血漿置換治療有效的疾病

關(guān)于血漿置換治療有效的疾病

1．血漿置換在腎臟疾病中的應(yīng)用人體循環(huán)中的致病因子(如C3腎炎因子)、循環(huán)免疫復(fù)合物以及能在腎臟原位形成免疫復(fù)合物的游離抗體，在腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。血漿置換療法可清除體內(nèi)的抗原抗體、免疫復(fù)合物及炎癥介質(zhì)；使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能恢復(fù)正常；改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(1)抗腎小球基底膜?。嚎鼓I小球基底膜(抗一GBM)病是一種循環(huán)抗體直接攻擊腎小球基底膜抗原，導(dǎo)致急進(jìn)性腎小球性腎炎的疾病，伴隨肺出血時(shí)，就Goodpasture綜合征?？挂籊BM抗體的靶抗原是Ⅳ膠原α3鏈的非膠原(NC)1區(qū)域。超過90％的患者都能檢測到循環(huán)中抗一GBM抗體，而且循環(huán)抗體的滴度與疾病的活動(dòng)度有關(guān)。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天因?yàn)槟I小球的損傷速度很快，必須迅速降低抗一GBM抗體水平，而單獨(dú)使用藥物療法并不能達(dá)此目的。血漿置換治療可以迅速去除致病的自身抗體，在短期內(nèi)減少免疫一炎癥反應(yīng)。如果同時(shí)使用環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)類固醇抑制抗體的合成，大多數(shù)患者在7～10個(gè)血漿容量的置換后致病性抗體消失。過去25年內(nèi)公布的大量非對(duì)照研究和病例報(bào)道證實(shí)了血漿置換治療能夠改善抗腎小球基底膜病患者的生存率和腎臟存活率。這些研究中的一部分概述在表11—10—14中。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天唯一的比較單純的免疫抑制治療(潑尼松加環(huán)磷酰胺)和免疫抑制聯(lián)合血漿置換治療的對(duì)比隨機(jī)研究，雖然樣本量非常小(17個(gè)患者），但提示單純免疫抑制治療組9例患者中有6例依賴透析，而聯(lián)合血漿置換組8例中僅有2例依賴透析治療。一個(gè)較大的非對(duì)照研究報(bào)道了71個(gè)患者的長期預(yù)后。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天所有患者均接受口服潑尼松和環(huán)磷酰胺的標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案，并每日進(jìn)行血漿置換(50ml／kg，最多4L)至少14日或直到抗一GBM抗體轉(zhuǎn)陰。全部患者隨訪1年后的存活率是81%[血肌酐低于503.8umol／L(5.7mg／dl)的患者是95%，依賴透析的腎衰竭患者是65%]。血肌酐濃度大于5.7mg／dl(但不需要立即透析)的患者隨訪1年時(shí)腎臟存活率為82%，末次隨訪時(shí)為69%，而依賴透析的腎衰竭患者的腎臟存活率僅有8%，腎活檢顯示100%新月體形成的患者持續(xù)地依賴透析治療。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

綜上所述，抗腎小球基底膜病是早期應(yīng)用血漿置換治療的強(qiáng)適應(yīng)證。對(duì)有活檢或臨床證據(jù)證實(shí)為近期發(fā)病的透析依賴性患者，仍可推薦應(yīng)用免疫抑制劑加血漿置換治療。肺出血是血漿置換的獨(dú)立適應(yīng)證，與高死亡率相關(guān)。雖然腎衰竭嚴(yán)重的患者(少尿需透析)即使采取積極的治療，腎功能也不太可能恢復(fù)。但所有伴肺出血的Goodpasture綜合征患者無論腎衰竭嚴(yán)重與否，一開始就應(yīng)予以血漿置換治療或者蛋白A免疫吸附治療。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

本病血漿置換的頻率應(yīng)足夠多，以便快速降低循環(huán)中的抗一GBM抗體，因?yàn)榧词沟味群艿偷难h(huán)抗體也會(huì)產(chǎn)生不良的結(jié)果。應(yīng)每天交換2個(gè)血漿容量，連續(xù)7天。在第2周繼續(xù)隔日進(jìn)行血漿置換，使免疫抑制藥物的細(xì)胞毒性效應(yīng)變得明顯。應(yīng)注意連續(xù)檢測血循環(huán)中的抗一GBM抗體水平，根據(jù)臨床病程和抗一GBM抗體滴度，可能有必要在2周后繼續(xù)進(jìn)行血漿置換治療。通常應(yīng)用白蛋白作為置換液。對(duì)于有活動(dòng)性出血、近期外科手術(shù)或活檢的患者應(yīng)加入FFP(300～600ml)。

