常見危重急癥院前急救

常見危重急癥院前急救常見危重急癥院前急救常見危重急癥院前急救2院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理與時正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。常見危重急癥院前急救常見危重急癥院前急救常見危重急癥院前急救1院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理與時正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛2院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)2目的與技術(shù)目的：維持與搶救生命，預(yù)防繼發(fā)損傷和安全運(yùn)送技術(shù)：通氣支持、循環(huán)支持、止血止痛、固定包扎和安全運(yùn)送3目的與技術(shù)目的：維持與搶救生命，預(yù)防繼發(fā)損傷3應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先看、問、摸、測、想同等到位4應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序4病情判斷思維程序與內(nèi)涵頻死、即時有生命危險致死性或非致死性從重→輕的思維過程內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔5病情判斷思維程序與內(nèi)涵頻死、即時有生命危險5【突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥】

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道2．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點(diǎn)有針對性體查：③監(jiān)測脈搏、血氧飽和度6【突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥】

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾3.可逆性誘因探索與處理：＜1＞、大氣道阻塞：

氣管異物多見于老人、小孩①病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來抓頸前部②阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動

1）尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽

應(yīng)鼓勵病人堅(jiān)持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。

2）痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)法，邊吸引邊背部叩擊。73.可逆性誘因探索與處理：7

3)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺－－－提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞

急救：應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。海氏法－－－即用手拳或手掌沖擊法原理方法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

83)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺8

喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞與高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：細(xì)導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）9喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞與高調(diào)<2>端坐位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

1010張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法11張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移11哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音與干濕性羅音12哮喘窒息122）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即氣管插管人工通氣132）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧13急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注

HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水

20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2

或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）14急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，CO↓不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT15不明原因的呼吸困難

急性心包填塞154.轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征：維持基本生命功能，

血氧飽和度（SaO2)

≧90%5.轉(zhuǎn)送途中措施:

①安置合適體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?64.轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征：維持基本生命功能，16【急性循環(huán)衰竭（休克）】

休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，生命器官功能衰竭。1717休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：藥物中毒18休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥18院前接診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色與呼吸；三摸：脈搏與肢端溫濕度；四聽：心音強(qiáng)弱與血壓情況。19院前接診一問：詢問病史了解意識狀況；19休克早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)改變皮膚色澤與溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點(diǎn)：①不能只看當(dāng)時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓與上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓（BP）變化20休克早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)改變判斷血壓的臨床意義必須注意休克早期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)（SI）變化：對估計(jì)失血低血容量休克有參考價值。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當(dāng)SI=1，表示丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,當(dāng)SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。21休克早期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)（SI）變化：對估計(jì)失血低血容凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速>100次/分MAP<65mmHg脈壓<20mmHg，SI=1現(xiàn)場急救指征與措施

（1）

就地呼吸循環(huán)支持的指征：22凡有休克動因的病人突然口干現(xiàn)場急救指征與措施（1）現(xiàn)場應(yīng)急救治措施（2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。23現(xiàn)場應(yīng)急救治措施（2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；體位現(xiàn)場應(yīng)急救治措施（3）呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補(bǔ)充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。24現(xiàn)場應(yīng)急救治措施（3）呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞1.過敏性休克主因：過敏原→周圍血管迅速擴(kuò)張→TVR↓↓→有效循環(huán)血量不足，機(jī)體無代償時間，血壓迅速下降→生命器官灌流量急劇減少→病人突然昏厥、意識喪失、周圍脈搏血壓測不到。常見藥物：如青霉素、血清制劑和疫苗等。常見休克現(xiàn)場急救251.過敏性休克主因：過敏原→周圍血管迅速擴(kuò)張→TVR↓↓過敏性休克應(yīng)急救治措施阻斷過敏原氧療靜注血管收縮藥：腎上腺素輸液補(bǔ)容使用糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松26過敏性休克應(yīng)急救治措施阻斷過敏原262.失血性休克主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機(jī)體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識改變，周圍脈搏血壓測不到。迅速補(bǔ)容采血檢測血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞與紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血與圍產(chǎn)期出血等。272.失血性休克主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機(jī)血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴(kuò)容來不與，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑28血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測不到，穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施①病人躁動緩解，可觸與撓動脈搏動②血氧飽和度（SaO2≧90%)③安置平臥位④持續(xù)呼吸循環(huán)支持⑤嚴(yán)密觀察呼吸、神志、脈搏與血壓，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?9穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施①病人躁動緩解，可觸與撓動脈搏動休克診治中的幾個問題30休克診治中的幾個問題30休克的分類1、低血容量性休克≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑血管性阻塞性

≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓）（感染性、過敏性、創(chuàng)傷性）3、血管性休克31休克的分類1、低血容量性休克≈▲P休克的病理生理改變血容量減少血管張力失調(diào)心排量降低組織灌流不足微循環(huán)障礙細(xì)胞缺氧代謝紊亂有效循環(huán)血量減少休克損傷組織細(xì)胞重要器官功能障礙休克并MOF32休克的病理生理改變血容量減少組織灌流不足有效循環(huán)血量減少休克維持血壓三要素血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定的CO與一定水平的血壓以保證組織器官的灌流。救治目的：保證氧輸送（DO2),組織器官得到足夠氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2

所以DO2COX1.34XHbXSaO233維持血壓三要素血容量（Q）循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定救治原則迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。34救治原則迅速阻斷病因34輸液應(yīng)注意實(shí)現(xiàn)（1）明確輸液目的與適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量與輸液滴速。了解病人基本情況：年齡、體重與心、腎功能狀態(tài)，有否貧血與其嚴(yán)重程度。輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識、呼吸與脈搏（心率）變化。35輸液應(yīng)注意實(shí)現(xiàn)（1）明確輸液目的與適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（2）監(jiān)測每小時尿量與尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測血色素（Hb）與紅細(xì)胞壓積（HCT）。如HCT<30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，使HCT保持達(dá)30%。36輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（2）監(jiān)測每小時尿量與尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。3調(diào)節(jié)周圍阻力應(yīng)根據(jù)病因相應(yīng)處理∵外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO×80∴當(dāng)高心排血量時，血壓不低時，TVR已下降，外周血管阻力與心排血量呈負(fù)相關(guān)，與心肌耗氧正相關(guān)。37調(diào)節(jié)周圍阻力37心功能正常時：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大，若MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。38心功能正常時：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR