抗生素合理使用-課件

抗生素合理使用2021/2/51抗生素合理使用2021/2/51抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s

大量抗生素用于臨床。AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.2021/2/52抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderF精品資料2021/2/53精品資料2021/2/53你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”2021/2/542021/2/54精品資料2021/2/55精品資料2021/2/55抗生素合理使用抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類藥物。抗生素的問世和臨床應(yīng)用給人們帶來了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素。我國7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬人，占總體聾啞兒童的30%～40%，而一些發(fā)達(dá)國家只有0.9%。2021/2/56抗生素合理使用抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類藥物?？股股睾侠硎褂迷谧≡旱母腥静』颊咧?，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我國已成為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國家之一。2021/2/57抗生素合理使用在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11抗生素合理使用品種多用量大級(jí)別高耐藥率高2021/2/58抗生素合理使用品種多2021/2/58抗生素合理使用應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類用(50%)綜合醫(yī)院20%20%-50%不需要社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%)治療性20%40%-80%高度懷疑預(yù)防或促生長80%2021/2/59抗生素合理使用應(yīng)用范圍應(yīng)抗生素合理使用許多患者認(rèn)為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉(zhuǎn)。這通常是疾病自然過程的結(jié)果，而不是阿莫西林的效果。母親覺得孩子服用抗生素更安全有效。盡管臨床試驗(yàn)顯示抗生素?zé)o預(yù)防價(jià)值，但醫(yī)生和患者選擇抗生素以預(yù)防可能的繼發(fā)性感染?；颊叱３Ｗ孕蟹每股亍?021/2/510抗生素合理使用許多患者認(rèn)為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之抗生素合理使用資源浪費(fèi)患者的健康受影響輸出耐藥菌株2021/2/511抗生素合理使用2021/2/511抗生素合理使用1920~1960年G+菌葡萄球菌1960~1970年G-菌銅綠假單胞等70年代末~今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌PRP耐青霉素肺炎鏈球菌ESβLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-）AmpC I型β-內(nèi)酰胺酶（G-）

NDM-1金屬-β-內(nèi)酰胺酶12021/2/512抗生素合理使用1920~1960年G+菌葡萄球菌2抗生素合理使用在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2檢出率(%)產(chǎn)ESβL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESβL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面31.RiceLβetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3293.

βoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20072021/2/513抗生素合理使用在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患抗生素合理使用

合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。2021/2/514抗生素合理使用合理使用抗生素的原則2021人體細(xì)菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系2021/2/515人體細(xì)菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作抗生素合理使用2021/2/516抗生素合理使用2021/2/516抗生素合理使用1、

阻斷細(xì)胞壁的合成2、

阻制核糖體蛋白的合成3、

損傷細(xì)胞膜影響通透性4、

影響葉酸代謝5、

阻斷DNA、RNA的合成2021/2/517抗生素合理使用1、

阻斷細(xì)胞壁的合成2021/2/5172024/4/318抗菌藥作用機(jī)制2021/2/5182024/4/218抗菌藥作用機(jī)制2021/2/518抗生素合理使用青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類2021/2/519抗生素合理使用青霉素類2021/2/519抗生素合理使用為什么稱其為β內(nèi)酰胺類抗生素？

因?yàn)榍嗝顾仡惡皖^孢菌素類均有相同的β內(nèi)酰胺環(huán)，可被β內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合成。2021/2/520抗生素合理使用為什么稱其為β內(nèi)酰胺類抗生素？2021/2/5抗生素合理使用青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素2021/2/521抗生素合理使用青霉素G2021/2/521抗生素合理使用主要使用在溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、鉤端螺旋體、回歸熱、白喉2021/2/522抗生素合理使用主要使用在溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產(chǎn)抗生素合理使用

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2021/2/523抗生素合理使用半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡

半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。2021/2/524半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對(duì)G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。2021/2/525替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林?？股睾侠硎褂冒牒铣蓮V譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林他咗巴坦（特治星）2021/2/526抗生素合理使用半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑20抗生素合理使用2021/2/527抗生素合理使用2021/2/527抗生素合理使用頭孢烯2021/2/528抗生素合理使用頭孢烯2021/2/528抗生素合理使用2021/2/529抗生素合理使用2021/2/529抗生素合理使用2021/2/530抗生素合理使用2021/2/530抗生素合理使用2021/2/531抗生素合理使用2021/2/531抗生素合理使用對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G－菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBLCTX-M型為主適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2021/2/532抗生素合理使用對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+抗生素合理使用對(duì)G+菌的抗菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝膽系統(tǒng)感染2021/2/533抗生素合理使用對(duì)G+菌的抗菌作用差2021/2/533抗生素合理使用3四價(jià)氮原子2021/2/534抗生素合理使用3四價(jià)氮原子2021/2/534抗生素合理使用品種頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7α2021/2/535抗生素合理使用品種7α2021/2/535抗生素合理使用抗菌特點(diǎn)對(duì)ESBL穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥2021/2/536抗生素合理使用抗菌特點(diǎn)2021/2/536抗生素合理使用品種亞胺培南Imipenem、美羅培南Meropenem