第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(2)寡免疫性急進(jìn)性腎小球腎炎：也稱急性型進(jìn)展性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomeruloneph—titis，RPGN)，患者血漿常有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicautoantibodv，ANCA)陽性的系統(tǒng)性小血管炎。通過作用于中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及其他炎癥機(jī)制，ANCA在RPGN的發(fā)病機(jī)制方面起重要作用，ANCA滴度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)。血漿置換最初被引入治療是由于其組織學(xué)改變與Goodpasture綜合征的相似性。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

目前已報(bào)道了7個(gè)關(guān)于血漿置換治療非抗一GBM急進(jìn)性腎小球腎炎的試驗(yàn)(表11—10一15)。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)早期的試驗(yàn)包括多種疾病的患者，使用的血漿置換強(qiáng)度低，而且往往剔除了少尿／無尿的患者。這些試驗(yàn)表明血漿置換聯(lián)合常規(guī)的免疫抑制劑治療并沒有額外的益處，但對(duì)于病情嚴(yán)重的患者似乎有益。結(jié)合對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，接受血漿置換治療的42例透析依賴的患者中31例(72%)腎功能恢復(fù)，而單用藥物治療的25例患者中僅8例(32%)腎功能恢復(fù)。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(MEPEX)將137例血清肌酐>486.2umol／L(5.5mg／dl)的ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎患者隨機(jī)分為血漿置換或靜脈注射甲基潑尼松龍后口服激素和環(huán)磷酰胺治療組。血漿置換組患者71%腎功能恢復(fù)，而接受靜脈甲基潑尼松龍組只有49%。對(duì)同時(shí)具有ANCA和抗一GBM抗體陽性，即Ⅳ型RPGN患者，血漿置換似乎并沒有很好的療效，即使有效腎功能也很少能夠恢復(fù)。然而有報(bào)道提示對(duì)于ANCA陰性的患者(V型急進(jìn)性腎炎)應(yīng)用血漿置換治療可能有效。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

推薦對(duì)出現(xiàn)透析依賴性腎衰竭或肺出血的小血管炎患者給予血漿置換治療。使用白蛋白作為置換液，除非有出血危險(xiǎn)。第1周時(shí)，血漿置換至少每天1次，持續(xù)4天。監(jiān)測尿量、血清肌酐值和ANCA滴度來判斷療效。對(duì)于那些ANCA陽性、存在IgM亞型ANCA的患者，肺出血的風(fēng)險(xiǎn)特別高。如果這些抗體是致病性的，需進(jìn)行離心式血漿置換，因?yàn)槟な窖獫{置換在去除大相對(duì)分子質(zhì)量、含IgM的免疫復(fù)合物時(shí)相對(duì)無效。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(3)其他新月體性腎小球腎炎：免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急進(jìn)性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制可能為循環(huán)免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，或腎小球內(nèi)原位免疫復(fù)合物的形成。臨床表現(xiàn)為腎功能的急劇減退。甲潑尼龍沖擊或血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療，分別使60％和64％的患者腎功能改善，但兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血漿置換主要用于腎活檢證實(shí)有新月體形成，病情進(jìn)行性惡化時(shí)。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

新月體形成也常見于在許多其他類型的腎小球腎炎，包括感染后腎小球腎炎、感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎、IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)等。盡管缺少腎病變是由循環(huán)抗體或免疫復(fù)合物導(dǎo)致的確切證據(jù)和對(duì)照研究，血漿置換已被用于許多上述疾病的治療。在新月體性IgA腎病中，也有非對(duì)照研究的報(bào)道提示血漿置換對(duì)于嚴(yán)重腎損害的患者有短期療效，但長期隨訪的結(jié)果令人失望。

第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

綜上所述，可考慮對(duì)腎功能迅速惡化、在活檢中發(fā)現(xiàn)廣泛新月體形成的IgA腎病及其他腎小球腎炎的患者進(jìn)行血漿置換治療。(4)局灶節(jié)段性腎小球硬化：血漿置換和蛋白A免疫吸附已被用于治療原發(fā)性FSGS患者。但效果不如移植后疾病復(fù)發(fā)的患者好，部分或完全緩解的患者不到40％。目前尚不推薦對(duì)原發(fā)性FSGS進(jìn)行血漿置換治療。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

