結(jié)核病耐多藥因素與治療

關(guān)于結(jié)核病耐多藥因素與治療基本概念致耐多藥流行的因素分析耐多藥治療、策略第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、基本概念結(jié)核分枝桿菌天然耐藥原發(fā)耐藥

起始耐藥

新病人耐藥

復(fù)治病人耐藥綜合耐藥一過性耐藥

單耐與多耐藥耐多藥

廣泛耐藥失敗Failure/復(fù)發(fā)Relapse/中斷治療Default與耐藥第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核分枝桿菌的復(fù)合群的成員之一,屬于放線菌目,分枝桿菌科,分枝桿菌屬.結(jié)核分枝桿菌的復(fù)合群包括結(jié)核分枝桿菌:人類致病最主要的菌群牛結(jié)核分枝桿菌：對吡嗪酰胺耐藥,非洲與田鼠分枝桿菌等非結(jié)核分枝桿菌第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天天然耐藥結(jié)核分枝桿菌一般對吡嗪酰胺（PZA）均敏感,但也存在對PZA固有耐藥,包括某些非結(jié)核分枝桿菌.

牛結(jié)核分枝桿菌天然對

PZA與對氨基水楊酸（

PAS）耐藥.屬于種的特征第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)耐藥從沒接受過治療或治療在1個月以內(nèi)的結(jié)核病人,對1種或1種以上藥物耐藥原發(fā)耐藥是一種理論上的說法,因為結(jié)核病的治療史很難準確獲得第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天起始耐藥有過治療史但治療史不詳?shù)哪退幗Y(jié)核病人(WHO2003)第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新結(jié)核患者的耐藥

從未接受過治療或治療在1個月以內(nèi)的結(jié)核病人中分離到的菌株產(chǎn)生的耐藥

常用來替代原發(fā)耐藥新病人的耐藥率常用來評估新近的感染

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天獲得性耐藥接受過1個月或以上治療的結(jié)核病人,對1種或1種以上藥物耐藥抗結(jié)核藥物本身不能引起結(jié)核分枝桿菌的突變抗結(jié)核藥物的使用導(dǎo)致耐藥菌株的大量增加第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天復(fù)治結(jié)核病人的耐藥

接受過1個月或以上治療的結(jié)核病人中分離到的菌株產(chǎn)生的耐藥常用來替代獲得性耐藥病人治療過程產(chǎn)生獲得性耐藥病人感染了耐藥菌株,隨后治療失敗不能完全地替代獲得性耐藥

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天綜合耐藥率

監(jiān)測人群中的總耐藥率,不考慮治療史能較好地反映社區(qū)的耐藥水平第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐藥類別單一耐藥:對一種藥物耐藥多耐藥:對2種或以上藥物耐藥，不包括MDR-TB耐多藥（MDR-TB):至少對INH和RFP耐藥廣泛耐藥

(XDR-TB):至少對INH和RFP耐藥,同時對氟喹諾酮和一種二線的注射藥物(卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素)耐藥第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天失敗與復(fù)發(fā)失敗:抗結(jié)核治療某段時間后痰檢仍然陽性復(fù)發(fā):治愈后痰檢陽性第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)對象1、慢性患者：經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者，或復(fù)治失敗患者2、與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽患者3、復(fù)治涂陽患者4、治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者目前，我市對痰涂片陽性者，均進行痰培養(yǎng)檢查第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全球基金項目耐多藥患者的來源分布病人分類培養(yǎng)陽性率（%）藥敏MDR率（%）新患者65.121.51復(fù)發(fā)73.4435.43返回78.959.09初治失敗71.8256.92復(fù)治失敗88.0457.97初治3月末陽性50.000.00其他63.4640.91合計Total70.2224.84第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天失敗、復(fù)發(fā)與中斷治療失敗:不都是耐藥復(fù)發(fā):不一定都為敏感中斷:考慮中斷前抗結(jié)核的治療史第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天以痰檢結(jié)果定義失敗失敗的可能原因痰陰轉(zhuǎn)的延遲沒有接受治療

(管理很差)培養(yǎng)陽性,意味真正的失敗涂陽培陰,可能死菌非結(jié)核分枝桿菌第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、致耐多藥流行的因素分析第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核分枝桿菌耐藥的遺傳性迄今為止,尚未發(fā)現(xiàn)單一的突變導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核

耐多藥是由個體耐藥的不同基因突變的累積形成的敏感病人先對一種藥物耐藥

對另外藥物耐藥第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療過程中產(chǎn)生耐藥的原因起始階段殺菌作用單一的藥物作用藥物抑菌濃度不夠結(jié)核菌的延緩生長全部由于治療依從性差第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天INH耐藥INH耐藥會進一步導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核INH耐藥產(chǎn)生的原因不規(guī)范的治療INH的預(yù)防性服藥

一過性的INH耐藥第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)生耐藥的相關(guān)因素單一藥物治療化療方案不規(guī)范劑量不足藥物質(zhì)量欠佳藥物供應(yīng)間斷病人管理質(zhì)量差第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病管理中面臨的問題

普遍存在并與耐藥相關(guān)的平均3.9個病人中有1人具有以下現(xiàn)象單一藥物的使用導(dǎo)致治療失敗耐藥或者獲得性耐藥導(dǎo)致治療失敗初始不規(guī)范的治療病人依從性差導(dǎo)致治療失敗不恰當?shù)腎NH的預(yù)防性治療

第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、耐多藥肺結(jié)核治療策略第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐多藥病人的分類根據(jù)既往用藥史進行分類，目的是制定適宜的治療方案新患者—從未接受過治療或治療在1個月以內(nèi)的僅接受過一線抗結(jié)核藥物治療的患者接受過二線抗結(jié)核藥物治療的患者第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐多藥病人的分類根據(jù)治療史進行分類：新病人：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個月。復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核病患者。返回：指結(jié)防機構(gòu)確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結(jié)防機構(gòu)接受治療的患者。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐多藥病人的分類初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結(jié)束時，痰涂片檢查陽性的患者。復(fù)治失?。簭?fù)治涂陽患者治療第5個月末或療程結(jié)束時，痰涂片檢查陽性的患者。其他：除上述5項以外的患者。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天WHO推薦的耐多藥肺結(jié)核治療策略標準化治療標準化治療+個體化治療治療初始，某一組的所有患者使用根據(jù)有代表性的患者耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)所設(shè)計的相同方案。得到藥敏試驗的結(jié)果后再調(diào)整方案（通常只做有限數(shù)量的藥物藥敏試驗）。經(jīng)驗性治療+個體化治療每一方案都根據(jù)患者的病史進行個體化設(shè)計，當?shù)玫剿幟粼囼灲Y(jié)果后再做調(diào)整（通常對一線和二線抗結(jié)核藥物都做藥敏試驗）。使用有代表性的、患者分類明確的耐藥監(jiān)測資料設(shè)計治療方案。同一組或同一類別的患者使用同一方案。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天組別藥物（縮寫）第1組：一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福噴?。≧fb）a第2組：注射用抗結(jié)核藥物卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；鏈霉素（S）第3組：氟喹諾酮類藥物莫西沙星（Mfx）；左氧氟沙星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx）第4組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對氨基水楊酸（PAS）；第5組：療效不確切的抗結(jié)核藥物（未被WHO推薦為MDR-TB常規(guī)藥物）

氯法齊明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）；

阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；氨硫脲（Thz）；亞胺培南/西司他丁(Ipm/Cln);大劑量異煙肼b（high-doseH）；克拉霉素（Clr）抗結(jié)核藥物組別第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天標準化治療方案6ZKmLfx（Ofx）PtoPAS/18ZLfx（Ofx）PtoPAS第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐多藥肺結(jié)核的方案設(shè)計原則1、治療方案應(yīng)建立在患者用藥史基礎(chǔ)上；2、方案設(shè)計時應(yīng)考慮常用的藥物和方案，以及一線和二線抗結(jié)核藥物耐藥情況；3、方案應(yīng)該包括至少4種有效或基本有效的藥物。如果對某種藥物的有效性不清楚，在方案中可以包含此藥物，但治療的成功不能依賴這種藥物。如果耐藥情況不祥、某種抗結(jié)核藥物的療效不確定或存在廣泛、雙側(cè)肺部結(jié)核病，治療初期常使用4種以上的藥物；4、高的藥物血清峰濃度可能達到更好的療效，因此吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物盡可能每天給藥。其它二線抗結(jié)核藥物根據(jù)患者的耐受性也可以每日用藥，但為減少不良反應(yīng)，習慣上還是將乙硫異煙胺/丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸和對氨基水楊酸每天分次服用；5、藥物的劑量應(yīng)根據(jù)體重而定。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耐多藥肺結(jié)核的方案設(shè)計原則6、應(yīng)及時處理藥物不良反應(yīng)，減少治療中斷的危險性，并預(yù)防由于嚴重不良反應(yīng)而增加發(fā)病率和死亡率7、注射劑至少使用6個月，且培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后使用至少4個月