帕尼培南Panipenem、厄他培南Ertapenem

比阿培南Biapenem抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌12021/2/537抗生素合理使用品種12021/2/537抗生素合理使用適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療不良反應(yīng)亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2021/2/538抗生素合理使用適應(yīng)證2021/2/538抗生素合理使用品種

氨曲南Aztreonam抗菌譜窄對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對(duì)G＋菌無抗菌活性適應(yīng)證適用于各類G－菌感染不良反應(yīng)少與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者2021/2/539抗生素合理使用品種氨曲南Aztreonam2021/2/5抗生素合理使用酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的?-內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦合劑的抗菌作用主要取決于β內(nèi)酰胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性合劑不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性2021/2/540抗生素合理使用酶抑制劑品種2021/2/540阿莫西林—克拉維酸5:1安美汀、力百汀氨芐西林—舒巴坦2：1優(yōu)立新哌拉西林—他唑巴坦8：1特治星替卡西林—克拉維酸15:1替門汀

15：2頭孢哌酮—舒巴坦2:1或1:1舒普深

臨床常用?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑2021/2/541阿莫西林—克拉維酸5:1安美汀、力百汀抗生素合理使用產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌、產(chǎn)酶菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染2021/2/542抗生素合理使用產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染2021/2/542抗生素合理使用特點(diǎn)：抗菌譜廣主要作用于G-菌對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對(duì)厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用品種：

慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星鏈霉素鏈霉胍2021/2/543抗生素合理使用特點(diǎn)：鏈霉素鏈霉胍2021/2/543慶大霉素Gentamicin用于G－桿菌、銅綠假單胞菌感染與青G聯(lián)合對(duì)腸球菌協(xié)同作用與哌拉西林聯(lián)合對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用鏈霉素Streptomycin

主要用于結(jié)核桿菌感染阿米卡星Amikacin抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強(qiáng)適用于耐藥G－菌包括銅綠假單胞菌感染耳毒性、腎毒性與卡那霉素相似2021/2/544慶大霉素Gentamicin2021/2/544奈替米星Netilmicin抗菌活性與慶大相似，對(duì)革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對(duì)金葡等革蘭陽性菌抗菌作用強(qiáng)耳毒性明顯低于其他氨基苷類，但腎毒性則無顯著差別異帕米星Isepamicin對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌與阿米卡星相似，對(duì)葡萄球菌有良好作用特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定耳毒性明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無顯著差別2021/2/545奈替米星Netilmicin2021/2/545抗生素合理使用品種：林可霉素Lincomycin克林霉素Clindamycin特點(diǎn)：抗菌譜窄對(duì)金葡菌等G+菌具抗菌作用對(duì)厭氧菌具良好作用PK：在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性腸炎克林霉素2021/2/546抗生素合理使用品種：克林霉素2021/2/546抗生素合理使用品種14元環(huán)紅霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin羅紅霉素Roxithromycin地紅霉素Dirithromycin15元環(huán)：阿奇霉素Azithromycin16元環(huán):麥迪霉素Midecamycin乙酰麥迪霉素Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin紅霉素2021/2/547抗生素合理使用紅霉素2021/2/547抗生素合理使用特點(diǎn)抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌等G＋菌對(duì)其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎2021/2/548抗生素合理使用特點(diǎn)2021/2/548抗生素合理使用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素PD：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體的作用增強(qiáng)PK：生物利用度提高，半衰期長，每日1次給藥適應(yīng)證：有擴(kuò)大不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低2021/2/549抗生素合理使用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素2021/抗生素合理使用常用品種第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星Ciprofloxacin2021/2/550抗生素合理使用常用品種Ciprofloxacin2021抗生素合理使用抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對(duì)GNB具有強(qiáng)大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療2021/2/551抗生素合理使用抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用抗生素合理使用不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于<18歲兒童其他：肝腎功能損害、光敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)等適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥2021/2/552抗生素合理使用不良反應(yīng)2021/2/552抗生素合理使用抗菌作用對(duì)G+菌作用增強(qiáng)，特別是對(duì)肺炎鏈球菌等鏈球菌屬具良好抗菌活性對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體作用增強(qiáng)加替沙星、莫西沙星等增強(qiáng)了對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性作用機(jī)制均衡作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，耐藥性產(chǎn)生幾率下降藥動(dòng)學(xué)莫西沙星、吉米沙星部分在肝臟代謝，莫西在體內(nèi)代謝>50％，主要排泄途徑為肝膽系統(tǒng)半衰期長（7～14h），每日1次給藥適應(yīng)證有擴(kuò)大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物2021/2/553抗生素合理使用抗菌作用2021/2/553抗生素合理使用品種萬古霉素Vancomycin去