2．血漿置換在免疫系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：血漿置換可以清除SLE患者的循環(huán)免疫復(fù)合物、抗ds—DNA抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、凝血因子等，而且對(duì)于活動(dòng)期的低補(bǔ)體血癥(C3、C4)，也可以通過新鮮冷凍血漿來補(bǔ)充，從而達(dá)到治療的目的。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

血漿置換對(duì)狼瘡性腎炎的療效尚存在不同的看法，有些學(xué)者認(rèn)為，血漿置換可恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，調(diào)整T抑制性淋巴細(xì)胞和輔助性淋巴細(xì)胞的比例。而且血漿置換清除致病抗體后，使致病淋巴細(xì)胞增殖活性代償性增加，進(jìn)而使自身抗體和免疫復(fù)合物的合成增加，此時(shí)對(duì)細(xì)胞毒性藥物極為敏感，血漿置換療法可增加患者對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性。因此，多數(shù)主張血漿置換后立即用環(huán)磷酰胺迅速控制癥狀，可改善預(yù)后。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)這一原理設(shè)計(jì)的一項(xiàng)國際性研究，納入了來自歐洲、加拿大和美國35個(gè)中心的170多例患者。其中一個(gè)德國中心的研究結(jié)果表明采用這種血漿置換聯(lián)合口服潑尼松和靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療的方案，全部14個(gè)患者均快速起效，其中8例保持5～6年脫離治療。不幸的是，14人中有4人出現(xiàn)不可逆的閉經(jīng)，1人在治療開始后17個(gè)月出現(xiàn)口咽部鱗狀細(xì)胞癌。因?yàn)橐恍﹨⑴c者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，這項(xiàng)國際件試驗(yàn)被提前終止。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

狼瘡性腎炎聯(lián)合研究小組于1992年公布了一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照多中心研究。對(duì)嚴(yán)重狼瘡性腎炎患者，46例采用潑尼松和環(huán)磷酰胺的免疫抑制藥物治療，40例采用免疫抑制藥物聯(lián)合血漿置換(每周3次，共4周)治療，平均隨訪136周?；颊叩牟±砀淖儼á蟆ⅱ艉蚔型狼瘡性腎炎。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然血漿置換組抗ds—DNA抗體、IgG水平下降更明顯，但兩組在任何時(shí)間點(diǎn)的血肌酐、尿蛋白、病死率、腎衰竭的進(jìn)展、腎活檢病變的嚴(yán)重程度、血C3、C4濃度下降水平等方面無差異。

第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

綜上所述，血漿置換療法在SLE中的應(yīng)用尚有爭議。盡管如此，非對(duì)照研究的結(jié)果表明，對(duì)新月體性腎炎、肺出血、狼瘡性腦病、嚴(yán)重的抗磷脂綜合征及狼瘡相關(guān)性TTP、常規(guī)藥物治療無效或復(fù)發(fā)的重癥狼瘡，以及因骨髓抑制或其他原因不能應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物的患者，血漿置換治療可能有益。

第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)重癥狼瘡患者，免疫吸附治療可能較血漿置換更有效。多種免疫吸附技術(shù)已被證明可誘導(dǎo)頑固性重癥狼瘡患者病情緩解，包括蛋白A和抗免疫球蛋白Ig吸附，苯丙氨酸、色氨酸和硫酸葡聚糖配體等，分別可以在不同程度上結(jié)合免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子和免疫復(fù)合物。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：一些隨機(jī)試驗(yàn)顯示，金黃色葡萄球菌蛋白A(SPA)硅膠柱治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了較安慰劑更好的療效。其原理是蛋白A對(duì)IgG分子的Fc片段和高相對(duì)分子質(zhì)量IgM復(fù)合物具有高度的親和力，可以選擇性地清除類風(fēng)濕因子及循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)。此外還有幾種可能的間接免疫調(diào)節(jié)機(jī)制：①激活補(bǔ)體成分，溶解已經(jīng)沉積的免疫復(fù)合物，阻止免疫復(fù)合物的進(jìn)一步沉積；②使CICs重塑為更大的免疫復(fù)合物，有利于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)將其清除；③SPA作為一種超抗原，可以調(diào)節(jié)B細(xì)胞的組分。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

目前免疫吸附治療僅被推薦用于那些傳統(tǒng)抗類風(fēng)濕藥物和新型生物制劑治療均失敗，以及難治性活動(dòng)性疾病的患者。每次治療吸附循環(huán)血漿量9000ml，每周1～2次，通常持續(xù)12周。在大多數(shù)研究中，臨床癥狀在完成所有治療后幾周才能改善。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

