工傷認(rèn)定授權(quán)委托書_第1頁
工傷認(rèn)定授權(quán)委托書_第2頁
工傷認(rèn)定授權(quán)委托書_第3頁
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第頁共頁工傷認(rèn)定授權(quán)委托書委托人(姓名):_________;身份證號碼:_________;聯(lián)系電話:_________;住址:_________;受托人(單位名稱):_________;法定代表人:_________;聯(lián)系電話:_________;住址:_________;根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,我(委托人)因發(fā)生工傷需要進(jìn)行工傷認(rèn)定。鑒于本人現(xiàn)無法親自處理相關(guān)事務(wù),特委托受托人代表我處理工傷認(rèn)定的相關(guān)事務(wù),并簽署本委托書以作為權(quán)利的充分表達(dá)。一、授權(quán)內(nèi)容1.受托人有權(quán)代委托人與有關(guān)機(jī)關(guān)、單位聯(lián)系,了解有關(guān)工傷認(rèn)定的相關(guān)情況。2.受托人有權(quán)代委托人向工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交工傷認(rèn)定的申請材料,包括但不限于工傷發(fā)生地點(diǎn)、工傷發(fā)生時(shí)間、工傷經(jīng)過、工傷原因、工傷可能造成的后果等。3.受托人有權(quán)代委托人提供工傷認(rèn)定相關(guān)的證據(jù)材料,并協(xié)助收集、整理工傷認(rèn)定所需的證明材料。4.在工傷認(rèn)定過程中,受托人有權(quán)代委托人與工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通,提出必要的異議和申訴,并就工傷認(rèn)定結(jié)果提出申請復(fù)議或行政訴訟。5.委托人要求受托人代理的其他事項(xiàng):_________。二、授權(quán)期限本委托書自簽署之日起生效,有效期為_______年。三、雙方權(quán)利和義務(wù)1.委托人應(yīng)提供真實(shí)、詳盡的工傷認(rèn)定相關(guān)的證據(jù)材料,如有虛假陳述或隱瞞重要事實(shí),由此導(dǎo)致的一切法律后果由委托人自行負(fù)責(zé)。2.受托人應(yīng)認(rèn)真履行委托事項(xiàng),代表委托人處理工傷認(rèn)定的相關(guān)事務(wù),確保委托人的權(quán)益不受侵犯。3.受托人應(yīng)及時(shí)向委托人報(bào)告工傷認(rèn)定進(jìn)展情況,并盡力保證委托人的合法權(quán)益得到維護(hù)。4.委托人應(yīng)按照受托人的要求提供必要的協(xié)助,配合受托人完成工傷認(rèn)定的相關(guān)程序。四、其他事項(xiàng)1.本委托書一式兩份,雙方各持一份。2.本委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,不得隨意解除或變更,未經(jīng)雙方協(xié)商一致同意,任何一方不得擅自撤銷或更改。3.凡因履行本委托書發(fā)生的爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商解決不成,應(yīng)提交有管轄權(quán)的人民法院解決。委托人(簽字):_________受托人(簽字)

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