高齡剖宮產(chǎn)史合并妊娠期糖尿病雙胎孕婦多學科管理1例

高齡剖宮產(chǎn)史合并妊娠期糖尿病雙胎孕婦多學科管理1例的圍孕期管理至關重要。本文描述并總結了多學科聯(lián)合管理的1例高齡剖宮產(chǎn)史雙胎孕婦，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2022年2月6日，自然受孕，早中孕胎兒頸項透明層(nuchaltranslucency,NT)0.14cm/0.19cm,產(chǎn)前無創(chuàng)基因篩孕14周起口服阿司匹林100mg1次/d,孕35周停藥。75g葡萄糖耐量試驗(oramol/L、9.9mmol/L,診斷妊娠期糖尿病(gestationald末次超聲(10月10日):胎兒1,臀位，胎頭位于臍左上，雙頂徑8.0cm,腹圍33.5cm,估重2924g,羊水較深約8.8cm,臍動脈S/D<3。胎兒2,橫位，胎頭位于臍右側，雙頂徑9.0cm,腹圍31.4cm,估重2741g,羊水較深約8.9cm,臍動脈S/D<3。孕29周+5d因宮頸管縮短、宮頸內口略呈漏斗樣改變(寬約1.3cm,深約0.8cm,閉合段長2.6cm)住院，后復查超聲宮頸內口形態(tài)無明顯異常后出院。早孕超聲提示母體多發(fā)子宮肌瘤，前壁較大者2.2cm×1.9cm,后壁較大者4.5cm×4.1cm×3.2cm。10月31日宮內孕36周+5d,自覺胎動如常，偶有下腹緊縮感，擬行剖宮產(chǎn)終止妊娠入院。既往剖宮產(chǎn)史，巨大兒分娩史，2013年行腹腔鏡胰體尾+脾切除術，2020年胚胎停育行清宮術。孕婦身高166cm,孕前體重72.5kg,體重指數(shù)26.31kg/m2。及維生素A缺乏問題。孕早期營養(yǎng)科就診，隨訪7次，依從性高。評估孕婦飲食日記，進行個體化飲食指導，建議增加紅肉攝入量，攝入動物肝臟2~3次/周，管理血糖，8月19日空腹血糖5.9~6.1mmol/L,餐后2h血糖6.4~8.0mmol/L,地特胰島素注射液4U/次/晚。9月2日胰島素(空腹)71.4pmol/L,糖化血紅蛋白5.6%,門冬胰島素注射液4U/次/d,地特胰島素注射液6U/次/晚。9月30日復診孕婦近1個月未注射門冬和地特胰島素，單純飲食控制，近1周監(jiān)測空腹血糖4.7~5.2mmol/L,餐后2h血糖5.6~7.3mmol/L,監(jiān)測胎兒超聲大小正常，囑繼動頻率：4~5次/周，6h/周(孕15~35周),孕晚期增加肩頸、上肢、臀部的練具體運動方案見表1。體重及骨骼肌含量(kg體重及骨骼肌含量(kg)時間運動量孕15周+2d至孕19周+2d60min/次，2次/周(私教課)孕19周+3d至孕23周+2d60min/次，2次/周(私教課)4-5次/周(課堂視頻練習)孕23周+3d至孕27周+2d60min/次，2次/周(私教課)4-5次/周(課堂視頻練習)孕27周+3d至孕31周+2d60min/次，2次/周(私教課)4~5次/周(課堂視頻練習)孕31周+3d至孕35周+2d60min/次，2次/周(私教課)4-5次/周(課堂視頻練習)緩解身體疲憊感修復練習孕后期的呼吸練習孕后期核心肌群練習、呼吸練習、下犬式、該孕婦運動管理效果顯著,孕期體重增長適如圖1所示。圖11例高齡剖宮產(chǎn)史合并妊娠期糖尿病雙胎孕婦孕期體重骨骼肌含量變化示意圖雙胎屬于高危妊娠范疇。近年來，雙胎妊娠的發(fā)生率明顯上升，2019年美國雙胎妊娠率為3.21%[1],中國雙胎妊娠率為3.69%[2]。雙胎妊娠并發(fā)子癇前期(preeclampsia,PE)的發(fā)生率可達40%[3],雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率增加[4-5],產(chǎn)后出血的風險增加。此外，雙胎妊娠期后出血[6]。本案例中，指導孕婦監(jiān)測腹痛、陰道出血癥狀，預防妊娠期貧血，復查B超監(jiān)測子宮肌瘤大小變化，最終足月剖宮產(chǎn)，子宮收縮好，出血量約300時的孕周[7],臥床休息可增加靜脈血栓風險[8],且雙胎孕婦體力活動明顯不足[9]。本案例中運動過程由瑜伽教練根據(jù)孕婦狀態(tài)調整訓練計劃，孕晚期增加肩頸、上肢、臀部的練習作為輔助加強。孕期體重增加約10kg。雙胎妊娠是產(chǎn)后早期抑郁篩查陽性的高危因素[10]。產(chǎn)檢時注意觀察孕婦情緒變化，幫助孕婦構建社會支持網(wǎng)絡，必要時轉診心理醫(yī)學科。雙胎妊娠管理是具有挑戰(zhàn)性的工作，本案例存在巨大兒分娩史、孕前超重、雙胎等高危因素，孕期發(fā)現(xiàn)維生素和礦物質缺乏、GDM等不利狀況，經(jīng)過產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內分泌科的協(xié)作，施以連續(xù)監(jiān)測和干預，未發(fā)生妊娠不良結局。孕期科學、合理的運動計劃并未增加雙胎孕婦早產(chǎn)的風險，在控制體重增長等方面發(fā)揮關鍵作用，是開展雙胎妊娠合并GDM管理的一個成功范例，望為該類孕婦多學科管理提供思路。參考文獻[1]MartinJA,Hamilton2019[J].Nat1VitalStatRep,2021,70(2):1-51.[2]中國婦幼保健協(xié)會雙胎妊娠專業(yè)委員會.雙胎早產(chǎn)診治及保健指南(2020年版)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2020,36(10):949-956.D0I:10.19538/j.fk2與產(chǎn)科雜志，2021,37(5):531-535.DOI:10.19538/j.fk2021050107.[4]邢增麗，胡春霞，周玉華.雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病對圍產(chǎn)結局的影響[J].中國計劃生育學雜志，2022,30(8):1841-1843.DOI:10.3969/j.issn.1004-818[5]張志敏，金玲，倪俊.雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病不良妊娠分析[J].中國計劃生育學雜志，2022,30(8):1856-1859.DOI:10.3969/j.issn.1004-8189.20[6]SzamatowiczJ,Laudanski976.DOI:10.3109/00016349709034912.tcomes[J].CochraneDatabaseSystRev,2017,3(3):CD012031.DOI:10.[8]AbdulSultanA,WestJ,Tmboembolisminpregnantwomeninhospital:populationbasedcohoudyfromEngland[J].BMJ,2013,347:f6099.DOI:10.1136/bmj.f6099.[9]KwiatkowskaK,Kosinska-KaczyhskaK,WalasikI,etactivitypatternsofwomenwithatwinpregnancy-acr