3、血漿置換在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用(1)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和溶血尿毒癥綜合征(HUS)：TTP／HUS以微血管病性溶血性貧血和血小板減少為特征。HUS表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少和進(jìn)展性腎衰竭。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴發(fā)熱，以及不同程度的腎損害則為血栓性血小板減少性紫癜。這兩個(gè)綜合征典型的病理損害都是內(nèi)皮損傷和血小板微血栓形成。TTP／HUS的病因不明，可見于藥物治療(絲裂霉素、環(huán)孢菌素、噻氯匹定)、自身免疫疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征)、妊娠期等狀態(tài)。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

目前的研究表明TTP患者存在vWF裂解蛋白酶(ADAMTSl3)缺陷，其原因可能是遺傳缺陷，或由于直接作用于這種蛋白酶的自身抗體導(dǎo)致。在特發(fā)性TTP患者中，可以檢測到各種滴度的ADAMTSl3金屬蛋白酶抑制性自身抗體。由于ADAMTSl3缺乏，使vWF清除降低，超常的大相對(duì)分子質(zhì)量vWF多聚體(ULvWF)生成，導(dǎo)致血小板微血栓形成和微血管病性溶血性貧血。血漿置換治療TTP的可能機(jī)制包括：去除異常的vWF多聚體、ADAMTSl3抗體和血小板聚集因子及循環(huán)免疫復(fù)合物；補(bǔ)充vWF裂解蛋白酶。

第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

大腸桿菌O157：H7可引起出血性腹瀉相關(guān)性溶血性尿毒癥綜合征(D-HUS)，其原因是志賀毒素造成結(jié)腸血管損傷，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷通路的活化。血小板微血栓在腎小球毛細(xì)血管尤其明顯，常常引起嚴(yán)重的腎衰竭，這種疾病在兒童通常是自限的。成人HUS的原因尚不清楚，大多數(shù)病例中并沒有腹瀉的前驅(qū)癥狀。一些患者存在補(bǔ)體途徑調(diào)節(jié)缺陷(如H因子缺陷)，導(dǎo)致補(bǔ)體不受抑制地激活，同時(shí)感染或者藥物激活了血小標(biāo)或白細(xì)胞、激活和消耗補(bǔ)體，此外內(nèi)皮細(xì)胞直接激活可能也是一個(gè)原因。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

在采用血漿輸入和血漿置換術(shù)之前，TTP／HUS進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)90%。人們在1977年發(fā)現(xiàn)輸入新鮮冷凍血漿或以新鮮冷凍血漿作為置換液進(jìn)行血漿置換能夠逆轉(zhuǎn)病程。血漿置換治療成人TTP／HUS的有效性已經(jīng)被包括210例患者的兩個(gè)研究所證實(shí)。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一個(gè)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)證明應(yīng)用新鮮冷凍血漿作為置換液進(jìn)行血漿置換治療比單純的血漿輸入更有效，2周內(nèi)47％的血漿置換患者血小板計(jì)數(shù)>150×109/L，并且沒有新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而血漿輸入組的患者只有25％；6個(gè)月的病情緩解率分別為78％vs31％，存活率分別是78％vs50％。進(jìn)行血漿置換的患者輸入的血漿量大約是單純血漿輸入患者(受容量負(fù)荷限制)的3倍，因此血漿置換的療效可能與輸入了更多的血漿有關(guān)。綜上所述，目前推薦下列疾病優(yōu)先使用血漿置換。第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

1)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥的TTP可能是一種暴發(fā)性的、快速進(jìn)展的致命性疾病，需盡可能快地進(jìn)行血漿置換。推薦的治療方案是最初3次每次置換1.5個(gè)血漿容量，此后每次置換1個(gè)血漿容量，治療每日進(jìn)行，直至血小板計(jì)數(shù)正常、溶血基本停止(以乳酸脫氫酶水平低于400IU／L為依據(jù))。血清肌酐和尿量的恢復(fù)較慢，一般在血小板恢復(fù)后逐漸改善。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

通常需7～10次治療來誘導(dǎo)緩解，因?yàn)?0％的患者在停止治療后的幾天內(nèi)復(fù)發(fā)，所以建議不要去除血管通路的導(dǎo)管，直到血小板計(jì)數(shù)在停止治療后持續(xù)5天大于100×109／L；如果血小板計(jì)數(shù)下降至100×109／L，應(yīng)重新開始隔日1次的血漿置換治療，直到血小板計(jì)數(shù)和LDH再次正常。對(duì)單純血漿置換治療效果不佳的病例，應(yīng)考慮給予免疫調(diào)節(jié)藥物[(皮質(zhì)類固醇、長春新堿、環(huán)磷酰胺和美羅華(即CD20人鼠嵌合性單抗)]和脾切除。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

