)配合要點(diǎn)：

用物準(zhǔn)備：白內(nèi)障顯微器械15件、輸液器、1ml注射器、2.5ml注射器、5ml注射器、5ml粗針頭注射器、紗塊若干、棉簽一包、膠帶、手套若干、10-0非吸收眼科縫線、1#絲線碘伏、林格1瓶、500ml生理鹽水1瓶利多卡因1支、鹽酸腎上腺素、地塞米松、慶大各1支鹽酸奧布卡因滴眼液、復(fù)方托呲卡胺滴眼液、氧氟沙星眼膏各一支特殊用物：1.準(zhǔn)備顯微鏡、黏彈劑（透明質(zhì)酸鈉）2.患者術(shù)眼滴散瞳藥(復(fù)方托呲卡胺滴眼液)3.植入人工晶狀體前協(xié)助手術(shù)醫(yī)生核對人工晶狀體4.術(shù)后眼內(nèi)擠入適量抗生素眼膏第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備：1.手術(shù)前一天請清洗頭發(fā)，徹底清潔皮膚防止感染2.術(shù)前應(yīng)遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水3.如有青光眼病史，應(yīng)告知醫(yī)生4.沖淚道5.沖洗結(jié)膜囊6.剪睫毛7.進(jìn)行眼球上、下、左、右轉(zhuǎn)動訓(xùn)練以便配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)8.術(shù)前一天訪視病人做好心理護(hù)理，做好足夠的心理準(zhǔn)備，保證生活規(guī)律及睡眠充足。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)當(dāng)天病人準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天病人洗凈眼部，不使用任何眼部化妝品手術(shù)當(dāng)日門診病人自行滴用散瞳藥水。住院病人由護(hù)士滴散瞳藥水測量血壓：160/90mmhg以下、血糖：8.0mmol/L以下入室反復(fù)訓(xùn)練患者注視顯微鏡燈光，保持良好的固視，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。告知患者手術(shù)中不要咳嗽，因咳嗽會增加眼壓不利于手術(shù)進(jìn)行。手術(shù)中請勿移動頭部或聊天，否則影響手術(shù)者操作。如有疼痛、胸悶等不適應(yīng)告知醫(yī)生。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)注意事項(xiàng)：1、沖洗液的配置方法：用500ml乳酸鈉林格+半支鹽酸腎上腺素+4支地塞米松或用500ml乳酸鈉林格原液。2、1ml注射器3、黏彈劑的應(yīng)用（ApplicationofViscoelastics）：黏彈劑手術(shù)是近年來眼科顯微手術(shù)的重大進(jìn)展之一，有關(guān)黏彈劑的研究是一個發(fā)展極為迅速的領(lǐng)域。所謂黏彈劑手術(shù)，是指借助具有一定黏彈性、無毒、無抗原性的透明大分子膠體物質(zhì)，在顯微手術(shù)中注入到組織腔隙中，以起到填充、保護(hù)、潤滑等作用，從而提高手術(shù)質(zhì)量和安全性。黏彈劑手術(shù)是伴隨著顯微手術(shù)的發(fā)展而不斷完善的，其在現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的重要性已被越來越多的人所認(rèn)識和承認(rèn)。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及護(hù)理操作配合:1、消毒、鋪單遞蘸有消毒液的棉簽、棉球消毒皮膚，遞中單和治療巾置于患者腦后，治療巾包頭，遞巾鉗固定，最后依次遞治療巾3塊、中單2個鋪單，覆蓋眼孔巾2、做結(jié)膜切口遞眼瞼撐開器牽開上下眼瞼，遞結(jié)膜鑷提及，遞結(jié)膜剪自10～2點(diǎn)剪開結(jié)膜，遞顯微手術(shù)刀清掃鞏膜緣區(qū)，顯示鞏膜切口第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、做角鞏膜切口，預(yù)置縫線遞顯微手術(shù)刀在角鞏膜緣后界自10～2點(diǎn)做垂直、深達(dá)1／2鞏膜厚度切開，遞帶針的10-0號線、持針器有11點(diǎn)、1點(diǎn)預(yù)置兩根縫線4、打開前方，擴(kuò)大切口遞三角刀刺人前房，遞結(jié)膜鑷提及，遞角膜剪擴(kuò)