2)去除的血漿用等量的FFP置換，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是FFP中存在的枸櫞酸鹽可能會(huì)加重低鈣血征。冷沉淀血漿已被證明是一種有效的TTP置換液。3)在小兒中，HUS通常是支持治療有效的良性疾患，雖然血漿置換可有效縮短病程，但在大多數(shù)小兒病例中，行血漿置換的困難要?jiǎng)儆谒@得的益處；但是，在支持性治療不能逆轉(zhuǎn)快速惡化的臨床癥狀時(shí)，血漿置換在小兒病例中還是起一定的作用。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

4)考慮到妊娠期TTP的不良預(yù)后(母親和胎兒)和其在非妊娠患者中的明顯益處，血漿置換也可作為妊娠期TTP的治療選擇，盡管存在著因治療引起維持妊娠的激素被清除的可能性。5)除絲裂霉素C誘導(dǎo)的TTP和癌癥相關(guān)的HUS外(此時(shí)應(yīng)用葡萄球菌蛋白A免疫吸附柱的吸附治療較常規(guī)的血漿置換更有效)，對(duì)繼發(fā)性TTP／HUS通常推薦采用標(biāo)準(zhǔn)的血漿置換治療。

第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(2)高黏滯綜合征：此病最常見于Waldenstrom巨球蛋白血癥(占50％)，骨髓瘤(占2％)和冷球蛋白血癥時(shí)也可出現(xiàn)。其他原因較罕見，如良性的單克隆γ-球蛋白病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此病的產(chǎn)生是由于單克隆免疫球蛋白的血漿濃度非常高，增加紅細(xì)胞聚集，妨礙全身血流，導(dǎo)致全身器官和系統(tǒng)的缺血和功能障礙。通常不出現(xiàn)癥狀，直到血漿黏滯度達(dá)到水的3～4倍時(shí)才出現(xiàn)癥狀。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天其臨床綜合征包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；因異常蛋白對(duì)血小板和凝血因子的作用導(dǎo)致的出血性素質(zhì)；伴有視網(wǎng)膜和結(jié)膜血管節(jié)段性擴(kuò)張的視網(wǎng)膜病、視網(wǎng)膜出血、視盤水腫；血容量過多、周圍血管擴(kuò)張、血管阻力增高，導(dǎo)致高血壓和充血性心力衰竭。治療的目的是恢復(fù)血漿的黏滯性、逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、中止出血性素質(zhì)、逆轉(zhuǎn)或中止視力損害、逆轉(zhuǎn)心血管系統(tǒng)的效應(yīng)，包括高血容量和高血管阻力。治療包括血漿置換和原發(fā)病的治療，推薦的血漿置換治療方案包括每天置換1個(gè)血漿容量、持續(xù)2天；如果血清IgM水平持續(xù)高于正常，則繼續(xù)每天置換1個(gè)血漿容量并持續(xù)5天。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(3)冷球蛋白血癥：冷球蛋白是一種在體溫低于37℃時(shí)沉淀，復(fù)溫后能再溶解的血清蛋白。冷球蛋白血癥分三型：Ⅰ型含有單克隆免疫球蛋白，通常繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或Waldenstrom巨球蛋白血癥；Ⅱ型含有多克隆IgG和單克隆IgM類風(fēng)濕因子，通常是由丙型肝炎病毒感染導(dǎo)致；

第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型含有多克隆IgG和IgM，與炎癥性疾病、自身免疫性疾病或丙型肝炎病毒感染有關(guān)。超過80％的混合性冷球蛋白血癥(Ⅱ型和Ⅲ型)患者感染過丙型肝炎病毒(HCV)，而且所有HCV相關(guān)性膜增生性腎小球腎炎患者都能檢測到冷球蛋白血癥。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血漿置換用于治療冷球蛋白血癥已經(jīng)有20年，雖然尚沒有隨機(jī)對(duì)照研究證明血漿置換治療此病的有效性，但幾乎全部的文獻(xiàn)證明了如果患者有明顯的癥狀(關(guān)節(jié)痛、皮膚損傷和手指壞死)或有進(jìn)行性腎衰竭時(shí)，血漿置換治療是有效的。血漿置換的指征包括：①血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<50×109／L)或有淤點(diǎn)；②高黏滯綜合征；③冷球蛋白滴度>1％；④患者將要手術(shù)需低體溫；⑤腎功能不全。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞毒性藥物或利妥昔單抗的免疫抑制治療可防止冷蛋白的再合成，但對(duì)于丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥的患者，干擾素或利巴韋林等抗病毒治療可能有效，使用免疫抑制治療應(yīng)慎重。推薦處方是每周3次，每次交換1個(gè)血漿容量，持續(xù)2～3周；置換液是5％的白蛋白，用前必須加溫以免循環(huán)中冷球蛋白的沉淀。IgM抗體可能會(huì)很快再次累積，因此可能要需每周1次的慢性治療。冷過濾法是通過體外特殊的過濾系統(tǒng)，將血漿冷卻，選擇性去除冷球蛋白的方法。去除冷球蛋白后，剩余的血漿加溫后重新輸回體內(nèi)。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(4)多發(fā)性骨髓瘤：有20％～50％的多發(fā)性骨髓瘤患者血肌酐濃度大于133umol／L(1.5mg／dl)，預(yù)后較差。腎臟損害由多種因素所導(dǎo)致，包括骨髓瘤輕鏈蛋白在腎小管的沉積和對(duì)腎小管上皮的直接毒性。其他常見因素包括高鈣血癥、高尿酸血癥、淀粉樣變性病、高黏滯性、感染和化學(xué)治療藥物等。血清輕鏈水平和腎損害的嚴(yán)重程度是決定腎功能是否恢復(fù)的主要因素。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天已有報(bào)道血漿置換對(duì)骨髓瘤、管型腎病或輕鏈腎毒性的患者都有效。如果化療成功限制了新的輕鏈合成，則給予5次連續(xù)的血漿置換足夠控制輕鏈的毒害效應(yīng)。如果繼續(xù)有輕鏈的產(chǎn)生，可能需要附加其他治療。但最近的一個(gè)報(bào)道未能證明血漿置換能夠顯著降低患者過高的血清游離輕鏈，幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果是相互矛盾的。早期有一項(xiàng)對(duì)29例伴急性腎衰竭的多發(fā)性骨髓瘤患者的研究，其中24例患者依賴透析，5例血肌酐濃度大于442.3>umol／L(5mg／dl)。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天這些患者被隨機(jī)分配到兩組：15例接受血漿置換和藥物治療，14例單純藥物治療。血漿置換組15例中13例腎功能恢復(fù)[Scr<221umol／L(2.5mg／dl)]，而對(duì)照組14例中僅2例腎功能恢復(fù)。然而Johnson等將21例多發(fā)性骨髓瘤患者隨機(jī)分配到血漿置換聯(lián)合化療組和單純化療組，發(fā)現(xiàn)兩組患者的生存率和腎功能恢復(fù)率無區(qū)別，6個(gè)月的死亡率都是20％，12個(gè)月時(shí)分別增加到60％和80％。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天在一項(xiàng)迄今為止最大的研究中，104例多發(fā)性骨髓瘤伴急性腎衰竭患者被隨機(jī)分為常規(guī)治療聯(lián)合血漿置換(5～7次，每次50mL／kg，5％人血白蛋白，持續(xù)10天)治療組或單純常規(guī)治療組。血漿置換治療組57例患者有33例(57.9％)發(fā)生主要終點(diǎn)事件(死亡、透析或GFR小于30mL／min)，而對(duì)照組39例患者中有27例(69.2％)發(fā)生主要終點(diǎn)事件。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

上述研究表明要謹(jǐn)慎考慮多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性急性腎衰竭患者是否應(yīng)用血漿置換治療。大多數(shù)最近的試驗(yàn)表明，血漿置換不應(yīng)常規(guī)用于伴急性腎衰竭的骨髓瘤患者，積極水化，糾正其他可逆因素(如高鈣血癥和敗血癥)，以及早期開展化療對(duì)恢復(fù)腎功能更加重要。

第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

(5)其他：輸注Ⅷ因子無效的甲型血友病患者，血漿置換可快速清除抗Ⅷ因子抗體，達(dá)到止血的目的。Buskart發(fā)現(xiàn)，抗血小板抗體水平高的特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，血漿置換治療效果明顯。也有成功應(yīng)用血漿置換治療輸血后紫癜、自身免疫性溶血性貧血、新生兒Rh溶