大切口第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、截開前囊遞截囊針呈“L"形切口截開前囊，再遞吸有平衡溶液的注射器邊灌注，截囊針邊轉(zhuǎn)動晶體核，邊使核與皮質(zhì)分離6、擴(kuò)大角鞏膜緣切口遞顯微手術(shù)刀、角膜剪擴(kuò)大前房穿刺口第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7、娩出晶體核遞晶狀體圈壓在鞏膜后唇中央上方處，再遞斜視鉤在下方角鞏膜處稍加壓，促使晶體核緩慢滑出第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天8、保持前房，后房和晶狀體囊袋遞黏彈劑注入前房、后房、晶狀體囊內(nèi)第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天9、擴(kuò)大或者縮小角鞏膜緣切口根據(jù)晶狀體大小遞顯微手術(shù)刀擴(kuò)大角鞏膜緣切口，或者遞針線，持針鉗間斷合兩側(cè)或一側(cè)部分切口10、植入人工晶體與醫(yī)生核對人工晶體類型與度數(shù)，無誤后開到手術(shù)臺上。用晶體植入鑷植入型號合適的晶體，并用晶體調(diào)位勾調(diào)整到合適位置。11、縫合傷口，結(jié)膜注射、上眼膏、包扎遞帶針的10-0非吸收眼科縫線、持針鉗、虹膜鑷間斷縫合角鞏膜緣切口。遞抗生素眼膏，紗塊覆蓋術(shù)眼，膠帶固定，注意勿按壓，防止人工晶體錯位。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天12、觀察病人血壓、血氧正常后，囑其坐起13、完善各種記錄單、登記本、將人工晶體標(biāo)簽分別在護(hù)理記錄單和植入物登記本上粘貼，并將剩余備份留在醫(yī)生病例里14、再次進(jìn)行手術(shù)安全核查確認(rèn)無誤，病人情況穩(wěn)定，平車送回病房第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理：1、手術(shù)當(dāng)天傷口輕度疼痛是正常反應(yīng)，有時伴有頭痛或惡心，這些癥狀一天后會漸漸消失。手術(shù)當(dāng)日一般不對術(shù)眼做治療，術(shù)后第二天揭開眼墊才點(diǎn)眼藥。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)盡量臥床休息，以室內(nèi)活動為佳，避免過度活動，更要避免低頭取物。保護(hù)術(shù)眼，由于眼墊遮擋術(shù)眼，影響立體視覺，囑病人在室內(nèi)和走廊活動時應(yīng)放慢速度，護(hù)墻靠邊行走；同時清除活動空間的障礙物，防止地面積水。2、術(shù)后進(jìn)食易消化營養(yǎng)豐富食物，并保證充足飲水量（1000ml∕日）,以促進(jìn)傷口愈合。勿進(jìn)食需費(fèi)力咀嚼的食物，如：蠶豆、甘蔗等，刺激性食物，如：辣椒等。有高血壓和糖尿病患者，一定要繼續(xù)控制血壓和血糖。防止術(shù)后便秘，多吃蔬菜和水果，如出現(xiàn)便秘時應(yīng)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸劑。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、密切觀察傷口敷料有無滲血及有無眼脹痛，如滲血量較多及脹痛時應(yīng)時通知醫(yī)生處理。避免一切引起眼球受壓及被感染的因素。如咳嗽、打噴嚏、劇烈活動、用力擠眼、俯身取物，不潔毛巾擦眼睛等。4、術(shù)后一周內(nèi)，請不要用水直接接觸術(shù)眼。一周后在洗臉、洗頭或淋浴時也應(yīng)避免水進(jìn)入術(shù)眼。因?yàn)檠蹆?nèi)的傷口是你肉眼觀察不到的，眼內(nèi)的傷口愈合大概需要三個月的時間。5、術(shù)后用藥，主要是以消炎藥物為主，分為滴眼劑和口服藥，有的還會有靜脈滴藥。術(shù)后的視力恢復(fù)需要一段時間，所以請大家不要有過多的心理壓力。很多患者的視力在三個月后才恢復(fù)得最好。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防白內(nèi)障？1、預(yù)防治療全身疾病，如糖尿病、高血壓等2、常飲茶3、多吃富含維生素C的食物

——如西紅柿、大棗及新鮮綠色蔬菜等4、多吃富含鋅的食物

——如青魚、沙丁魚、